1. 引言
急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)是最常见的儿童血液系统疾病，约占儿童急性白血病70%~85%。近年来，随着诊断、分型水平等的提高及化疗方案的不断改进优化，其治疗取得了明显进步，目前儿童ALL的总体疗效接近90% [1]。诱导缓解治疗是ALL化疗方案的重要组成部分，采取短期强效化疗，以期清除99%以上的肿瘤细胞负荷，尽快恢复机体正常造血功能。研究表明诱导缓解疗效与患儿的远期预后呈显著相关性 [2]。本研究选取2015年~2020年间在我院进行规范化疗的ALL患儿，对其初诊特征及其与诱导缓解疗效的关系进行分析，以期为ALL的规范化治疗提供进一步的依据。
2. 资料与方法
2.1. 病例选择
收集2015年1月~2020年4月在青岛大学附属医院儿童血液肿瘤科确诊为ALL符合CCCG-ALL-2015方案入组标准并按危险度分组进行规范化疗的患儿共179例。
2.2. ALL入组及分组标准
病人必须符合以下所有标准：① 急性淋巴细胞白血病 ② 年龄在1月~18岁。
入组前均需完善以下检查：① 全血象、外周血肿瘤细胞计数 ② 正侧位胸片、选择性其他影像学检查 ③ 肝、肾功能、血清铁蛋白(SF)、血清乳酸脱氢酶(LDH)、电解质、出凝血全套、CMV-DNA和EBV-DNA等 ④ 骨髓涂片：细胞学和细胞组织化学 ⑤ 免疫分型 ⑥ MRD筛选 ⑦ 细胞遗传学 ⑧ 融合基因监测。
分组标准请参照CCCG-ALL-2015方案危险度分组标准。
2.3. 诱导缓解化疗方案
① 低危组诱导化疗方案
地塞米松(Dex, d1~d4, 6 mg/m2)、泼尼松(Pre，45 mg/m2, d5~d28, d29~d33减量)、长春新碱(VCR, 1.5 mg/m2, d5, d12, d19, d26)、柔红霉素(DNR, 25 mg/m2, d5, d12)、培门冬(PEG, 2000 U/m2, d6)，IT：d5、d19。CAM：环磷酰胺(CTX, 1000 mg/m2, d29)、阿糖胞苷(Ara-C, 50 mg/m2, d29~d35, q12h)、6-巯基嘌呤(6-MP, 60 mg/m2, d29~d36)，IT：d29。
② 中/高危组诱导化疗方案
地塞米松(Dex, d1~d4, 6 mg/m2)、泼尼松(Pre, 45 mg/m2, d5~d28, d29~d33减量)、长春新碱(VCR, 1.5 mg/m2, d5, d12, d19, d26)、柔红霉素(DNR, 25 mg/m2, d5, d12)、培门冬(PEG, 2000 U/m2, d6, d26)，中危IT：d5、d12、d19，T-ALL及高危IT：d5、d8、d12、d15、d19。CAM：环磷酰胺(CTX, 1000 mg/m2, d29)、阿糖胞苷(Ara-C, 50 mg/m2, d29~d35, q12h)、6-巯基嘌呤(6-MP, 60 mg/m2, d29~d36)，IT：d29。对于T-ALL及d19MRD ≥ 1%的ALL再行CAM加疗：环磷酰胺(CTX, 1000 mg/m2, d50)、阿糖胞苷(Ara-C, 50 mg/m2, d50~d56, q12h)、6-巯基嘌呤(6-MP, 60 mg/m2, d50~d56)、长春新碱(VCR, 1.5 mg/m2, d50, d57)、培门冬(PEG, 2000 U/m2, d50)，IT：d50。
2.4. 疗效评估
① 骨髓细胞形态学评估：M1 (原淋巴细胞 + 幼稚淋巴细胞 < 5%)、M2 (原淋巴细胞 + 幼稚淋巴细胞为5%~25%)、M3 (原淋巴细胞 + 幼稚淋巴细胞 > 25%)。
② 治疗过程中行d19、d46微小残留病(minimal residual disease，MRD)：MRD < 0.01%为阴性，MRD > 1%与骨髓形态学M2或M3相当。
③ 治疗反应评估：患儿在诱导治疗早期、结束及巩固治疗前进行危险度评估治疗反应，低危组d19MRD ≥ 1%调整为中危组，d19MRD > 0.1%且 < 1%的患儿若d46MRD ≥ 0.01%调整至中危组；中危组d46 > 1%调整至高危组。
2.5. 统计学方法
采用SPSS23.0统计软件进行分析，计量资料以均数或中位数表示，以秩和检验比较组别之间的差异；计数资料以例数和百分比表示，以X2检验比较组别之间的差异。P < 0.05为差异具有统计学意义，P < 0.01为差异具有显著统计学意义。
3. 结果
3.1. 病例一般资料
2015年1月~2020年4月我院共确诊ALL患儿179例，初诊时低危组123例，中危组55例，高危组1例，诱导缓解治疗结束行危险度评估后低危组107例，中危组66例，高危组6例，其中低危组男58例(54.21%)，女49例(45.79%)，男女比例为1.18:1；中危组男34例(51.52%)，女32例(48.49%)，男女比例为1.06:1；高危组男4例(66.67%)，女2例(33.33%)，男女比例为2:1。179例患儿平均年龄为4.94岁，中位年龄4.00岁。其中低危组患儿平均年龄4.09岁，中位年龄3.00岁；中危组平均年龄6.19岁，中位年龄6.00岁；高危组平均年龄5.75岁，中位年龄4.00岁。
3.2. 初诊特征
l 血常规179例患儿在初诊时均进行了血常规检测，低危组患儿初诊时平均WBC计数为9.89 × 109/L，中位WBC计数为6.47 × 109/L；平均Hb计数为82.15 g/L，中位Hb计数76 g/L；平均PLT计数为84.07 × 109/L，中位PLT计数为59.00 × 109/L。中危组患儿平均WBC计数为46.18 × 109/L，中位白WBC计数为16.24 × 109/L；平均Hb计数为82.02 g/L，中位Hb计数81.50 g/L；平均PLT计数为87.67 × 109/L，中位PLT计数为68.50 × 109/L。高危组患儿平均WBC计数为99.83 × 109/L，中位白WBC计数为45.37 × 109/L；平均Hb计数为78.50 g/L，中位Hb计数84.50 g/L；平均PLT计数为69.92 × 109/L，中位PLT计数为54.50 × 109/L。三组患儿初诊时WBC计数具有显著统计学差异(P < 0.001)，Hb及PLT计数无统计学差异(P > 0.05)。
l LDH可进行资料统计的共179例，三组患儿初诊时LDH的分布特点见表1，三组LDH计数具有统计学差异(P < 0.05)。
l SF在179例确诊患儿中，有5例患儿SF资料未完善，共174例患儿资料纳入分析，两组患儿SF分布特征见表1。
l 白血病相关融合基因共178例患儿进行了分子生物学的筛查，其中共检出56例(检出率31.46%)，结果见表1。
Table 1. Clinical characteristics at initial diagnosis and comparison of 179 ALL children
表1. 179例ALL患儿初诊临床特征及对比
3.3. 诱导缓解治疗疗效
初诊时低、中、高危组分别有123例、55例、1例，根据d19天骨髓形态学及MRD ≥ 1%，低危组有13例调整至中危组，其中有131例(73.18%)达到MRD缓解；根据d46天骨髓形态学及MRD结果，低危组有3例调整至中危组，中危组有5例调整至高危组，其中有149例(83.24%)达到MRD缓解。
3.4. 初诊临床特征与诱导缓解化疗疗效的关系
对179例患儿的性别、年龄、WBC计数、LDH计数、SF计数及分子生物学特征等临床特征与d46天诱导缓解化疗的疗效进行统计学分析，患儿初诊时的年龄、WBC计数及LDH计数与d46天MRD缓解率具有统计学差异。具体见表2。
Table 2. Comparison of clinical characteristics at initial diagnosis and the remission rate of MRD at d46 day
表2. 初诊临床特征与d46天MRD缓解率关系的比较
4. 讨论
国内多中心1497例初诊ALL患儿男女比例为1.58:1，发病中位年龄为4.8岁 [3]，本研究中初诊患儿男女比例为1.16:1，中位年龄4.00岁。有研究报道 [3]，性别与年龄对预后的影响具有显著差异，年龄小于1岁或者大于10岁是儿童ALL预后不良确切相关的危险因素。在本研究中，年龄与患儿的诱导缓解疗效具有统计学差异，与报道相符。同样作为重要影响因素的性别，在本研究中并未有统计学意义，考虑是与本研究中样本量小，男女比例相近有关。
研究报道 [4]，在初诊为ALL的患儿中，WBC ≤ 10 × 109/L者约占61%，而本研究中低危组WBC ≤ 10 × 109/L患儿的比例为69.16%，中危组为46.97%，高危组为16.7%，这提示我们在临床上注意避免漏诊WBC计数不高的ALL患儿，尤其是中高危患儿。研究发现 [5]，初诊时高WBC计数是影响预后的危险因素，WBC计数越高风险越高。在本研究中，三组患儿白细胞计数与d46天MRD缓解率相关，与以上研究结果相一致。
LDH是无氧糖酵解过程的重要酶系，可在一定程度上反应肿瘤细胞的增殖性，故近年来作为判断肿瘤疗效与预后的指标而被广泛研究 [6]。据文献报道，血清LDH水平与白血病患者的疾病恶性程度相关，其水平升高是生存不良的预后生物标志物 [7] [8]。本研究中三组患儿初诊时LDH水平存在统计学差异，且患儿初诊时LDH水平与其诱导缓解治疗后MRD缓解率相关，这与以上研究一致。该因素的分析提示我们可以根据ALL患儿初诊时LDH的水平对其诱导缓解的疗效进行初步的评价和预测。
研究表明，肿瘤细胞的增殖与铁的异常代谢相关，多种肿瘤组织中铁蛋白表达增高。近年来，部分关于铁与ALL预后的报道显示铁的异常代谢与ALL化疗反应差相关 [9] [10]。但在本研究中，三组患儿组间血清SF分布无统计学差异，且其组内血清SF的含量与其诱导缓解治疗后的疗效无明显统计学差异。我们考虑这可能与以下三点因素相关，一是部分患儿初诊时血清SF数据未完善，造成部分数据的缺失，以及纳入研究的样本量不足等；二是本研究仅进行了初诊时的血清SF的分析，在诱导缓解化疗过程中，体内SF的含量是动态变化的；三是考虑ALL患儿在诱导化疗过程中各种影响因素相互作用，MRD的缓解受多因素的影响，SF单一因素的分析可能不能正确反映其与疗效的关系。虽然本研究中SF与诱导缓解疗效无显著相关性，但根据既往研究仍提示我们在临床过程中动态监测患儿SF的变化，维持患儿体内的铁稳态可能会增加其诱导缓解治疗疗效。
ALL的病因与发病机制目前尚不明确，融合基因的发生被认为是主要因素之一。本研究中在178例ALL患儿中共检测出56例融合基因阳性患儿，检出率为31.46%，其中TEL-AML1基因阳性39例(21.91%)，BCR-ABL1基因阳性5例(2.81%)，MLLr基因阳性4例(2.25%)以及E2A-PBX1阳性8例(4.94%)，检出率与相关文献报道基本相符 [11] [12]。TEL-AML1融合基因是儿童ALL中阳性率最高的融合基因，也是预后良好的独立因素 [13]。但在本研究中，低危组36例TEL-AML1融合基因阳性患儿，d46天MRD缓解率为80.55%，低于低危组整体d46天MRD缓解率87.85%，这可能与不同研究中心所采用的的化疗方案不同相关，另外，本研究的疗效是以d46天MRD缓解率为监测指标，延长患儿化疗后的随访时间，可能会发现TEL-AML1基因阳性的患儿生存率较无融合基因阳性的患儿高。另也有研究发现，TEL-AML1基因阳性患儿与无特异性融合基因患儿在早期治疗反应方面无显著性差异 [14]。在约90%的慢性粒细胞白血病和20%的ALL患者中可检测到t (9:22)易位产生的BCR-ABL1基因 [15]。儿童ALL中BCR-ABL1融合基因阳性率较成人明显降低，据报道，BCR-ABL1基因阳性的ALL患儿约占儿童ALL的5%左右，且经分析，BCR-ABL1基因是引起预后不良的独立危险因素 [16]。随着靶向药物酪氨酸激酶抑制剂(Tyrosine kinase inhibitor, TKI)在融合基因BCR-ABL1阳性的ALL患儿中的应用，其缓解率和生存率也有了明显的提高 [17]。在本研究179例ALL患儿中，BCR-ABL1融合基因阳性的患儿为5例(2.81%)，低于国内其他研究中心的数据，可能与纳入研究的样本量不足相关。5例患儿在诱导缓解化疗中均接受TKI治疗，MRD缓解率为60% (3/5)。MLLr基因同样是高危、预后差的危险因素，在ALL中的阳性率约为2%~5% [18]。本研究中MLLr基因检出率为2.25%，其诱导缓解治疗后MRD缓解率仅为50%。E2A-PBX1融合基因，近年来因高强度化疗的应用，其诱导缓解率与5年无病生存率与TEL-AML1相近 [19]。St. Jude儿童研究医院通过对841例ALL患儿的分子生物学特征及预后关系的研究，发现E2A-PBX1融合基因是有利的预后影响因素 [20]。本研究中共有8例E2A-PBX1融合基因阳性的患儿，诱导缓解治疗后达到MRD缓解的共有6例(75%)。
临床研究表明，在诱导缓解期间检测MRD是评估治疗反应的最敏感方法，也是ALL结果的最强预测因子之一。对诱导缓解治疗反应敏感，化疗后能迅速获得MRD缓解是预后良好的独立因素 [4] [21] [22]。
综上所述，初诊ALL患儿的年龄、性别、血象、LDH水平、SF水平及融合基因等特征及其与诱导缓解化疗后MRD缓解率之间的关系与不同研究中心存在异同。诱导治疗后的MRD水平对于预测预后以及调整治疗方案具有重要意义。在临床工作中，我们需对患儿的临床特征及MRD水平进行综合分析，以更加全面规范地进行诊疗。
NOTES
*通讯作者Email: luyuan6769@aliyun.com