摘要:
叙事护理是以人性化服务为出发点，将叙事融入到临床护理工作中的一种模式，它有着很强的人文属性，通过叙事能使患者的不良情绪得以减轻，使患者的治疗依从性得以提高，最终有利于患者疾病的恢复、身心的健康，完全契合整体护理的开展。本文就叙事护理的概念、意义、实施步骤、国内外现状、影响因素等方面就行综述，以期为临床进一步开展叙事护理提供参考。
Abstract:
Narrative nursing is a humanized service
as a starting point, making the narrative into a pattern of clinical nursing
work. It has a very strong humanistic attribute. Through narrative, it can
reduce the patient’s bad mood, improve the patient’s treatment adherence,
eventually be beneficial to the physical and mental health. The recovery of
patients with disease completely agrees with the development of holistic
nursing care. This paper discusses the concept of narrative nursing,
significance, implementation steps, the status quo at home and abroad, influencing
factors on the review, in order to provide reference for the clinical further
development of narrative nursing.
1. 引言
叙事，即叙述事件，叙述有关个人的故事或者经历，叙事医学就是在医学范围内的叙事，它由Charon在2001年首次提出，他指出叙事医学是一种新的医学模式，要求具备叙事能力的临床医生在该模式中对患者的故事进行吸收、解释、回应，并为其提供充满尊重、生机和共情的医疗照护 [1]。在叙事医学的发展背景下，叙事护理相伴而生，因在诊疗过程中，护士是为患者提供治疗的直接执行者，和患者及家属接触的时间最多，叙事随时都在发生，现今倡导的整体护理，要求护士不仅要关注患者的生理健康情况，更要关注同样影响健康的心理–社会–精神等因素 [2]，而叙事护理简单的说就是通过患者叙述的故事或经历来反映出其身体、心理、社会、精神等各个层面的需求进而采取适当干预措施的护理方式。目前，国内叙事护理干预实践研究逐渐开展，通过叙事护理的干预，其在改善临床护患关系、促进患者的情感体验、提高护理工作的效率等方面取得较好效果。现就叙事护理临床应用进展综述如下。
2. 叙事护理的概念和意义
2.1. 叙事护理概念
叙事护理目前没有标准定义，国内外护理研究学者对其定义分别进行了不同的注解。Berendonk等 [3] 提出护理活动本身就是一种叙事实践，在每一次的护理互动中都体现了叙事护理。于海容等 [4] 提出，叙事护理是指护理人员对患者叙述的故事或经历进行见证、理解、体验和回应的一种护理实践模式，是护士采用共情和理解接纳的方式给予患者抚慰并解除其疾苦的陪伴式照护，在这过程中要求护士具有较好的叙事能力。叙事护理是鉴于人类行为具有故事属性这一特性来激发患者内在力量从而发生改变的过程，护士通过倾听患者诉说获得叙事资料，把患者与事物分开，并加以认真剖析，找出护理问题，帮助患者抛弃过去消极故事情节，构建有积极意义的、崭新的故事，从而引导患者走出心理困境 [5]。
2.2. 叙事护理意义
在身体–心理–社会–精神的整体护理模式下，叙事护理从心理出发，充分体现其人文属性，护士通过仔细倾听，了解患者的体验经历，启发患者对自身故事多角度思考，帮助其挖掘自身潜在力量，产生积极效能，以利于疾病的治疗和恢复以及和谐护患关系的建立。然而，叙事护理并非只利用患者自身故事经历产生积极意义，也能利用他人的故事予以引导，从而达到良好的护理效果实现护理目标 [2]。
3. 叙事护理的实施步骤
3.1. 外化
叙事过程中引出病人的主要问题，把患者与问题或者疾病给分离开来，让患者明白人不等于有问题，问题才是问题，要解决的是问题。外化有两个作用，一是于患者而言，可以让患者专注于他的疾病或问题上，增加患者问题或者疾病的掌控感。另一方面则是对护士的作用，可以让护士从关注这个疾病转为关注这个鲜活的人 [6]。
3.2. 解构
问题外化后，进一步叙事探索行为或问题背后的原因，找到原因加以分析，就会对生命多一份理解和尊重，就更容易走进患者的内心深处。
3.3. 改写
运用高度的、积极的、好奇的、耐心的问话，让病人背后的动机得以凸显，抛弃消极故事情节，让故事的走向发生改变。即根据患者叙事资料，找出其积极因素，给予正向反馈。
3.4. 外部见证
当患者进步的时候，让更多的人看到，让这种进步变得真实，就会增强患者对这个改变的理解和认同，然后对行为起到强化的作用。
3.5. 治疗文件
为强化患者的信念，借助某些工具以实现真正的治疗，传统工具可以是奖状、证书、信件，现在可以是微信、短信、电子邮件等形式。
4. 叙事护理应用现状
4.1. 国外叙事护理的现状
叙事护理是将心理学叙事疗法的观念与方法融入到临床护理工作中的护理模式，引导患者叙事，激发护理人员共情，从而更好地对患者实施整体护理，是目前临床上对患者进行心理干预的主要方法之一 [7]。国外叙事护理发展较早干预形式多样。有创建数字故事干预、故事写作叙事干预、访谈式叙事干预、以网络或远程通信设备为平台的干预等等，Sarah等 [8] 将叙事方法与其他艺术如音乐、漫画等相结合为患者进行健康教育，为护士改善危急重症老年患者的教育和护理提供了新的方向。Halm [9] 认为给ICU的患者写叙事性日记是一种整体的、人性化的干预，通过重新关注病人护士对患者更具敏感性和同情心，写日记促进了道德意识和反思实践，提高了工作满意度，并在病人康复过程中给予他们动力。Laing等 [10] 在一项了解创建叙事性数字故事对青少年肿瘤患者影响的研究结果显示，叙事数字故事是让别人了解自己癌症经历的一种方式，有助于创伤经历中进一步愈合，有意想不到的治疗效果，是一种调和过去经历和当前生活的方式。Berendonk [11] 等研究显示对在护理机构中生活的痴呆症患者采用叙述式护理方法可以满足其身心需求，提高生活治理，延缓认知功能的减退。
4.2. 国内叙事护理临床应用的现状
我国的叙事护理虽起步较晚，但近年来，国内叙事护理越来越受到重视，在临床目前已有较多护理研究者对叙事护理服务对象、干预效果等各方面进行了初步的实践探索和研究。在肿瘤领域，张建新等 [12] 应用叙事护理对肺癌患者进行干预，研究显示通过叙事能够进入患者内心，能有效改善其焦虑情绪，提高患者满意度。周雪等 [13] 对61例首次入住肿瘤科的癌症患者予以叙事护理，观察其干预前后护患交流满意度和病情知晓程度，结果显示对癌症患者实施叙事护理，可为病情告知做好准备，对患者产生正性影响，能显著提高癌症患者病情知晓率和护患交流满意度。张玉秀等 [14] 对经外周插管的中心静脉置管(PICC)肿瘤患者运用叙事护理方法对患者行PICC置管护理，研究结果显示行叙事护理的观察组患者在围置管期间的依从率得到提高，并发症率降低，患者的护理满意率上升。评估新型冠状病毒肺炎疫情下，叙事护理对肿瘤患者心理状态的影响，王斐等 [15] 将入住肿瘤科的62例患者作为研究对象，采用叙事护理进行干预，结果表明在新型冠状病毒肺炎疫情影响下，对肿瘤患者实施叙事护理干预能有效改善患者心理状态，促进疾病恢复。在老年慢病领域，李爽等 [16] 对40例老年慢性阻塞性肺疾患者按照引导患者叙事、外化问题、解构叙事内容、改写、正向反馈等步骤给予个性化叙事护理，可有效减轻患者的焦虑和抑郁等不良情绪，促进护患关系和谐并提高病人的满意度。刘燕霞等 [17] 采用基于叙事医学护理干预在慢性老年病患者中的研究，结果显示叙事医学护理干预，能提高临床疗效，缓解老年患者不良情绪，提高生活质量，增加幸福感，提高患者满意度。在手术及造口方面的应用，周雁荣等 [18] 对50例心脏瓣膜置换术患者按照叙事护理核心理念实施叙事护理，可有效缓解其围术期焦虑抑郁等负性情绪，增强心理弹性和自我效能感等正性能量，提高患者住院满意度。奚蓓华等 [19] 将叙事护理应用于造口门诊患者自我管理中，结果显示叙事护理可以有效提高其自我管理能力。精神疾患方面，刘仲梅等 [20] 对收治入院的36例精神分裂症患者进行为期3个月的个性化叙事护理，结果表明使用该护理方式可明显缓解精神分裂症患者负性情绪，改善其精神症状，提高患者自尊心。为探讨个性化叙事护理对躁狂症患者的干预效果，徐吉 [21] 对43例躁狂症患者施予个性化叙事护理，结果显示个性化叙事护理能提高躁狂症患者依从性、治疗效果。在患者家属的研究方面，有研究表明 [22] [23] 失去亲人的家属常会经历抑郁、焦虑、悲伤、内疚等不良情绪，生理方面会出现代谢紊乱、睡眠障碍等，甚至还会出现自我伤害等行为，往往需要专业人员给予心理疏导。陈舟匀等 [24] 将叙事护理应用于重症监护病房不同文化水平患者家属心理干预，其研究结果表明个性化的叙事护理沟通可提高患者家属对疾病知识、健康知识知晓率及诊疗护理满意度，有利于维护良好的护患关系。综上所述，叙事护理研究在临床多领域展开，除以上介绍以外，还在妇科、骨科等等都有所应用报道，并产生了正性结果，虽目前国内的临床叙事研究较为宽泛，但具体干预形式比较单一，干预过程缺乏相应规范标准。
5. 影响叙事护理临床应用的因素
5.1. 护士对叙事护理认识不到位，叙事能力不足，缺乏交流技巧
护士作为叙事护理的主体，要求具备较强的叙事能力。在临床工作中，多数护士常听到患者讲述自己的经历，但很少有人会去分析、探索，他们以为这只是患者宣泄情绪的一种方式，没有很大的意义。或者在交流中护士缺乏相应的沟通技巧，找不到回应患者倾诉的方式。
5.2. 环境
5.2.1. 就医环境
叙事护理要求护士与患者能深入沟通，能生命靠近生命，灵魂与灵魂的交流，而日常护理工作本身繁琐，占用护士大量时间，这就使得护士与患者深入沟通的时间减少。再加上我国的就医环境相对不够完善，病房相对拥挤、嘈杂，没有单独的倾诉室，很大程度上使患者有所顾虑，这大大影响了护患之间的沟通效率。
5.2.2. 社会文化环境
不同的地区、宗教信仰、风俗习惯、经济水平，形成了不同的健康观念及对待疾病的态度，不同的年龄、受教育程度、病情、情绪等因素也是影响护患沟通的直接原因 [7]。
6. 小结
医学的现代困境是无法沟通的两个世界，疾病置于医疗实践的中心，人体被解构成数据的集合，现代医学走向精准的同时，却失去了人性的温暖，高科技可以走进疾病，却无法走进疾苦。为缓解这种困境，越来越多的叙事护理研究不断向广度和深度发展。综上所述叙事护理的确是一种行之有效的护理干预方法，不仅能够改善患者的负性情绪、改善患者的病情、提高护士工作效率，而且有利于建立稳定而和谐的护患关系。虽然近年来对叙事护理的研究越来越多，但叙事护理仍没有形成完整、规范、成熟的体系，干预措施仍比较单一，仍以访谈式为主，故国内护理研究者可不断加强此方面的实践研究。
NOTES
*通讯作者。