1. 前言
急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是由不稳定缺血综合征引起的心肌坏死事件，是冠状动脉疾病最严重的表现形式，该病发病急骤，病情复杂且治疗难度较大，具有高发病率、高死亡率、高复发率等特点，是心血管系统疾病中的危重急症。静息心率是在清醒、安静状态下每分钟心跳的次数，出生时静息心率为130~140次/分，伴随着年龄增长静息心率逐渐减慢，正常成年人的静息心率范围为50~100次/分。现有研究证实，静息心率水平与急性心肌梗死患者的死亡率、再梗死率和其他主要心血管不良事件存在关联 [1]。但实际临床工作中，对此类患者在院时以及出院后的心率控制往往较差，相较于血压管理临床医师对患者的心率管理重视程度仍不足。运动负荷试验是一种心功能试验，通过给心脏一定的运动负荷，使心肌耗氧量增加，超过病变冠状动脉供血储备能力时心肌出现缺血，心电图可以出现缺血性ST段改变。有研究证实，它在急性心肌梗死患者的预后评估上有较高的敏感性和准确性，主要通过平板运动试验的阳性率、最大负荷值及运动代谢当量、ST段最大压低水平、总运动时间、最大心率及目标心率达标率等数值反应 [2]。本研究选取2019年1月至2020年12月在我院接受治疗的125例急性心肌梗死患者作为研究对象，收集其相关信息，对急性心肌梗死患者出院时静息心率水平与远期运动耐量值做相关性研究，运动耐量值用最大负荷值表示。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选取2019年1月至2020年12月在暨南大学附属第二医院(深圳市人民医院)心血管内科住院并确诊为急性心肌梗死且在出院后远期(>3个月)返院复查行运动平板负荷试验的患者，所有患者经过相关检查得到确诊，均符合《临床冠心病诊断与诊疗指南》中急性心肌梗死的诊断标准 [3]，其中男性患者105例，女性患者20例，年龄区间为32~74岁。
纳入标准：① 符合《临床冠心病诊断与诊疗指南》中急性心肌梗死的诊断标准；② 年龄在18~75岁；③ 出院后远期(>3个月)均行运动平板负荷试验；④ 所有患者不论年龄、性别、民族等条件限制，入院后均接受由不参与研究的临床医生制定的符合该患者病情的医学诊疗方案。
排除标准：① 不符合纳入标准任意一项者。② 合并恶性肿瘤或精神、心理疾病。③ 合并有甲状腺疾病。④ 慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者。⑤ 合并有肝功能障碍、肾功能衰竭者。
2.2. 研究方法
本研究首先将纳入收集到的所有可能影响运动耐量的因素(年龄、性别、急性心梗分型、吸烟史、高血压史、糖尿病史、低密度脂蛋白水平、冠脉病变支数、患者左心室射血分数、住院期间是否应用β-阻滞剂等)分别与最大负荷值作相关性分析；根据静息心率水平将纳入案例研究的125位患者分为3组：A组(RHR < 60 bpm，平均心率为55.35 ± 2.473 bpm)共17例；B组(60 ≤ RHR ≤ 70 bpm，平均心率65.72 ± 3.06 bpm)共46例；C组(RHR > 70 bpm，平均心率78.90 ± 6.550 bpm)共62例，计量资料用均数 ± 标准差表示，采用卡方检验及t检验分析三组患者住院期间的一般临床资料；采用双样本t检验对三组患者相关数据进行两两比较，对比三组不同静息心率水平患者最大负荷值之间的差异。
3. 结果
3.1. 急性心梗患者出院时心率与远期运动耐量相关性分析结果
1) 最大负荷与年龄、性别、吸烟史、糖尿病史、高血压史、血清低密度脂蛋白水平、冠脉病变支数、在院是否使用β-受体阻滞剂、左室射血分数相关性分析。
Pearson相关性分析显示，最大负荷与年龄有相关性(r = −0.157, P < 0.05)，呈负相关；最大负荷与冠脉病变支数无相关性(P > 0.05)；最大负荷与低密度脂蛋白水平无相关性(P > 0.05)；最大负荷与左心室射血分数无相关性(P > 0.05)；最大负荷与出院心率显著相关(r = −0.339, P < 0.05)，呈负相关。
分类变量采用单因素方差分析进行研究，结果显示，最大负荷与性别无显著相关性(P = 0.107, P > 0.05)；最大负荷与吸烟史无显著相关性(P = 0.993, P > 0.05)；最大负荷与高血压史无显著相关性(P = 0.739, P > 0.05)；最大负荷与糖尿病史无显著相关性(P = 0.102, P > 0.05)。
3.2. 三组(A组、B组、C组)双样本T检验结果
3.2.1. 三组患者住院期间一般资料对比
采用卡方检验及t检验对三组患者住院期间一般临床资料进行对比分析，结果显示，三组患者的一般资料(年龄、性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史、在院是否应用β阻滞剂、冠脉病变支数、EF值)差别均无统计学意义(P > 0.1)，见表1。
3.2.2. 三组(A组、B组、C组)双样本T检验最大负荷值对比结果
将A组(RHR < 60 bpm，平均心率为55.35 ± 2.473 bpm)与B组(60 ≤ RHR ≤ 70 bpm，平均心率65.72 ± 3.06 bpm)最大负荷进行对比，结果可得T值 = 1.073，P值 = 0.287 (P > 0.05)，即A组与B组运动期总时间没有显著相关性；将A组(RHR < 60 bpm，平均心率为55.35 ± 2.473 bpm)与C组(RHR > 70 bpm，平均心率78.90 ± 6.550 bpm)最大负荷进行对比，结果可得T值 = 3.121，P值 = 0.003 (P < 0.05)，即A组与C组最大负荷有显著相关性；将B组(60 ≤ RHR ≤ 70 bpm，平均心率65.72 ± 3.06 bpm)与C组(RHR > 70 bpm，平均心率78.90 ± 6.550 bpm)最大负荷进行对比，结果可得T值 = 2.533，P值 = 0.014 (P < 0.05)，即B组与C组运动期总时间有显著相关性。见表2。
Table 1. Comparison of general data of three groups of patients during hospitalization
表1. 三组患者住院期间的一般资料比较
Table 2. The maximum load comparison results of the three groups (group A, group B, group C)
表2. 三组(A组、B组、C组)最大负荷对比结果
4. 结论
1) 急性心肌梗死患者出院时静息心率水平与远期运动耐量大小呈负相关关系；
2) 将静息心肌梗死患者出院时静息心率控制在70 bpm以下可能对患者的预后恢复有益。
5. 讨论
急性心肌梗死是冠心病最为严重的临床分型，静息心率水平是急性心梗患者入院时评估的基本重要参数。在多个预后研究中，静息心率增加都被证明是不良预后的预测因子。Lorenzo Fácila等 [4] 研究指出，急性心肌梗死患者的静息心率≥70 bpm是随访期间发生心血管事件的高风险指标。静息心率是交感神经和副交感神经活动的标志，静息心率升高可能表明交感神经系统的激活，它是一个复杂病理生理过程的标志 [5]，所以不同时期的心率反应不同的生理状态，尤其是急性疾病发生前后。目前，入院时静息心率升高与患者预后之间的关系已被公认，并被纳入许多风险分层方案，包括GRACE和TIMI风险评分 [6]。出院时静息心率水平更能反应患者经过在院治疗后所能达到的一个最稳定状态，更多地被证明是急性心肌梗死患者长期预后的预测因子。
Hjalmerson等在急性心梗早期PCI的研究中观察到，出院心率是心肌梗死后1年总死亡率的独立预测因子；Antoni等 [7] 在接受直接PCI治疗的ST段抬高型心肌梗死人群的研究中发现，在长达4年的随访中，较高的出院心率与较高的全因死亡率和心血管死亡率相关；所以我们探究患者出院时静息心率水平与远期运动耐量的关系有很重大的意义，这是一个潜在的可改变的治疗靶点，加强急性心肌梗死患者在院时的心率管理，将静息心率控制在一个合理的范围之内；同时把静息心率控制视为患者出院后和心脏康复期间的一个可能治疗目标，应值得临床医师充分重视。
伦理许可
该研究已获得相应的伦理许可。