摘要: 目的：探讨早发型重度子痫前期合并HELLP综合征的临床表现、早期诊断方法及治疗方案。方法：对青岛大学附属医院产科收治的1名早发型重度子痫前期合并HELLP综合征的患者进行病例分析并复习相关文献。结果：本例患者为早发型重度子痫前期合并HELLP综合征患者，剖宫产终止妊娠为首选治疗方法。结论：早发型重度子痫前期患者，若孕周 < 24周，应终止妊娠；若孕周28~34周，一般情况可考虑期待治疗，若合并严重并发症，应于24小时内终止妊娠。
Abstract:
Objective: To investigate the clinical manifestations, early diagnostic methods, and treatment op-tions of early-onset severe preeclampsia complicated by HELLP syndrome. Methods: One patient with early-onset severe preeclampsia complicated with HELLP syndrome who was admitted to the Affiliated Hospital of Qingdao University was analyzed and the relevant literatures were reviewed. Results: Patient with Early-onset severe preeclampsia complicated with HELLP syndrome should undergo caesarean operation. Conclusions: Patients with early-onset severe preeclampsia, if gesta-tional age is < 24 weeks, pregnancy should be terminated; if patients’ general conditions are great, expectant management may be considered at 28~34 weeks; and pregnancy should be terminated within 24 hours of presentation with major complications.
1. 引言
子痫前期(preeclampsia)是一种妊娠期特有的多系统疾病，在孕妇中占比2%~8%，其是造成孕产妇死亡的常见原因之一 [1]。早发型重度子痫前期(early-onset severe preeclampsia, EOSP)更是如此，其可能并发肾脏、肝脏、心脏等疾病，可导致血凝异常、胎儿生长受限、死产和产妇死亡 [2]。本文主要回顾分析了我院1例早发型重度子痫前期并发HELLP综合征患者的临床资料，同时复习相关文献，为此类疾病的早期诊断及临床治疗提供指导。
2. 病历资料
患者，女，32岁。因“停经32周 + 5天，发现血压升高半天”入院。患者平时月经不规律，LMP：2020年12月03日，停经30多天自测尿妊娠试验阳性。孕期定期产检，停经14周 + 3天行NT示：头臀长7.9 cm，据此推算预产期为2021-10-9，行唐筛、胎儿系统性超声、OGTT均未见明显异常。现停经32周 + 5天，1天前出现上腹部不适，伴饥饿感，无恶心、呕吐，未就诊。今日来我院就诊发现血压升高，最高至150/92 mmHg，自诉无胸闷、憋气，无头晕、头痛，无阴道流血流液，自觉胎动如常，予查尿常规示：尿蛋白(+)，门诊以“子痫前期”收入院。患者孕期饮食睡眠可，大小便无异常，体重增长15 kg。患者于2011年因“巨大儿”剖宫产一女婴，重4000 g，于2012年因“计划外妊娠”行人工流产术。入院诊断：子痫前期、孕28周 + 3天G3P1。
入院后完善相关辅助检查。专科检查：宫高：26 cm，胎方位：RSA，胎心率：141次/分。无宫缩，无阴道流血流液。肝功：血清谷草转氨酶17.00 U/L，血清谷丙转氨酶17.00 U/L；尿液分析：WBC 1+，隐血1+，尿蛋白1+；血脂分析：总胆固醇4.47 mmol/L，甘油三酯3.25 mmol/L；胎儿超声：单胎，右骶前。双顶径6.8 cm，符合27周2天；头围25.4 cm；股骨长5.2 cm，符合27周6天；腹围22.2 cm。胎盘位于子宫右侧壁，胎盘成熟度：I+级，羊水池深：4.0 cm，胎心率：161次/分，律齐。脐动脉血流参数：S/D：2.54；PI：0.86；RI：0.61，中期妊娠，单活胎，臀位。入院后予解痉、降压、促胎肺成熟等支持治疗。眼科会诊示：高血压偶有，双眼无明显不适。查体：眼压15/17 mmhg，双结膜充血不明显，角膜前房清，瞳孔正常，晶状体透明在位，眼底大致正常。处理：产科控制血压，眼科观察随诊。入院第二天再次复查肝功：血清谷草转氨酶17.00 U/L，血清谷丙转氨酶16.00 U/L；复查心脏超声：左房扩大，二尖瓣反流(轻微)，三尖瓣反流(轻度)，左室舒张功能减低。继续予硫酸镁静滴，地塞米松促胎肺成熟处理。入院第三天，复查血压162/85 mmHg，24小时尿蛋白定量0.29 g。查体：未扪及宫缩，胎心148次/分。双下肢凹性水肿。后持续心电监护示血压154/70 mmHg，复查尿蛋白(++)，且出现持续性上腹痛症状，考虑病情较前进展，诊断为重度子痫前期。急查肝肾功、电解质、血凝常规，同时复查超声和胎心监护，超声示：胎儿脐血流：S/D：4.1；PI：1.52；RI：0.76，大脑中动脉血流参数：PS：54.9 cm/s，S/D：3.2；PI：1.20；RI：0.69，双侧母体子宫动脉出现舒张早期切迹。中期妊娠，单活胎，臀位，脐带绕颈1周，脐血流数值偏高，大脑中动脉流速偏高，PI值偏低，双侧母体子宫动脉频谱异常。提示大脑保护状态。胎心监护出现胎心下降2次，最低至75次/分，每次持续约60 s。
遂行急症剖宫产手术，顺利娩出一女婴，Apgar评分1分钟为3分，5分钟5分，体重980 g。术中见；羊水清，胎盘胎膜娩出完整。胎盘娩出后宫缩差，予按摩子宫，促宫缩，宫缩逐渐好转，检查宫腔，见子宫前壁弥漫性出血。手术顺利。患者送入ICU。术前急查血结果回示：肝功：血清谷草转氨酶167.00 U/L，血清谷丙转氨酶122.00 U/L；血常规、血凝：D-二聚体1660.00 ng/mL，纤维蛋白原1.98 g/l，抗凝血酶Ⅲ活动度68.00%，血常规：白细胞计数13.93 × 109/L，中性粒细胞计数11.93 × 109/L，单核细胞计数1.11 × 109/L，淋巴细胞计数0.86 × 109/L，红细胞计数2.64 × 1012/L，血红蛋白79 g/L，红细胞压积23.50%，嗜酸细胞计数0.01 × 109/L，中性粒细胞百分率85.60%，淋巴细胞百分率6.20%，嗜酸粒细胞百分率0.10%，网织红细胞百分率：2.77%，网织红细胞绝对计数：0.099 × 1012/L，未成熟网织红细胞比例：30.10%；乳酸脱氢酶：493 U/L。患者血清谷草转氨酶及血清谷丙转氨酶较前明显升高，出现贫血、乳酸脱氢酶升高等血管内溶血表现，补充HELLP综合征诊断。术后继续给予解痉、促宫缩、抗感染治疗。术后3天复查肝功、乳酸脱氢酶：谷草转氨酶：15.00 U/L，谷丙转氨酶：24.00 U/L，乳酸脱氢酶：231.00 U/L。均已恢复正常。患者后复查未见明显异常。
3. 讨论
子痫前期是一种涉及多器官系统的妊娠特异性疾病，伴随高血压(≥140/90 mmhg)和蛋白尿(≥0.3 g/24h)。它是怀孕所特有的，可以在产前，产时或产后发生；它也可能叠加在慢性高血压基础上并发 [3]。子痫前期一般定义为：妊娠20周后新发高血压(收缩压 ≥ 140 mmHg或舒张压 ≥ 90 mmHg)，且伴蛋白尿 ≥ 0.3 g/24h，或尿蛋白/肌酐比值 ≥ 0.3，或随机尿蛋白(++)。若无蛋白尿相关表现，伴发血小板减少(血小板 < 100 × 109/L)、肝功能受损(血清转氨酶高于正常值2倍以上)、肾功能损害(血清肌酐97.2 μmol/L或血清肌酐高于正常值2倍以上)、肺水肿或新发脑视力障碍其中之一，也可诊断为子痫前期 [4]。ACOG 2019年妊娠期高血压疾病指南中将子痫前期分为：子痫前期伴严重表现和子痫前期不办严重表现 [5]。而我国2020版妊娠期高血压疾病指南中提出 [6]，将子痫前期分为两类：轻度子痫前期和重度子痫前期。相对于2019年ACOG版指南来说，我国对于重度子痫前期的诊断更加详细，见表1。除此之外，FIGO 2019年对子痫前期的建议中，提出将34周之前发生的子痫前期患者定义为早发型子痫前期 [7]。本例患者，在入院时根据其辅助检查及临床表现，初步定义为子痫前期，入院48 h后其血压升高(收缩压 > 160 mmHg)，尿蛋白(++)，定量为0.29 g/24h，且出现持续性上腹痛症状，根据指南可诊断为早发型重度子痫前期。对于早发型重度子痫前期患者，<孕24周建议终止妊娠；孕24~28周根据情况决定是否期待治疗；孕28~34周，病情稳定，可期待治疗，若病情不稳定或伴严重并发症(HELLP综合征、胎盘早剥、胎儿窘迫等)应不考虑促胎肺成熟立即终止妊娠；≥孕34周应考虑终止妊娠 [8]。
HELLP综合征，是以溶血、肝酶升高、血小板减少为特征的一种综合征，几十年来一直被认为是子痫前期–子痫的并发症。其病理改变与妊娠期高血压疾病相同，血管内皮损伤、血管痉挛、血小板聚集与消耗等 [9]。其通常靠实验室检查来诊断 [10]。早期发现HELLP综合征的主要问题之一在于其临床表现，因为患者可能会出现非特异性症状或子痫前期的轻微症状，而所有这些症状和体征在重度子痫前期和子痫患者中都可发现。研究显示，HELLP综合征患者经常会出现右上腹疼痛，伴恶心或呕吐。Sibai BM认为，大多数患者会在该病出现前几天出现不适感，有些患者还会出现非特异症状，他建议在妊娠晚期有疑似症状的子痫前期孕妇均应行实验室检查(血常规、血凝、肝功检测) [11]。由此可见，在一些孕妇中，子痫前期症状与HELLP综合征症状可能出现叠加，导致诊断HELLP综合征困难，这时候就需要尽快完善相关实验室检查，尽可能确定较准确的诊断。此外，很多HELLP综合征的孕妇被误诊为妊娠急性脂肪肝、血栓性血小板减少性紫癜、胆囊炎、急性胰腺炎、暴发性病毒性肝炎等，导致对该疾病治疗的延误。因此我们还应注意鉴别这些类似疾病的诊断。HELLP综合征并没有明确的治疗方法，主要是保证孕妇生命体征稳定，控制高血压，不足孕34周予糖皮质激素促胎肺成熟，静滴硫酸镁以及终止妊娠；对于不足孕28周的HELLP综合征孕，建议终止妊娠；28~34周视孕妇情况而定 [9]。
Table 1. Severe pre-eclampsia related symptoms
表1. 重度子痫前期相关症状
早发型重度子痫前期合并HELLP综合征病例并不多见，确定其诊断更是不易。该例患者通过其一系列临床表现及辅助检查，可确定诊断。从本例中我们可以看出，该患者入院时即出现上腹部不适症状，通过上文分析，这可能提示其即将出现HELLP综合征，但我们对其进行肝功、乳酸脱氢酶等血清学检查这时并没有提示异常，在入院后第三天发病后，其肝功、乳酸脱氢酶才出现升高表现，同时超声出现舒张早期切迹、PI值偏低等情况。由此可看出，该患者于发病后才最终确定其HELLP综合征诊断。HELLP综合征发病前期缺乏较特异性的临床表现及血清学检查，难以确诊，易对产妇及胎儿造成较大危害。因此，对于孕中晚期出现血压控制不稳、腹痛、恶心等不适症状的子痫前期患者，我们应加强管理，定期复查其肝功等相关血清学检查及影像学检查，以防出现产妇及胎儿不良后果。
NOTES
*通讯作者Email: liujianxinlr@126.com