摘要: 肝母细胞瘤(hepatoblastoma, HB)是小儿最常见的肝脏恶性肿瘤，目的：探讨系统性炎症指标包括中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR)及血小板/淋巴细胞比值(platelet-to- lymphocyte ratio, PLR)与HB患儿预后生存的关系。方法：收集了2013年7月至2019年7月在重庆医科大学附属儿童医院肿瘤外科首次就诊并接受治疗的肝母细胞瘤患儿的临床及随访资料，通过ROC曲线计算出NLR及PLR的最大的约登指数(即临界值)，按照NLR及PLR的临界值进行分组，KM分析及log-rank检验计算生存率，多因素COX分析预后影响因素。结果：高NLR组(NLR > 2.12) 31例总体生存率为49.9% ± 6.6%，低NLR组(NLR 2.12) 162例总体生存率为88.2% ± 2.9%，差异具有统计学意义(P < 0.001)。高PLR组(PLR > 144.9) 109例总体生存率为66.3% ± 3.8%，低PLR组(PLR 144.9) 84例总体生存率为95.1% ± 3.1%，差异具有统计学意义(P < 0.001)。NLR > 2.12 (P = 0.008, HR = 2.522, 95% CI: 1.272~5.001)、PLR > 144.9 (P = 0.003, HR = 4.320, 95% CI: 1.639~11.383)及转移(P = 0.009, HR = 2.557, 95% CI: 1.265~5.169)是影响肝母细胞瘤生存的独立危险因素。结论：为了更全面的预测肿瘤患者的预后，可以增加NLR及PLR指标，用于辅助筛选高危的肝母细胞瘤患儿，指导临床医生调整治疗方案提高患儿预后生存情况。
Abstract:
Hepatoblastoma (HB) is the most common malignant tumor of the liver in pediatric patients. Purpose: To investigate the relationship between systemic inflammatory indicators including neutrophil-to-lymphocyte ratio (NLR) and platelet-to-lymphocyte ratio (PLR) and prognostic survival in children with HB. Methods: Clinical and follow-up data of children with hepatoblastoma who were first treated in the Department of Oncology, Children’s Hospital of Chongqing Medical University from July 2013 to July 2019 were collected, and the maximum Yordon index (i.e., critical value) of NLR and PLR were calculated by ROC curve, grouped according to the critical values of NLR and PLR, KM analysis and log-rank test. The survival rate was calculated, and the prognostic influences were analyzed by multi-factor COX. Results: There were 31 cases in the high NLR group (NLR > 2.12) and 162 cases in the low NLR group (NLR 2.12), 109 cases in the high PLR group (PLR > 144.9) and 84 cases in the low PLR group (PLR 144.9); the overall survival rate in the high NLR group was 49.9% ± 6.6%, and the overall survival rate in the low The overall survival rate was 49.9% ± 6.6% in the high NLR group and 88.2% ± 2.9% in the low NLR group, with statistically significant differences (P < 0.001). The overall survival rates were 66.3% ± 3.8% in the high PLR group and 95.1% ± 3.1% in the low PLR group, with statistically significant differences (P < 0.001). NLR > 2.12 (P = 0.008, HR = 2.522, 95% CI: 1.272 - 5.001), PLR > 144.9 (P = 0.003, HR = 4.320, 95% CI: 1.639 - 11.383) and metastasis (P = 0.009, HR = 2.557, 95% CI: 1.265 - 5.169) were independent risk factors for hepatoblastoma survival. Conclusion: In order to more comprehensively predict the prognosis of tumor patients, NLR and PLR indicators can be added to assist in screening children with high-risk hepatoblastoma and to guide clinicians in adjusting treatment regimens to improve their prognostic survival.
1. 引言
肝母细胞瘤(hepatoblastoma, HB)是小儿最常见的肝脏恶性肿瘤 [1] [2] [3]。HB起病隐匿，早期多无症状，较难及早发现，HB瘤体生长迅速，就诊时多表现为上腹部无痛性包块，其中约有20%患儿就诊时合并有远处转移，目前手术联合化疗的多学科治疗模式，提高了HB的治疗效果 [1] [2]。除了在诊断中发挥重要作用，甲胎蛋白(alpha-fetoprotein, AFP)也是监测HB治疗反应及随访的重要指标，AFP < 100 ng/mL已证实与HB预后差相关 [3]。为了更全面地预测肿瘤患者的预后，在炎症与肿瘤关系的研究中发现，中性粒细胞/淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio, NLR)及血小板/淋巴细胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio, PLR)可系统性的反映恶性肿瘤患者体内的炎症及机体免疫状态，同时临床使用具有高度的可重复性和成本效益，已在多种肿瘤中证实对患者预后有影响 [4] [5] [6] [7]。本研究回顾性分析了193例肝母细胞瘤患儿的临床及随访资料，旨在探讨NLR、PLR与HB患儿预后生存的关系。
2. 资料与方法
收集了2013年7月至2019年7月在重庆医科大学附属儿童医院肿瘤外科首次就诊并接受武汉方案或CCCG-HB-2016 [1] 进行治疗的肝母细胞瘤患儿的临床及随访资料，包括患儿的年龄、性别、治疗前的血常规指标(中性粒细胞计数、血小板计数、淋巴细胞计数)、治疗前的肝功能指标(白蛋白、谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶)、影像及病理学资料、以及患儿的生存状态。纳入标准：① 小于18岁的经切除或活组织检查获得病理组织标本而确诊的HB患儿；② 小于5岁的伴有腹部包块，存在典型的HB影像学表现及血清AFP异常升高患儿。排除标准：① 临床资料不完整者；② 合并感染性疾病、血液系统疾病患儿；③失访者。
根据收集的中性粒细胞计数、血小板计数及淋巴细胞计数计算NLR及PLR。通过ROC曲线计算出NLR及PLR的最大的约登指数(即临界值)，按照NLR及PLR的临界值，将入组的患儿分为高NLR组(NLR > 2.12)、低NLR组(NLR £ 2.12)，高PLR组(PLR > 144.9)、低PLR组(PLR £ 144.9)。患儿出院后通过电话、门诊及影像归档系统等形式进行随访，最终一次随访时间为2020年10月。本研究已通过伦理委员会的审核(2021~207)。
采用SPSS22.0软件计算约登指数，选取约登指数的最大值作为NLR及PLR的临界值(即为分组依据)，通过GraphPad Prism 8绘制患儿NLR及PLR的ROC曲线；采用SPSS22.0软件分析，不同临床病理参数间的NLR及PLR采用卡方检验或Fisher确切概率法比较，采用Kaplan-Meier计算总体生存率，Log-rank检验比较组间的生存率，采用多因素COX模型分析生存的独立危险因素。P < 0.05差异具有统计学意义。总体生存时间(overall survival time)为确诊之日至随访截止日期2020年10月31日或发生死亡之日。
3. 结果
收集了2013年7月至2019年7月于重庆医科大学附属儿童医院肿瘤外科首次就诊的肝母细胞瘤194例患儿，根据纳入及排除标准排除1例失访患儿，最终共有193例纳入本次研究。男性120例，女性73例，各组性别差异无统计学意义(P > 0.05)。年龄为20天至15岁7月，中位年龄为13个月。193例患儿NLR为(1.60 ± 1.02)，PLR为(183.30 ± 103.45)，ROC曲线下面积分别为0.717及0.723，计算约登指数在最大值处取得临界值NLR为2.12，PLR为144.9。NLR = 2.12对应的特异度为89.7%，敏感度为43.2% (见图1)；PLR = 144.9对应的特异度为50.6%，敏感度为86.5% (见图2)。根据临界值分组，高NLR组31例，低NLR组162例；高PLR组109例，低PLR组84例。
高NLR组年龄 > 5岁患儿占38.7% (12/31)，低NLR组年龄 > 5岁患儿占8.6% (14/162)，差异具有统计学意义(P < 0.001)。高NLR组发生转移的患儿占54.8% (17/31)，低NLR组发生转移的患儿占27.2% (44/162)，差异具有统计学意义(P < 0.001)。高PLR组发生转移的患儿占40.4% (44/109)，低PLR组发生转移的患儿占25% (21/84)，差异具有统计学意义(P = 0.025)。高NLR组发生血管侵犯(即门静脉、下腔静脉癌栓)的患儿占35.5% (11/31)，低NLR组发生血管侵犯患儿占16.1% (26/162)，差异具有统计学意义(P = 0.012)。高PLR组发生血管侵犯的患儿占24.8% (27/109)，低PLR组发生血管侵犯患儿占11.9% (10/84)，差异具有统计学意义(P = 0.024)。高NLR组肿瘤直径 > 15 cm的患儿占29.0% (9/31)，低NLR组肿瘤直径 > 15 cm的患儿占5.6% (9/162)，差异具有统计学意义(P < 0.001)。高PLR组肿瘤直径 > 15 cm的患儿占12.8% (14/109)，低PLR组肿瘤直径 > 15 cm的患儿占4.8% (4/84)，差异具有统计学意义(P = 0.024)。
Figure 1. NLR-ROC curve for overall survival of children with HB (critical value: 2.12 area under the curve is 0.717)
图1. HB患儿总体生存率的NLR-ROC曲线(临界值：2.12曲线下面积是0.717)
Figure 2. PLR-ROC curve for overall survival of children with HB (critical value: 144.9 area under the curve is 0.723)
图2. HB患儿总体生存率的PLR-ROC曲线(临界值：144.9曲线下面积是0.723)
高PLR组患儿肿瘤PRTEXT分期是高于低PLR组患儿，差异具有统计学意义(P = 0.003)。各组的肝功能指标(白蛋白、谷丙转氨酶、乳酸脱氢酶)差异无统计学意义(P > 0.05) (详见表1)。
纳入研究的193例患儿，中位随访时间为39个月，总体生存率为82.9% ± 2.8%。高NLR组总体生存率为49.9% ± 6.6%，低NLR组总体生存率为88.2% ± 2.9%，差异具有统计学意义(P < 0.001) (图3)。高PLR组总体生存率为66.3% ± 3.8%，低PLR组总体生存率为95.1% ± 3.1%，差异具有统计学意义(P < 0.001) (图4、表2)。多因素分析显示NLR > 2.12 (P = 0.008, HR = 2.522, 95% CI: 1.272~5.001)、PLR > 144.9
Table 1. Comparison of clinicopathological data of children with hepatoblastoma in different NLR and PLR groups (case)
表1. 不同NLR组和PLR组肝母细胞瘤患儿临床病理资料的比较(例)
*卡方检验。
Table 2. Univariate survival analysis of 193 children with hepatoblastoma
表2. 193例肝母细胞瘤患儿单因素生存分析
*Kaplan-Meier；**Log-rank检验；OS：over survival。
Figure 3. Survival curve of NLR in children with hepatoblastoma
图3. 肝母细胞瘤患儿NLR的生存曲线
Figure 4. Survival curve of PLR in children with hepatoblastoma
图4. 肝母细胞瘤患儿PLR的生存曲线
(P = 0.003, HR = 4.320, 95% CI: 1.639~11.383)及转移(P = 0.009, HR = 2.557, 95% CI: 1.265~5.169)是影响肝母细胞瘤生存的独立危险因素(表3)。
4. 讨论
炎症是恶性肿瘤的标志之一，在肿瘤的恶性程度、增殖生长、血管生成等方面有促进作用 [4] [8]。越来越多的研究表明，局部免疫及全身炎症反应对肿瘤的进展及患者的生存有影响 [5] [8]。中性粒细胞与淋巴细胞比率(NLR)和血小板与淋巴细胞比率(PLR)被认为是反映全身系统炎症反应和临床预后的标志物，
Table 3. Multivariate survival analysis of 193 children with hepatoblastoma
表3. 193例肝母细胞瘤患儿多因素生存分析
*COX多因素生存分析。
已在包括结直肠癌 [9]、乳腺癌 [10]、神经母细胞瘤 [11]、髓母细胞瘤 [12] 等多种恶性肿瘤的研究中证实，NLR及PLR对患者预后有一定的评估价值，甚至在儿童淋巴瘤及反应性淋巴结病变等疾病中有一定的鉴别作用 [13]。本研究发现，NLR及PLR是评估肝母细胞瘤患儿预后生存的潜在标志物，且随着初诊时NLR及PLR的升高，肝母细胞瘤患儿生存率越低。
肿瘤微环境在肿瘤发生和肿瘤细胞生长中起着关键作用，炎症反应对肿瘤微环境的形成有促进作用 [4] [5] [8]。恶性肿瘤可以促进骨髓生成，同时外周循环的粒细胞也相应增加，其中以中性粒细胞最为丰富，正常情况下，中性粒细胞在成熟前不会从骨髓中释放出来；然而，在炎症的情况下，中性粒细胞前体–髓细胞和早幼粒细胞可能被释放 [8]。外周循环内的中性粒细胞可分泌血管内皮生长因子在内的多种细胞因子，促进肿瘤生长、转移及微血管的生成 [5] [14]。另外，肿瘤可诱导机体TPO mRNA表达增加，进一步产生促血小板生成素(TPO)，促进血小板生成，这种继发性、反应性的血小板增多症在肝母细胞瘤患儿中更为常见 [15]。在外周循环血液中，血小板可结合保护肿瘤细胞，促进转移、逃避免疫监视及清除，释放细胞因子，促进肿瘤血管生成 [16] [17]。另一方面，机体内淋巴细胞主要通过细胞毒性作用在免疫监视环节发挥重要抗肿瘤作用，进而抑制癌细胞增殖和转移扩散 [18] [19]。而当炎症迁延持续，淋巴细胞中的凋亡级联被激活，淋巴细胞计数会减少 [20]。因此，NLR、PLR作为系统性全身炎症反应标志物，在一定程度上反映机体依赖于中性粒细胞、血小板的炎症反应及淋巴细胞抗肿瘤作用的平衡状态 [5] [14]。本研究发现，NLR > 2.12及PLR > 144.9，更可能出现HB的转移及血管侵犯，这说明了该平衡状态越向炎症反应倾斜，则促肿瘤生长及转移的作用就变得越明显，而且多因素进一步验证了NLR > 2.12 (HR = 2.522, 95% CI: 1.272~5.001)、PLR > 144.9 (HR = 4.320, 95% CI:1.639~11.383)及转移(HR = 2.557, 95% CI: 1.265~5.169)是影响肝母细胞瘤生存的独立危险因素。虽然我们并没有发现HB患儿的NLR及PLR值的变化与包括白蛋白、谷丙转氨酶在内的等反映肝脏功能的指标有关联，但是我们观察到PLR > 144.9的患儿肿瘤直径 > 15 cm的较多，且PRTEXT分期也较高。我们猜测这除了与炎症反应促进肿瘤生长相关，还可能是由于高度增殖的肿瘤常会出现血液供应不足，在肿瘤中央形成一个缺氧坏死区，死亡组织细胞释放出损伤相关分子，吸引免疫细胞进入肿瘤微环境发挥抗肿瘤作用 [8]。
本研究作为单中心回顾性研究具有一定的局限性，后期可行多中心大样本前瞻性临床研究进一步探索。
5. 结论
临床上AFP是诊断及监测HB治疗反应及随访的重要指标，为了更全面地预测肿瘤患者的预后，可以增加NLR及PLR指标。治疗前检测血常规即可获得NLR及PLR，简单快速、花费少，同时可增加判断患儿预后生存的准确性。治疗前NLR > 2.12及PLR > 144.9均有较好的敏感度和特异度，可以推荐用于辅助筛选高风险的肝母细胞瘤患儿，指导临床医生调整治疗方案提高患儿预后生存情况。
NOTES
*通讯作者。