新生儿早发型败血症诊断及抗生素应用进展

Advances in Diagnosis and Antibiotic Application of Neonatal Early-Onset Sepsis

摘要: 新生儿早发型败血症是新生儿期常见的疾病，也是引起新生儿死亡的重要疾病。虽然很多因素可以引起新生儿早发型败血症，但此病缺乏特异性临床表现，导致及时诊断困难。随着医疗水平的进步，可以通过结合病原学检测、血液非特异检查等及时诊断并治疗该病，这对改善患儿的预后具有极大帮助；并根据相应检查结果减少新生儿在抗生素下的暴露，防止抗生素的不合理应用。本文对新生儿早发型败血症的诊断及抗生素应用进行综述，为临床提供一定的帮助。

Abstract: Early-onset neonatal sepsis is a common disorder of the neonatal period and an important cause of neonatal death. Although many factors can cause neonatal early-onset sepsis, the lack of specific clinical manifestations of this disease makes timely diagnosis difficult. With the advancement of medical treatment, the disease can be diagnosed and treated in a timely manner by combining pathogenic tests and blood non-specific tests, which can greatly help to improve the prognosis of children; and to reduce the exposure of newborns under antibiotics and prevent the unreasonable application of antibiotics according to the corresponding test results. This article reviews the diag-nosis and antibiotic application of early-onset sepsis in neonates to provide some clinical assistance.

1. 引言

新生儿，尤其是早产儿，各器官尚未完全发育成熟，细胞免疫功能及体液免疫功能较差，病原菌容易侵入 [1]。感染性疾病可以较快发展为败血症及感染性休克，严重影响新生儿的生命安全及身体健康 [2]。目前新生儿败血症仍是威胁新生儿生命的严重疾病，在新生儿中发病率为4.5‰~9.7‰，死亡率为11%~19% [3]。早发型败血症(early-onset sepsis, EOS)一般指发病时间 ≤ 3日龄 [4]，其临床表现不具有特异性，进展快，易出现休克、弥漫性血管内凝血及死亡，血培养常为诊断的金标准，但因培养时间长，敏感度差，不易及时确诊，故有临床诊断败血症的依据尽早给予治疗 [5]。本文旨在对新生儿早发型败血症诊断及抗生素应用进展进行综述，以提供临床参考。

2. 概述

2.1. 流行病学

研究表明 [6]，EOS在新生儿的发病率为1‰~5‰。据报道 [7]，按出生体重分类，出生体重在2500 g以上的新生儿EOS发病率为0.57‰，出生体重1500 g~2500 g的新生儿EOS发病率则为1.38‰，出生体重在401 g~1500 g之间的新生儿EOS发病率为10.96‰。按胎龄分类，有数据表明 [8]，胎龄 > 37周新生儿EOS发病率为0.5‰活产婴儿，胎龄34周~36周新生儿发病率为1‰活产婴儿，胎龄 < 34周为6‰活产婴儿，胎龄 < 29周为20‰活产婴儿，胎龄22~24周则高达32‰活产婴儿。国内有研究表明 [9] < 32周极/超早产儿EOS发病率为6.3%。表明胎龄越小、出生体重越轻，EOS发生率越高。亦有研究表明 [10]，EOS总的病死率为16%，但胎龄较小的超早产儿和(或)超低出生体重儿更易因罹患EOS而出现死亡，胎龄22周~24周病死率为54%，胎龄25周~28周病死率为30%。

2.2. 危险因素

导致EOS的最重要因素就是早产和(或)低出生体重儿。胎儿宫内窘迫、低阿普加评分、新生儿复苏、多胎妊娠以及在发展中国家产前护理不足、家庭分娩率高、不卫生的分娩和脐带护理做法等以及孕母患有绒毛膜炎、胎膜早破(≥18小时)、产期发热(>38℃)、孕周 < 37周分娩、B群链球菌(group B streptococcal, GBS)定植等会增加新生儿EOS的风险 [7]。根据吴娟等 [11] 的研究，母亲妊娠年龄 > 35岁、人工流产、胎膜早破、产前发热以及新生儿出生体重低于正常、湿肺也是新生儿EOS的危险因素。

2.3. 病原菌

根据Barbara J等 [12] 的研究，EOS常见的病原菌为GBS及大肠埃希菌。尽管中国尚无具体的新生儿败血症病原菌分布的全国性调查，但根据一些医院的研究，EOS常见的病原菌有大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌 [11] [13]。在国内的一些医院调查中也发现了李斯特菌可致EOS的发生 [14] [15]。

3. 早发型败血症辅助检查

3.1. 病原学检测

3.1.1. 血培养

因为EOS患儿临床表现缺乏特异性，但易出现休克、弥漫性血管内凝血以及死亡，因此需要借助一些实验室检查助诊。血培养是诊断EOS的金标准，因此样品的数量及获取方法很重要。血培养建议在使用抗生素前进行采集，所需的最小血量应为0.5毫升~1毫升，并建议采集两种不同部位的样本 [6]。但根据He等 [16] 的研究发现，疑似EOS中血培养阳性率仅4%左右。这可能与样本量不足、孕母使用抗生素、取样前患儿应用抗生素、血液中细菌数量少或短期菌血症有关 [17]。但一些患有严重细菌感染(如肺炎)的患儿血培养阴性，那么抗生素的选择和治疗时间取决于临床判断 [18]。新生儿生后最早可获得的血液标本为脐血，血量充足，易于收集，杨素艳等 [19] 发现EOS脐血培养阳性率与外周血培养阳性率相似，有利于进行EOS的诊断。

3.1.2. 其他体液培养

其他无菌体液(如：尿液、脑脊液、胸水、腹水、关节液)中致病微生物的生长亦可支持EOS诊断。在生后72小时内，由于新生儿尿量有限、尿培养阳性率低，尿培养不需要作为评估EOS的一部分 [6]。有13%的EOS会伴随化脓性脑膜炎，因此疑似诊断新生儿败血症是否需要完善脑脊液培养存在争议 [6]。根据新生儿败血症诊断及治疗专家共识(2019 版) [5] 腰椎穿刺指征(下列3项任意1项)：1) 血培养阳性；2) 有临床表现且非特异性感染指标 ≥ 2项阳性；3) 抗感染治疗效果不佳。

3.1.3. 细菌核酸检测

细菌核酸检测方法对于识别无法培养或生长缓慢的微生物的形态、代谢或细胞病变特征非常重要，可通过聚合酶链式反应(polymerase chain reaction, PCR)作为EOS的检查方法 [6]。与血培养相比，PCR灵敏度更高，得到结果更快，常选择16SrDNA作为扩增的目标序列 [20]。林丹娥等 [21] 研究表明，16SrRNA基因PCR检测与两项及以上非特异性指标异常在新生儿败血症诊断的灵敏度及特异度相近，但后者与无法进行病原学诊断，故16SrRNA基因PCR检测技术在诊新生儿败血症诊断具有重要的临床应用价值。Straňák等 [22] 研究表明，PCR对高风险极早产儿的EOS诊断能力不足，PCR结果与临床EOS的诊断之间没有显著关联。因此，EOS的诊断不应局限于传统的病原学检测方法。

3.2. 非特异性检查

3.2.1. 外周血细胞计数

白细胞计数、血小板计数、不成熟中性粒细胞及总中性粒细胞为诊断EOS的辅助方式。王丽娟等 [23] 研究发现，白细胞、中性粒细胞可预测新生儿败血症；王凤清等 [24] 的研究发现血小板减少与败血症密切密切相关。根据新生儿败血症诊断及治疗专家共识(2019 版) [5]，EOS白细胞计数6小时龄~3日龄 ≥ 30 × 10⁹/L或任何日龄 < 5 × 10⁹/L，均提示异常；不成熟中性粒细胞(包括早、中、晚幼粒细胞和杆状核细胞)/总中性粒细胞(immature/total neutrophil, I/T)：出生不足3日龄I/T ≥ 0.16为异常。郝盈夏等 [25] 的研究表明，单一白细胞计数的诊断上限界值判断以≥25 × 10⁹/L更为合理，其阳性率及阴性预测价值更高。张红飞等 [26] 的研究发现，孕母患有妊娠期高血压，胎儿由于长期暴露于母体的全身炎症环境中，胎儿自身的炎症反应水平也会增加，分娩出的新生儿其外周血白细胞、中性粒细胞及血小板计数均较非妊娠期高血压孕妇的新生儿低。由此可见，外周血细胞计数的临床意义有限，需动态监测。

3.2.2. C反应蛋白

C反应蛋白(C-Reactive Protein, CRP)是一种广泛使用的诊断败血症标志物 [27]。CRP是一种五聚体结构蛋白，属于急性期反应物蛋白，来源于肝细胞，半衰期 24小时~48小时 [28]。故CRP检测新生儿败血症因其初始灵敏度低而受阻，在24小时~48小时内重复测定CRP，其敏感性从35%提高到89% [29]。CRP在感染时会升高，但也可能由于胎膜早破、产妇发热、胎儿宫内窘迫、难产等其他原因而升高，这导致C反应蛋白对诊断EOS的特异性较低 [6]。但CRP对败血症的阴性预测值高达99.7% [5]，何云雁等 [30] 的研究证实患儿临床症状好转且连续两次CRP正常，可用于指导抗生素的停用。Antonio等 [31] 的研究也表明，CRP对于排除感染有效，在没有临床症状和血培养阳性的情况下，两此连续阴性CRP具有较高的阴性预测值和阴性概率指数，有利于以排除感染和(或)停用抗生素治疗。陈树亮等 [32] 的研究表明，CRP诊断特异度为55.34%，须与其他实验室指标联合应用，不应作为诊断依据独立使用。

3.2.3. 超敏C反应蛋白

超敏C反应蛋白(High Sensitivity CRP, hs-CRP)作为一种急性期蛋白，在诊断新生儿败血症中较常规CRP更敏感 [28]。hs-CRP是病原菌侵入机体后产生的一种糖蛋白，结构上有多个糖蛋白结合位点，与机体的炎症反应密切相关 [33]。常规CRP的正常下限为1 mg/dL，而hs-CRP的正常下限为1 mg/L，当hs-CRP < 0.5 mg/L时没有感染风险，0.5 mg/L~1 mg/L时感染风险低，1 mg/L~3 mg/L时中等感染风险，>3 mg/L时感染风险高 [6]。赵鲁新等 [34] 研究发现，以hs-CRP ≥ 20 mg/L为新生儿感染性疾病标准判断的敏感性为71.43%，特异性为80.65%，hs-CRP参与了感染性疾病的发生发展，能够用来判断患儿是否会发生败血症提供了有力依据。谷磊等 [35] 研究发现，对于≤3日龄的新生儿，hs-CRP的特异性、阳性预测值和约登指数均较高，可以采用hs-CRP作为败血症的诊断指标。

3.2.4. 降钙素原

降钙素原(procalcitonin, PCT)是一种急性时相反应蛋白，其来源是巨噬细胞和肝细胞，是降钙素的多肽前体，由116个氨基酸组成，不受降钙素水平的影响，已被证明与全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome, SIRS)相关的免疫调节和血管反应有关，由全身性细菌感染引起的，受到细菌内毒素暴露后2小时~4小时其水平迅速上升，6小时~8小时达到峰值，并在接下来的24小时内保持升高，半衰期为24小时~30小时，与CRP相比，PCT是早期诊断新生儿败血症的良好标志物 [36]。PCT在区分细菌性败血症和其他病因方面更有优势，在败血症的情况下，PCT浓度比基线增加5倍~20倍，而CRP增加3倍~8倍，但出生体重和胎龄会影响PCT的浓度 [37]。有研究表明 [38]，健康新生儿PCT生后会生理性升高，24 h达高峰(0.1 μg/L~20.0 μg/L)，42小时~48小时逐渐下降，72小时接近正常，但一些情况下(如非感染性新生儿呼吸窘迫综合征、血液动力学衰竭、低氧血症、围生期窒息、气胸、产前和产时给药、颅内出血等) PCT显著高于健康新生儿，但对新生儿严重侵袭性细菌感染具有较高的阴性预测值(87%~100%)。王思云等 [39] 研究发现时龄60小时~72小时患儿的PCT不具备诊断EOS的价值，可能因新生儿高胆红素血症、新生儿肺炎等疾病增多有关。Stocker等 [40] 研究发现，在经验性抗生素治疗开始后36小时内，PCT的阴性预测值在36小时后不会增加，这可以让患儿减少在抗生素下暴露的时间。

3.2.5. 白细胞介素-6

白细胞介素-6 (Interleukin 6, IL-6)由184个氨基酸组成，有两个N-糖基化位点和四个半胱氨酸残基，在感染的急性期，由B淋巴细胞和T淋巴细胞产生，IL-6其他的来源是单核细胞、内皮细胞和成纤维细胞 [36]。IL-6在CRP水平上升之前和菌血症发生之后，其浓度会迅速上升，但是半衰期很短，在开始使用抗生素后24小时会恢复正常，与CRP相比，IL-6作为早期阶段的生物标志物具有更好的敏感性和阴性预测价值 [6]。Cortés等 [41] 研究表明，IL-6在EOS诊断中存在意义。刘英战等 [42] 研究表明，IL-6在新生儿危重症程度的评估中具备一定参考价值，有助于及时发现并预防感染。一项meta分析 [43] 研究显示，脐带血中IL-6可作为早期诊断新生儿败血症的可靠指标。

3.2.6. 白介素-8

白介素-8 (Interleukin 8, IL-8)能够促进中性粒细胞的激活和趋化，是由单核细胞、巨噬细胞、成纤维细胞和内皮细胞产生的促炎症细胞因子 [6]。IL-8在感染开始后的1小时~3小时内水平迅速升高，2小时~4小时后迅速下降，可作为感染的早期标志物 [28]。一项meta分析 [44] 表明，548名新生儿被纳入该分析中，IL-8的敏感性和特异性分别为78%和84%，对败血症的诊断具有一定的准确性。也有研究指出 [45]，IL-6联合IL-8对新生儿败血症的早期诊断准确率达82.6%，可有效提高新生儿败血症的早期诊断准确率，有助于抗生素的指导应用。

3.2.7. 白介素-10

白介素-10 (Interleukin 10, IL-10)不仅是一种抗炎因子，也是一种免疫调节因子，被许多先天和获得性免疫反应细胞所表达。一项meta分析 [46] 表明，在879名新生儿中，敏感性为82%，特异性为79%，阳性似然比为4.17，阴性似然比为0.25，可见IL-10可以用于是诊断EOS，但仍需结合临床进行综合判断。王洪建等 [47] 研究表明，IL-10对新生儿败血症诊断灵敏度高、漏诊率低，可作为临床诊治疾病的依据。

3.2.8. 肿瘤坏死因子

肿瘤坏死因子(Tumor Necrosis Factor Alpha, TNF-α)是一种促炎细胞因子，在全身感染和炎症过程中由活化的吞噬细胞产生 [6]。TNF-α具有增强细胞趋化因子作用，诱导吞噬细胞浸润，发挥抗感染作用，其水平的高低与感染的炎症程度及预后有关 [48]。一项meta分析 [49] 表明，EOS的灵敏度、特异度分别为0.71%、0.68%，在诊断新生儿败血症具有意义。刘启星等 [50] 研究表明，IL-6、TNF-a和CRP联合检测新生儿败血症的灵敏度、特异度、准确率及约登指数分别为93.33%、83.33%、88.33%及76.66%，故这三项联合检测可提高EOS诊断效率，为早期干预高危患儿提供实验室证据。林桃等 [51] 研究表明，脐血CRP、TNF-α联合检测有助于EOS的早期诊断。

3.2.9. 血清淀粉样蛋白A

血清淀粉样蛋白A (Serum Amyloid A, SAA)是炎症相关反应性淀粉样变性的前体蛋白，Bengnér等 [52] 研究表明，SAA在诊断新生儿败血症方面具有重要价值。Liu等 [53] 研究表明，SAA在48小时~96小时对EOS的抗生素疗效监测具有价值。胡爱星等 [54] 研究发现，败血症组SAA升高显著，阳性率可达到96.7%，而病毒感染组SAA阳性率更是达到100.0%，CRP和PCT升高却不明显，提示在新生儿病毒感染性疾病时，SAA的敏感性和特异性更加显著。

3.2.10. 脂多糖结合蛋白

脂多糖结合蛋白(Lipopolysaccharide Binding Protein, LBP)由肝细胞、上皮细胞、肌肉细胞产生，其水平在急性感染发生后约6小时~8小时上升，生后2天内水平稳定，较少出现生理波动，受孕母影响较小 [6]。在疑似败血症的患儿中，第一天的LBP测定值比CRP、IL-6、PCT更有价值 [55]。

3.2.11. 其他

维生素D存在对免疫系统的调节作用 [56]，可以刺激炎症介质，提高免疫力，能激活淋巴细胞亚群，增强T淋巴细胞的活性 [57]。有研究显示 [58]，足月儿EOS的维生素D水平显著降低，维生素D的缺乏与死亡率和败血症有关。白萌萌等 [59] 研究显示，维生素D缺乏与EOS发生有关，25-羟维生素D检测对EOS有预测价值。石永言等 [60] 研究表明，极低出生体重儿脐血维生素Ｄ缺乏率高达95%，而低维生素Ｄ水平(<10 ng/ml)提示临床上需注意EOS的可能。同样，维生素A、维生素E会协同维持机体免疫状况，袁玉肖等 [61] 研究表明，败血症患儿血清维生素A、维生素D、维生素E水平与小儿危重病例评分呈显著正相关，是新生儿败血症发生的危险因素。铁蛋白是一种储存铁的蛋白质，以一种有控制的方式释放铁，在炎症过程中，会大量产生，诱发血清铁的减少，少微生物对铁的利用 [62]。孟林等 [63] 研究表明，EOS的炎性指标(CRP和PCT)与铁蛋白升高有一定的关系，铁蛋白可作为辅助诊断EOS非特异指标之一。

4. 诊断

新生儿败血症诊断及治疗专家共识(2019版) [5] 指出EOS的确定诊断为有临床表现，血培养或脑脊液(或其他无菌腔液)培养阳性；临床诊断为有临床异常表现，同时满足下列条件中任何一项：1) 血液非特异性检查≥2项阳性、2) 脑脊液检查为化脓性脑膜炎改变、3) 血中检出致病菌DNA。因为EOS缺乏特殊的临床症状，实验室检查结果的诊断价值也不够理想，在发达地区常采用新生儿早发型败血症风险计算器(neonatal early-onset sepsis risk calculator, NEOSC)管理易患EOS的新生儿，NEOSC包括母孕期风险因素如：胎龄、胎膜破裂时间、产时最高体温、GBS感染情况、产前抗生素使用情况和新生儿生后早期的临床表现 [64]。Deshmukh等 [65] 研究表明，NEOSC的使用能够减少抗生素的使用、减少实验室检查以及减少新生儿入住病房。邵诗琪等 [66] 研究表明，NEOSC的使用降低了疑诊EOS患儿经验性抗生素使用率，且未增加不良临床结局风险。但是NEOSC具有一些局限性，如：未能与实验室检查相结合、适用于胎龄 > 34周新生儿、缺乏发展中国家应用NEOSC后所带来的效果等 [67]。因此2019版共识可能对于诊断EOS更实用。

5. 抗生素应用

由于EOS临床表现和实验室检查存在非特异性，难以及时做出确诊诊断，在适当的时机给予正确的抗生素可以防止感染的进展，抗生素的好处是毋庸置疑的，但会存在各种副作用，所以应该有目的使用，防止抗生素耐药性的进一步增加 [68]。

5.1. 抗生素选择

EOS的治疗取决于培养中的病原体分离和抗生素敏感性的确定，最好是由适合临床的窄谱抗生素组成。在西方国家，EOS的经验性治疗药物包括氨苄西林和庆大霉素 [6]，如果怀疑或确诊为革兰氏阴性脑膜炎，最好使用头孢菌素或碳青霉烯类药物 [18]。我国目前EOS治疗较多采用氨苄青霉素(或青霉素) + 第三代头孢菌素作为一线抗菌药物组合，但第三代头孢菌素存在诱导耐药菌产生以及继发真菌感染可能性，可选用氨苄青霉素或阿莫西林加β-内酰胺酶抑制剂复方制剂，如氨苄青霉素 + 舒巴坦或者阿莫西林克拉维酸钾作为一线抗菌药物 [8]。

5.2. 抗生素使用疗程

国内最新新生儿败血症管理 [5]，建议：1) 细菌培养阳性EOS：抗生素疗程为10天~14天，血培养在用药2天~3天后应该转阴，如持续阳性则需要考虑更换抗生素。2) GBS或李斯特氏菌脑膜炎：通常氨苄青霉素(或青霉素)疗程需要14天~21天(从脑脊液培养阴性后计算)，一般情况下不需要加用更高级的抗生素。3) 大肠杆菌脑膜炎：脑脊液培养阴性后继续治疗21天。对多重耐药的大肠杆菌需要联合使用敏感抗生素。少数有并发症(室管膜炎、脑炎、硬膜下积液等)者需使用更长时间。在西方国家，无感染病灶的败血症通常要治疗7天~10天，对于<32周的新生儿，可延长至第10天~14天，革兰氏阴性菌血症的治疗也可延长至第10天~14天，无并发症的GBS脑膜炎的治疗时间通常是到第10天~14天，而病灶并发症的治疗时间会延长，对于革兰氏阴性细菌脑膜炎，治疗要持续21天或在第一次脑脊液培养阴性后再治疗两周 [6]。

6. 护理

由于EOS的患儿自身免疫力不强，需加强对患儿免疫功能的管理，入院后需安置在无菌干净清洁的环境内，温度、湿度适宜，所使用的物品要按规定处理，避免出现交叉感染等问题，在护理期间要加强手卫生，严格按照无菌程序操作，避免在采集标本时出现污染现象导致误诊 [69]。做好基础护理措施，格监测患儿的生命体征，增加早产儿眼部、脐部等皮肤护理，减少感染的可能性 [70]。朱春菊等 [71] 研究表明，对败血症新生儿实施个性化护理干预措施，能缩短患儿的住院时间，提高家长的护理满意度。出院前应对患儿家长进行宣教，不同的家庭展开有针对性的个性化的出院后护理培训，并定期随访，预防后遗症的发生，有效改善预后 [72]。

7. 小结

因为血培养存在培养时间长、阳性率低的特点，目前已经有许多非特异性检查可助于EOS诊断，虽然已经进行了大量的研究，但还没有某一种能满足所有标准，还需要继续进一步的研究，找到具有高敏感性、特异性的非特异性检查以便快速地检测EOS，重视抗生素的合理应用，帮助新生儿避免不恰当地使用抗生素，减少在抗生素下暴露的时间。

NOTES

^*通讯作者Email: [e-mail]