儿童EB病毒感染相关肝损害研究进展

Research Advances in Epstein-Barr Viral Related Hepatic Lesions in Children

摘要: EB病毒是儿童感染性疾病中常见的病原之一，原发性EBV感染多伴随着肝功能损害。EBV感染所致肝损害，大多表现为轻中度短暂的转氨酶升高，少数可发展为重型肝炎甚至肝衰竭而危及患儿生命。EBV相关肝损害一般予以对症支持治疗，抗病毒治疗及类固醇的使用尚有争议。本文拟对儿童EBV感染相关肝损害进行综述。

Abstract: Epstein-Barr virus is one of the most common causes of pediatric infectious diseases. Primary EBV infections are often accompanied with hepatic damage, most of which are characterized by mild to moderate transient transaminase elevation, while a few may get severe hepatitis or even liver failure and endanger the life of the child. The treatments of EBV related liver lesions are generally supportive, while the antiviral therapies or the use of corticosteroids are controversial. This article reviews the hepatic lesions associated with EBV infection in children.

1. 引言

EB病毒(EBV)人群感染率极高，儿童的原发感染率达90%以上。儿童EBV感染表现轻重不同，多数原发性感染表现为传染性单核细胞增多症(IM)，少数可发展为EBV-HLH、慢性活动性EB病毒感染(CAEBV)或者淋巴瘤，常伴随有肝损害。儿童EBV感染所致肝损害大多表现为轻中度短暂的转氨酶升高，但是EBV相关的重型肝炎、肝衰竭等也有报道。因此，儿童EBV感染相关肝损害应当引起重视。

2. EBV概述

EBV属于疱疹病毒科γ疱疹病毒亚科嗜淋巴细胞病毒属，由包膜、核衣壳、线状双股DNA组成，EBV根据基因的多态性分为1型和2型，我国以1型为主。EBV主要通过唾液传播，也可经输血传播，虽然已从生殖液和乳汁中分离出EBV，但尚不清楚病毒是否通过性交和母乳传播。EBV侵入机体后，主要感染具有CD21受体的成熟B淋巴细胞，使B细胞活化。被感染的淋巴细胞约10%转化为无无限增殖的淋巴母细胞。EBV可呈长期潜伏感染状态，在某些因素的作用下可再次激活与增殖，导致机体发病。慢性EBV感染还可诱导T细胞、B细胞或NK细胞发生无限增殖，从而导致淋巴细胞增殖性疾病。原发EBV感染在婴幼儿表现多不典型，在年长儿童主要表现为IM。IM是一种良性淋巴组织增生性疾病，与青少年发病为主的发达国家不同，我国主要集中在4~6岁儿童，没有性别差异 [1]。其典型表现为发热、淋巴结肿大、咽扁桃体炎三联征，此外，还可有眼睑水肿、肝肿大、脾肿大、皮疹、打鼾和腹痛等。

3. EBV引起肝损害的高危因素

EBV感染并发肝损害的发病率高，而原因尚不清楚。为了预防及早期识别EBV感染相关肝损害，部分课题研究讨论了其危险因素。叶丽静等 [2] 的研究与姚艳青等 [3] 的研究均发现年龄是其危险因素，并发肝功能异常组都存在免疫异常，CD8+、CD4+、CD4+/CD8+比值在肝功能正常组与异常组有统计学差异；后者认为高水平的CD8+ T细胞是其独立危险因素。两者都认为患儿的临床表现与肝功能损害相关性不大，前者研究了血浆EBV的DNA载量，发现其与肝功能损害无明显关系。

4. EBV相关肝损害的机制

EBV感染引起肝损伤的机制尚不完全清楚。目前普遍认可的是病毒引起的免疫反应尤其是以CD8阳性T淋巴细胞参与为主的细胞免疫间接导致的肝损伤。活化的CD8+ T细胞主要通过在窦状血管内皮细胞和Kupffer细胞上组成性表达的细胞内黏附分子1 (ICAM-1)聚集在肝脏中，由浸润细胞毒性T淋巴细胞或EBV感染的CD8+ T细胞产生的免疫反应物，如干扰素γ、肿瘤坏死因子α和Fas配体等，诱导肝细胞损伤 [4] [5]。

EBV感染引起胆汁淤积的发病机制同样不明确。可能的机制包括：1) 胆管炎症和肿胀 [1] [6] [7] [8]；2) 自身抗体介导的自由基激活对肝细胞的直接损伤 [9]；3) 病毒促使机体产生了能干扰肝窦和肝小管运输系统活动的促炎性细胞因子 [8] [10] [11] [12]；4) 胆管上皮细胞感染 [10] [11] [12]；5) 高浓度的抗氧化酶自身抗体抑制酶 [10] [11] [12]；6) 胆管损伤，然而，损伤的程度与胆汁淤积的严重程度无关 [10] [11] [12] [13]；7) 病毒诱导的溶血也可能参与其中 [1]；8) 也有人是认为EBV抑制了胆红素的主要转运体MRP2 [13]。

5. EBV相关肝损害的病理改变

EBV感染性肝炎可以观察到一系列的组织病理学特征，包括肝细胞轻度肿胀和空泡化，汇管区淋巴细胞和单核细胞浸润，局灶性坏死和Kupffer细胞增生等 [7] [12] [14] [15]，但整个小叶结构基本保持完整。最典型的组织学特征是肝窦状隙被弥漫性淋巴细胞呈线状或“串珠”模式浸润 [8] [15] [16]。淋巴细胞浸润的成分主要是CD8+ T淋巴细胞、NK细胞，与罕见的EBV感染的B细胞 [16]。通常可见大量异型淋巴细胞。较少见的有小分支上皮样或纤维蛋白环肉芽肿、内皮炎、胆管损伤和红细胞吞噬。在严重病例中，可见大面积肝坏死 [8]。

6. EBV相关肝损害的临床表现

对于免疫功能正常的儿童，EBV感染主要引起IM。IM患儿的肝脏受累很常见，80%到90%的患儿表现出轻中度和一过性的肝酶升高，而黄疸在5%的病例中存在 [17]。除了短暂的肝酶升高外，也可出现重型胆汁淤积性肝炎甚至致命的肝衰竭。大多数儿童EBV相关肝损害的症状是非特异性的甚至无明显症状 [18]，常因完善肝功能检查发现转氨酶升高。

6.1. 单纯的肝酶异常

天门冬氨酸氨基转移酶(AST)和丙氨酸氨基转移酶(ALT)是肝损害的主要指标。约80%~90%的具有IM特征的EBV感染患儿伴随有肝损害，EBV肝损害也可出现在没有典型IM特征的患者中，无IM表现的EBV肝损害倾向于影响较年长的人群 [8] [10] [11] [19] [20] [21]。绝大多数EBV肝损害患儿没有自觉表现，主要是通过生化检查发现的，有症状的肝损害并不常见 [10] [14] [18] [19]。在感染期间肝酶轻微升高，一般来说，肝酶的水平是正常水平的2到3倍 [14] [22]，很少超过正常水平的5倍 [10] [20]，虽然有报道血清AST可能达到1700 U/L，血清ALT可能达到1000 U/L [1]，但是超过10倍的可能性较小，甚至不太可能，应该寻找是否存在其他的病因 [14]。大部分患者肝酶在患病第2周最有可能升高，并在2至6周内恢复正常 [14] [23]。另一些研究 [11] [22] 发现，AST和ALT在发病后第1周开始出现异常，第2周达到高峰，3周后恢复正常，这些发现与之前的研究存在一定的差异，可能与病例选择的不同有关。从婴儿到青少年，ALT和AST的平均值显著升高。一项中国北京儿童的研究中 [21] 显示，虽然肝脾肿大在年幼儿童中更为常见，但是婴儿的血清ALT和AST水平明显低于大龄儿童。这可能是年长儿的免疫系统相对成熟的缘故。

6.2. 胆汁淤积性肝炎

EBV感染引起的儿童胆汁淤积性肝炎并不少见，有文献 [11] 报道，超过50%的EBV感染患者有无黄疸形式的淤胆性肝病，主要的生化异常是胆红素、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)和碱性磷酸酶(ALP)的升高。但是临床有黄疸的胆汁淤积性肝炎仅占5% [1] [9] [10] [24]。IM可以引起轻到中度的直接胆红素和转氨酶的升高，直接胆红素升高引起的深黄疸是一种罕见的表现。80%至90%的急性感染血清ALT和AST水平中度升高；60%的IM患者ALP也升高。大约45%的患者出现离散的胆红素升高，但是仅5%的病例观察到临床黄疸 [14] [24]。据称 [24]，尽管EBV相关性急性肝炎合并黄疸的报道很少，但这种情况在年轻患者中可能被低估了。严重的胆汁淤积是罕见的 [13]。IM中胆红素和ALP在发病初期开始升高，大约3周后恢复正常，而γ-GT则在30天后恢复正常 [24]。虽然胆汁淤积可能发生在任何重型病毒性肝炎的恢复期，但ALP和胆红素升高水平通常与EBV感染无关 [1] [6]。在EBV相关的重型肝炎中，有报道以EBV阳性T淋巴细胞浸润为主，而没有黄疸的病人主要表现为B细胞感染 [25]。

6.3. 肝功能衰竭

EBV相关肝衰竭发病率低而死亡率高，在1887例成人肝功能衰竭的患者中仅占0.21% [26]；在儿童中占1.1% [27]。在文献 [8] [28] 中报道过由原发性EBV感染引起的急性肝衰竭的散发病例，总死亡率为68% [29]，是急性EBV感染患者的主要死因。大多数暴发性肝功能衰竭病例发生在移植后，或与免疫缺陷相关，如HIV，补体缺乏、X连锁淋巴增生性疾病(XLP)，或在癌症化疗期间 [1] [7] [8]。急性肝坏死直接导致50%的病例死亡。患上致命EBV感染的中位年龄是10岁左右。XLP是一种EBV原发感染引起的几乎总是致命的罕见的疾病，其死亡时的中位年龄一般低于5岁 [28]。有报道称即使是免疫功能良好的患者亦可能因为肝衰竭导致死亡 [22]。EBV相关肝功衰竭患儿临床表现可不典型，可能缺乏典型的血象改变。刘瑞海等 [30] 研究了4例EBV感染相关急性肝功能衰竭的患儿，其中仅25%有2期肝性脑病表现，4名患儿的异型淋巴细胞比例都小于0.1，凝血功能明显异常，血清转氨酶升高10倍以上，以及以结合胆红素为主的黄疸。

7. EBV相关肝损害的诊断

EBV相关性肝损害没有明确的临床诊断标准，通常是基于临床表现和实验室检查结果诊断。Drebber等人 [31] 报道称，在没有明显临床IM表现的情况下，EBV肝损害的诊断应基于四个参数：EBV血清学阳性、转氨酶升高、特征性的肝组织病理改变、PCR或RNA原位杂交显示淋巴细胞内的病毒基因组。而在IM中，主要是特异性血清IgM升高证实原发性EBV感染，并排除其他原因引起的肝酶升高，即做出 EBV肝损害的诊断。在这些病例中，通常不需要肝活检。EBV肝损害外周血涂片中存在异型淋巴细胞，这是活化的CD8 T淋巴细胞，大多数被认为是对EBV感染的B细胞作出反应。它们在原发性EBV感染中始终存在。在出现急性肝炎症状的患者中，外周血异型淋巴细胞的检查有助于EBV肝炎的诊断 [12]。

7.1. 抗体检测

异嗜性抗体的特异性和敏感性是有限的 [16]，特别是在疾病早期 [16] [20] [22]，此外，在患有IM的儿童中，多数不能检测到异嗜性抗体 [16]，所以异嗜性抗体阳性不包括在EBV肝损害的诊断标准中 [16] [20] [22]。EBV特异性抗体是临床用于诊断EBV感染以及与其他疾病鉴别诊断的常用指标 [12]。

抗EBV-CA-IgM抗体是EBV急性感染的依据，在感染后最先产生，一般可持续3月，婴幼儿抗体产生能力弱、持续时间短，部分患儿尤其是小婴儿抗EBV-CA-IgM抗体可不产生或产生延迟 [32]。目前的证据表明，抗EBV-CA-IgM免疫测定对EBV的诊断敏感性为88%~92% [15]。低亲合力的抗EBV-CA-IgG抗体在感染早期(第4天至第7天)产生，也是现症感染的依据 [9]。抗EA-IgG在急性晚期出现，是新近感染或活跃感染的标志，可持续存在3~6个月。高亲合力的抗EBV-CA-IgG抗体在感染后期随着亲合力的成熟而产生并持续存在；抗EBV-NA-IgG在恢复期出现，提示既往感染或感染后复发，同样可持续存在。2021年我国关于儿童EBV感染相关疾病的诊断和治疗原则专家共识 [33] 提出原发性EBV感染的实验室证据(满足2项中的任1项即可确诊)：1) 抗EBV-CA-IgM和抗EBV-CA-IgG阳性，且抗EBV-NA-IgG阴性；2) 单一抗EBV-CA-IgG阳性，且为低亲合力。

7.2. 核酸检测

EBV聚合酶链反应(PCR)是一种非侵入性检测方法，通过对血液、血浆或组织标本进行实时荧光定量PCR，可以帮助诊断EBV感染。在EBV感染的早期阶段，PCR比抗体检测更敏感 [15]。在具有免疫能力的EBV感染患儿在发病前7~10天的全血病毒载量高于1000拷贝/毫升，随后病毒载量下降，在疾病潜伏期无法检测到 [12]。然而，应该注意的是，尽管EBV-PCR具有诊断价值，但在具有免疫能力的个体中，EBV-PCR的定量方面的价值仍然不确定，监测病毒载量以评估进展的作用还有待验证 [9]。根据血清学诊断EBV原发性感染时，也有必要进行PCR检测，因为它能排除与其他疱疹病毒(特别是CMV)的共同感染 [34]。

7.3. 肝活检

在大多数轻度EBV肝损害的病例中，不需要肝活检，因为肝炎是轻度的，且具有自限性 [15]。肝活检可能在高度选择的需要确认诊断EBV性肝炎的病例中进行。EBV编码RNA的原位杂交(EBER)是一种有用的辅助检查。临床病史、实验室检查和组织病理学特征是区分EBV肝炎与自身免疫性肝病、移植排斥反应、淋巴瘤和药物性肝损伤的必要条件 [8]。

8. EBV相关肝损害的治疗和预后

目前，EBV感染尚无特异性的治疗方法。EBV肝损害大多数会自行缓解，治疗通常是支持性的 [10] [11] [14]。类固醇和抗病毒药物在EBV肝损害中的有效性存在争议。一般认为，抗病毒药物对单纯的EBV感染及轻度的EBV肝炎没有确切的作用，没有证据支持使用类固醇。Cochrane 2016年的一篇综述 [35] 得出结论，抗病毒药物(阿昔洛韦，万乃洛和伐昔洛韦)在急性IM中的有效性不确定，证据质量较低。一项随机试点研究 [36] 显示，免疫功能正常的IM患者口服万乃洛韦治疗后，口腔EBV脱落减少，症状严重程度减轻。然而，几个阿昔洛韦治疗IM的随机对照试验 [37] 未能显示外周EBV水平或临床症状的严重性或持续时间有任何减少。2015年的一项Cochrane综述 [38] 得出结论，没有足够的证据推荐皮质类固醇治疗无并发症的IM。阿昔洛韦已被证明具有体外抗EBV活性，但IM的临床病程并未显示出受阿昔洛韦的影响 [20]。目前争议的焦点在重症EBV肝炎中的类固醇和抗病毒药物使用。类固醇和抗病毒药物(如阿昔洛韦、更昔洛韦)在严重肝脏受累的病例中已有应用，但缺乏随机研究 [10] [11] [20] [23]。2020年的一篇综述得出结论 [8]，在重度EBV肝炎中，无论是否使用皮质类固醇，抗病毒药物(如更昔洛韦和伐更昔洛韦)都是有益的。2010年的一篇综述 [39] 对45例严重EBV感染病例的回顾显示，接受相关免疫抑制剂治疗的病人比仅接受抗病毒药物治疗的病人临床结果更好，似乎认为临床表现更为严重的患者中，类固醇治疗是可取的。类固醇和抗病毒药物联合治疗可作为严重EBV感染肝脏移植的先行步骤 [40]。Katrine Cauldwell等 [15] 表示重症EBV肝炎使用缬更昔洛韦后恢复良好，增加了支持在重度EBV感染中使用抗病毒药物的证据，可作为一种安全，有效，耐受性良好(相对较低的副作用概况和口服给药途径)的治疗重度EBV相关性肝炎的方法。Leon A Adams等 [41] 报告更昔洛韦成功治疗两名免疫功能正常的重型EB病毒肝炎患者，尽管尚未进行临床试验。然而，阿昔洛韦尚未被证明对严重的EBV肝炎的治疗有效 [7]。

EBV暴发性肝衰竭的治疗问题很少见，免疫球蛋白注射、皮质类固醇、干扰素或阿昔洛韦并不能阻止致命的感染进化 [28]。在早期进行血液净化可能有益，目前尚无明确的使用血液净化治疗急性肝衰竭的指征，有待进一步研究以指导临床 [30]。少数患者通过骨髓移植或脐带血干细胞移植治愈，这是极有可能的 [28]。EBV引起的急性肝衰竭患者，可以发生大面积的肝细胞坏死。对于这种情况，肝脏移植是防止死亡的必要措施 [29]，并取得了良好的结果 [8]。肝移植已作为多名儿童 [27] [29] [42] EBV相关爆发性肝衰竭的治疗选择，其中一名2岁男孩经过肝移植及化疗和骨髓移植后恢复良好 [27]。

9. 总结

EBV在儿童原发感染率高，临床表现多样，可并发不同程度的肝损害。大多为轻度肝功能异常，预后良好，少数可以发严重的肝损害甚至肝衰竭，病死率高。抗病毒药物及类固醇的使用尚无统一意见，需要更多更权威的研究资料加以证实。爆发性肝衰竭患者可考虑肝移植。