摘要: 本文基于少阳枢机理论，从少阳为疾病传变之枢、少阳为营卫运转之枢、少阳为阳气升降出入之枢三方面阐述了少阳之枢在机体内的重要作用。并根据伏邪发于少阳的理论基础，论述首发抑郁症与少阳之间的关系，推论出抑郁症首发于少阳的观点。进而从病因病机出发，以情志内伤、阳气失养以及脏腑经脉功能障碍三方面为论点探究少阳枢机对于抑郁症发生的影响，得出少阳枢机与抑郁症的发生发展之间具有密切联系的结论。最后，根据小柴胡汤有效治疗首发抑郁症的临床诊疗经验，提出首发抑郁症的治疗应以通利少阳枢机为本，并对其理、法、方、药进行了深度的剖析及梳理。为临床上运用少阳枢机理论治疗首发抑郁症提供依据。
Abstract:
Based on the theory of shaoyang pivot, this paper expounds the important role of shaoyang pivot in the body from three aspects: shaoyang pivot for disease transmission and change, shaoyang pivot for the operation of battalion and health, shaoyang pivot for the rise and fall of Yang qi. According to the theoretical basis of the occurrence of latent evil in shaoyang, the relationship between the first depression and shaoyang is discussed, and the viewpoint of the first depression in shaoyang is deduced. Then, starting from the etiology and pathogenesis, this paper explores the influence of Shaoyang Cardinal on the occurrence of depression from the three aspects of emotional internal injury, Yang qi loss and zang-fu meridians dysfunction, and concludes that shaoyang cardinal has a close relationship with the occurrence and development of depression. Finally, according to the clinical diagnosis and treatment experience of xiaochaihu Decoction in the effective treatment of first-episode depression, it is proposed that the treatment of first-episode depression should be based on Tongli Shaoyang Cardinal, and its theory, method, prescription and medicine are deeply analyzed and combed. It provides a basis for the clinical treatment of first-episode depression with shaoyang cardinal theory.
1. 引言
抑郁症通常是以显著而持久的情绪低落、兴趣减退为主要临床特征，患者常伴有睡眠障碍、消化功能减退、注意力不集中、自我评价过低、性欲减退等多项临床症状 [1]。未经系统规范药物治疗、总病程不超过60个月者称为首发抑郁症。
随着人们工作和生活压力的不断增大，抑郁症发病率以及复发率也随之逐年升高，逐渐成为困扰人类社会生存发展的巨大障碍。目前现代医学对于抑郁症的发病机制尚未完全明了，在西医药物治疗方面正面临着药物起效慢、患者依从性差、容易复发等诸多难题。而中医药在抑郁症治疗领域取得了越来越多令人满意的成果，逐步受到更多人的认可和选择。对于抑郁症的治疗，中医药诊疗的优势在于对首发病的干预。小柴胡汤作为宣畅少阳之主方，在临床上用于治疗首发抑郁症取得较好疗效 [2] - [7]。故试从少阳枢机分析其病因病机，阐述其临床运用的合理性，进一步拓宽中医药在临床上的应用范围。
2. 少阳之枢是机体重要的枢纽。
“少阳为枢”理论源自《素问·阴阳离合论》及《灵枢·根结》所记载的“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢”。“枢”取义于“门轴”，是人体正常维持各项生理运动的枢纽所在。少阳枢机通利则五脏调和，各项生理活动正常进行，少阳枢机不利则会导致疾病的发生。
2.1. 少阳为疾病传变之枢
在人体之中，三阳为人体之外门，三阴为人体之内门，三阳之门可外拒邪气的侵袭，三阴之门可内固精气的丢失。三阳之中，太阳为门之“门闩”，阳明为门之“门扇”，少阳为门之“门枢”，三阳共同合作以御外邪。邪气外侵，太阳先受之，若门闩功能正常则可紧闭三阳之门，拒邪于外，若门闩损坏则门关不牢，则需依靠门扇及门枢进行御邪，表现为疾病由太阳向阳明传变，当门扇破损时，御邪能力进一步下降，疾病向少阳传变，而当门枢不能正常运作时，三阳之门便完全失去御邪作用，疾病转向三阴。因此，少阳既是太阳和阳明的中间之枢，同时也是三阳转向三阴的阴阳之枢，在整个疾病传变与发展过程中，少阳之枢起到了至关重要的作用。
2.2. 少阳为营卫运转之枢
在《灵枢·营卫生会》中提到：“营行脉中，卫行脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端……故气至阳而起，至阴而止”，在营卫之气循行于机体的整个过程中，少阳之枢起到了非常重要的作用 [8]。明代汪机在《读素问钞》提到说：“太阳居表，在于人身如门之关，使荣卫流于外者固；阳明居里，在人身如门之阖，使荣卫守于内者固；少阳居中，在人身如门之枢，转动由之，使荣卫出入内外也常”。少阳之枢控制着三阳之门的开阖，少阳之枢的正常与否决定了太阳与阳明的功能是否正常。当少阳之枢能够正常开阖时，则少阳之气便可以得到正常的运行，同时太阳和阳明之气也就能够通畅地运行。如若少阳之枢开阖失常，当开不开，当阖不阖，少阳枢机不利，则对太阳和阳明之气的运行就产生了阻碍。
2.3. 少阳为阳气升降出入之枢
《素问·生气通天论》曰：“阳气者，一日而主外，平旦阳气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”，阳气升降出入整个过程的有序进行有赖于少阳之枢的正常运作。太阳经行于人体的背部，主一身之表，散阳气于外并作用于机体，使阳气周密于体表从而固护机体免遭外邪入侵，同时，阳气的各项生理功能，如温煦机体、固护阴液及气化推动等作用在机体得到正常发挥，机体的新陈代谢得以正常进行；阳明经行于人体的腹部，主于胃肠，内行下达，以通降为顺。阳明主一身之里，蓄阳气于内。当阳气的功能发挥到一定程度时，需要依赖于阳明之“阖”对阳气进行收束；而少阳经行于人身之侧，介于太阳、阳明两经之间，主半表半里。作为阳气外出太阳与内阖阳明的枢纽，少阳在此过程中的作用便起到了调节太阳、阳明之开阖的作用 [9]，在表里之间，有枢机之职。
3. 抑郁症的发生首于少阳
在中医学古籍中虽然并没有明确的抑郁症病名的记载，但对于相应的病症描述记载较多，可根据其临床症状归入中医“郁证”、“忧思病”、“脏躁”、“梅核气”、“卑惵”等范畴进行辨证论治。中医普遍认为七情内伤在抑郁症发生发展过程中起到了重要作用。宋代陈无择提出：“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因”。七情太过或不及均可引动机体内经络脏腑以及精气血津液的功能发生异常，从而导致疾病的产生。明代张仲景指出了因病致郁与因郁致病的不同，认为五气之郁为因病致郁，情志之郁为因郁致病。但是抑郁症的发生往往是因病致郁与因郁致病相互影响、共同作用的结果，气血以及经络脏腑的不调是抑郁症发生的病理基础，情志内伤是抑郁症发生的关键因素。而在七情失常诱导疾病产生的过程当中，首先容易侵犯潜病的部位，即伏邪之所在。任继学认为伏邪包括七情内伤、饮食不当、痰浊、瘀血、内毒等内在的一切伏而不即发的致病因素 [10]。伏邪致病具有“因加而发”的特点，即伏邪容易受各种发病因素诱发而起病。如七情太过导致人体气机升降悖逆时，就容易引触郁伏于体内的伏邪从而导致发病 [11]。而伏邪潜伏的位置多在半表半里之位，“伏邪未动者，伏于少阴，伏邪已动者，郁于少阳”。因此，在抑郁症发生的初始阶段，多由七情失调引动少阳之伏邪而起，引起机体内精气血津液的异常，加之异常情志刺激的共同作用，从而发为抑郁症，因此，抑郁症首发于少阳。
4. 抑郁症的病因病机与少阳枢机关系密切
抑郁症的病因病机错综复杂，现代医学对于其发病机制尚未完全明确。传统中医在病因病机、辨证论治等方面，都有其独到之处，为抑郁症的临床诊疗开辟了新的路径。笔者将从情志内伤、阳气失养以及脏腑经脉功能障碍三个方面来论述抑郁症的发生，并探究其与少阳枢机之间的紧密联系。
4.1. 情志内伤
早在《黄帝内经》中就有许多有关于情志内伤致使疾病产生的论述，如《灵枢·本神》中提到：“愁忧者，气闭塞而不行”、“肝气虚则恐，实则怒……心气虚则悲，实则笑不休”，《素问·举痛论》曰：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”。由此可见，情志活动与五脏精气关系密切，七情太过或不及均会影响机体中气的正常运行，导致气机不畅，郁而不行，日久发为抑郁症。情志与气机两者之间，是相互联系、互为因果的。而少阳不仅作为气机转输的枢纽，同时也是情志调节的枢纽 [12]。在抑郁症的发生和发展过程中，离不开少阳枢机的影响。
4.2. 阳气失养
《素问·生气通天论》有言：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，所以神志清晰是阳气充盛最直接、最鲜明的体现，精神情绪与阳气的运行输布紧密相关 [13]。在三阳之中，少阳为“小阳”，阳气较弱，因此少阳之阳气常有不足，阳气升发无力，致使相应的脏腑功能低下。少阳为枢，调控着机体阳气升降出入运动的正常进行，若少阳枢机通利，则阳气充盛以养神，故而心情愉悦、精神畅快；反之则气机升降失调，阳气失于输布，神失温养，故出现精神不振、兴趣下降、意志消沉、反应迟钝等症状，久则发为抑郁症 [14]。因此，少阳之枢控制着机体阳气的正常运行输布，是抑郁症发生的关键因素。
4.3. 脏腑经脉功能失常
从经脉及脏腑的角度来讲，少阳在手、足分属于三焦经和胆经，《难经》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”。因此，三焦是水谷精气、津液及五脏六腑之气出入的通道，总司人体的气机及气化过程，主持诸气。所以，当三焦运行不畅时，机体就会出现精微物质的代谢异常，产生水、饮、痰、瘀等病理产物阻碍全身气机，清窍失于濡养，心脑失去精微物质的滋养，便会导致神志发为异常，故三焦对于神志具有重要的意义和作用。《素问·灵兰秘典论》中讲到：“胆者，中正之官，决断出焉”。《千金要方·胆腑脉论第一》曰：“胆者，中清之腑也，号将军，决曹吏。……能怒能喜，能刚能柔”。由此可知，胆具有调控人情志的喜怒和性格柔刚的能力。因此，若胆的生理功能正常，便可调控人的情绪处于正常范围，使之不发生大范围的波动。而当胆的功能异常时，便失去了对于情志的正常调控，胆气不舒，郁于少阳，加之外界环境刺激的共同影响，日久则发为抑郁症 [15] [16]。所以胆和三焦经气与腑气的通利与否直接影响到抑郁症的发生，而少阳作为三焦和胆的主司，少阳枢机便对抑郁症的产生起决定性的作用。
5. 小柴胡汤调少阳枢机以治疗首发抑郁症
对于首发抑郁症的治疗，许多中医医家都从肝进行论治，认为抑郁症的主要病因为七情内伤，肝气郁结为其发生的主要病机 [17]，而未重视到少阳枢机在抑郁症发生发展过程中所起到的重要作用。首发抑郁症起于少阳，少阳枢机不利，导致情志失于调控，气机不畅，阳气输布障碍，经络脏腑失养是导致抑郁症发生的核心病因病机。笔者认为，首发抑郁症的病机当以枢机不利、疏泄失常为本，选用和解少阳的代表方小柴胡汤进行治疗。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》第九十六条中讲到：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之”。其中描述的“嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”便为抑郁症的典型表现。少阳经循行于两胁肋部，故当少阳经气运行不利时，则出现胸胁苦满等症；少阳三焦是元气运行的通道，邪入少阳易致三焦气机郁阻，日久郁而化热，邪热上扰，则见口苦心烦；若少阳胆经之郁滞横犯脾胃，影响脾胃运化功能，胃气上逆，则出现不欲饮食、喜呕等症状。而小柴胡汤证中出现的一系列“或然”之症则是少阳枢机不利的特征性表现。胡希恕老先生讲到：“小柴胡汤证中，“或”是一个未定之词，不是必然出现的。胆气一郁，半表半里之气便不和，邪气便有乍进乍退之机，上焦、中焦、下焦就有在上、在中、在下不利的情况出现，因此小柴胡汤证就有或然或不然之异”。枢主司开阖，当少阳之“枢”开启功能不利时，则邪不能入，阳气亦不能外达驱邪，邪郁少阳，则表现为“不然”之状；而当少阳之“枢”关闭功能失常时，阳气与邪气交争于少阳，则表现出相应的少阳主证。
小柴胡汤方中以柴胡为君，柴胡之性轻清，可升达胆气、舒畅经气之郁滞，胆气调达，则十一藏从之。黄芩为臣，清泄少阳胆腑之郁热，配伍柴胡使得郁滞之邪热得以消散。张锡纯解释说：“柴胡禀少阳生发之气，为足少阳主药而兼治足厥阴。肝气不舒畅者，此能舒之；胆火甚炽盛者，此能散之。黄芩又善入肝胆清热，治少阳寒热往来，兼能调气，无论何脏腑，其气郁而作热者，皆能宣通之”。半夏与生姜和胃降逆，以除呕恶，人参、炙甘草、大枣，此三药健脾益气，扶正以助祛邪，甘草兼以调和诸药。诸药相伍，则少阳枢机得利，郁热得清，邪气得解。小柴胡汤和解表里、调和阴阳、通利少阳，常用于治疗邪郁少阳、枢机不利的半表半里之证，为宣畅少阳之主方。少阳枢机通利，则气郁得消，胆郁得解，精气血津液得以正常运行，经络脏腑得养，则抑郁症自解。
6. 结语
本文从“少阳枢机”理论入手，认为枢机不利导致的情志内伤、阳气失养以及脏腑经脉功能障碍是抑郁症发生之根本。临床上对于首发抑郁症的治疗，选用小柴胡汤辨证加减化裁，以起到和解少阳、通利枢机，调阳安神的作用，在治疗首发抑郁症中发挥中医药优势，为首发抑郁症的临床治疗提供新思路和策略。
基金项目
国家自然科学基金(No. 81873299, No. 81973747)。
NOTES
*通讯作者。