摘要: 目的：探讨妊娠期糖尿病(GDM)孕妇产后糖代谢异常的发病率及危险因素。方法：选取2020年7月~2021年12月在本院分娩且产后6~12周复查75 g葡萄糖耐量试验(OGTT)的153例妊娠期糖尿病孕妇，根据产后OGTT结果分为产后糖代谢正常组和产后糖代谢异常组，对两组的临床资料进行单因素和多因素Logistic回归分析，以明确GDM孕妇产后发生糖代谢异常的危险因素。结果：① 产后6~12周糖代谢异常64例(41.8%, 64/153)，其中2型糖尿病(T2DM) 13例(8.5%)、葡萄糖耐量受损(IGT) 47例(30.8%)、空腹血糖受损(IFG) 4例(2.6%)。② 单因素分析显示：两组间年龄、孕前体质量指数(BMI)、既往GDM病史、孕早期空腹血糖(FPG)、甘油三酯(TG)、血白细胞(WBC)、谷丙转氨酶(ALT)及孕中期OGTT血糖水平具有统计学差异(P < 0.05)。③ 多因素Logistic回归分析显示：年龄 ≥ 35岁、孕前BMI ≥ 24 kg/m2、既往有GDM病史、孕中期OGTT ≥ 2个时点血糖异常是GDM孕妇产后发生糖代谢异常的独立危险因素(P < 0.05)。结论：GDM孕妇产后糖代谢异常发病率高，年龄 ≥ 35岁、孕前BMI ≥ 24 kg/m2、既往有GDM病史、孕期OGTT ≥ 2个时点血糖异常是GDM孕妇产后发生糖代谢异常的独立高危因素，临床应重视这类孕妇的产后糖代谢随访及干预。
Abstract:
Objective: To explore the incidence and risk factors of abnormal postpartum glucose metabolism in patients with gestational diabetes mellitus (GDM). Methods: A total of 153 patients with GDM who were delivered to our hospital from July 2020 to December 2021 and evaluated with 75 g glucose tolerance test (OGTT) at 6 to 12 weeks follow-up at postpartum. The patients were allocated into normal glucose metabolism group and abnormal glucose metabolism group depending on the result of 75 g OGTT. Univariate analysis and multivariate Logistic regression were operated to analyze the risk factors of abnormal postpartum glucose metablism in GDM patients. Results: ① There were 64 abnormal glucose metabolism (41.8%, 64/153) with abnormal glucose metabolism from 6 to 12 weeks postpartum, including 13 (8.5%) with type 2 diabetes (T2DM), 47 (30.8%) with impaired glucose tolerance (IGT), and 4 (2.6%) with impaired fasting glucose (IFG). ② Univariate analysis showed that age, pre-pregnancy BMI, previous GDM history, fasting blood glucose, triglycerides, white blood cell, alanine transaminase in the early stages of pregnancy, and OGTT blood glucose levels during pregnancy were significantly different between the two groups (P < 0.05). ③ Multivariate Logistic regression analysis showed that age ≥ 35, pre-pregnancy BMI ≥ 24 kg/m2, previous history of GDM, and more than 2 abnormal blood glucose items in OGTT were independent risk factors for abnormal postpartum glucose metabolism in GDM (P < 0.05). Conclusion: GDM patients have a high incidence of abnormal postpartum glucose metabolism. Age ≥ 35, pre-pregnancy BMI ≥ 24 kg/m2, previous history of GDM, and more than 2 abnormal blood glucose items in OGTT were independent risk factors, and more clinical attention should be paid to the follow-up and intervention of postpartum glucose metabolism in such patients.
1. 引言
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)指妊娠期间发生或首次发现的不同程度糖代谢异常 [1]，在中国发病率超过10%，并呈不断上升趋势 [2]。GDM妇女为2型糖尿病(type2 diabetes mellitus, T2DM)的高危人群，其产后发生T2DM的风险约为糖耐量正常孕妇的10倍 [3]，故应重视GDM孕妇的产后糖代谢异常筛查和干预。然而现实是临床医生和公众对GDM孕妇产后规范化管理的意识淡薄，产后糖代谢评估率低。如何识别出高危人群，加强筛查和干预，对于预防或推迟T2DM、保障母婴健康具有重要意义。已开展的研究显示高龄、肥胖、糖尿病家族史、GDM病史是GDM妇女产后糖代谢异常的独立高危因素 [4] [5]，但各研究结果缺乏一致性，尚无公认的评估标准。本研究通过回顾性分析，探讨GDM孕妇产后糖代谢异常的发病情况及危险因素，为GDM产后随访和干预提供理论依据。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
以2020年7月~2021年12月在本院分娩且信息完整的妊娠期糖尿病孕妇作为研究对象，153例于产后6~12周复查75 g葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT)的GDM孕妇被纳入最终研究，根据产后OGTT结果将研究对象分为产后糖代谢正常组、产后糖代谢异常组。纳入标准：① 单胎；② 符合妊娠期糖尿病诊断标准；③ 按规定时间进行产后OGTT；④ 信息完整。排除标准：① 多胎妊娠；② 妊娠前糖尿病；③ 合并有严重内外科疾病或影响糖代谢的疾病；④ 产后需使用影响糖代谢的药物。患者年龄22~43岁，平均31.05 ± 3.92岁，分娩孕周为34~41周，平均38.42 ± 1.37周。
2.2. 资料收集
通过查阅我院电子病历系统及电话随访等形式，收集患者一般临床特征如年龄、孕前体质量、身高、孕前体质量指数(BMI)、孕产史、既往史、家族史；孕早期空腹血糖(FPG)、血白细胞(WBC)、甘油三酯(TC)、总胆固醇(CHOL)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)，孕24~28周OGTT，产后6~12周OGTT。
2.3. 诊断标准和分组依据
2.3.1. GDM诊断标准
参照最新诊断标准 [6]，妊娠24~28周行OGTT，空腹血糖 ≥ 5.1 mmol/L，1 h血糖 ≥ 10.0 mmol/L，2 h血糖 ≥ 8.5 mmol/L中符合任何一项即可诊断为GDM。
2.3.2. 产后糖代谢异常诊断标准
采用2018年ACOG指南中产后糖耐量异常和糖尿病的诊断标准 [7]：FPG ≥ 7.0 mmol/L或OGTT 2 h PG ≥ 11.1 mmol/L为糖尿病；FPG < 6.1 mmol/L，7.8 mmol/L ≤ OGTT 2 h PG < 11.1 mmol/L为糖耐量受损(impaired glucose tolerance, IGT)；6.1 mmol/L ≤ FPG < 7.0 mmol/L，OGTT 2 h PG < 7.8 mmol/L为空腹血糖受损(impatred fasting glucose, IFG)，以上三类归为本研究产后糖代谢异常组；FPG < 6.1 mmol/L且OGTT 2 h PG < 7.8 mmol/L归为产后糖代谢正常组。
2.4. 统计学方法
采用SPS22.0软件进行数据分析，计量资料以均数 ± 标准差(X ± s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以例(%)表示，组间比较采用卡方检验。以产后6~12周是否发生糖代谢异常为因变量，研究对象的相关临床资料为自变量，进行单因素分析和多因素Logistic回归分析，以明确GDM孕妇产后发生糖代谢异常的独立危险因素，P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 妊娠期糖尿病孕妇产后糖代谢异常发生情况
153例妊娠期糖尿病孕妇产后6~12周复查OGTT，结果显示64例(41.8%)存在糖代谢异常率，其中T2DM 13例(8.5%)、IGT 47例(30.8%)、IFG 4例(2.6%)。
3.2. 两组一般临床特征比较
单因素分析显示：两组GDM孕妇在流产次数、糖尿病一级家族史方面比较，差异无统计学意义(P > 0.05)；而产后糖代谢异常组年龄 ≥ 35岁、孕前体质量指数 ≥ 24 kg/m2、既往有GDM病史的比例明显高于产后糖代谢正常组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表1。
3.3. 两组孕早、中期实验室检查的比较
单因素分析显示：产后糖代谢异常组孕早期FPG、WBC、TG、ALT水平，孕24~28周OGTT血糖异常项目均高于产后糖代谢正常组，差异均有统计学意义(P < 0.05)；两组间孕早期CHOL、AST水平差异无统计学意义(P > 0.05)，如表2。
Table 1. Comparison of the general clinical characteristics between the two patient groups
表1. 两组患者一般临床特征比较
Table 2. Comparison of laboratory indicators between the two groups
表2. 两组孕期实验室指标比较
3.4. GDM孕妇产后发生糖代谢异常的独立危险因素
将上述单因素分析有统计学差异的变量进一步纳入多因素Logistic回归分析，结果显示：高龄(年龄 ≥ 35岁)、孕前超重和肥胖(孕前BMI ≥ 24 kg/m2)、既往GDM病史、孕中期OGTT ≥ 2个时点血糖高于标准值是GDM孕妇产后发生糖代谢异常的独立危险因素(P < 0.05)，见表3。
Table 3. Multivariate logistic regression analysis of abnormal postpartum glucose metabolism
表3. GDM孕妇产后发生糖代谢异常的多因素logistic回归分析
4. 讨论
GDM对孕产妇、胎婴儿具有多重负面影响，不仅导致妊娠不良结局的发生率上升，也增加孕妇产后发展为2型糖尿病的风险，产后6~12周约3.9%~41.8%的GDM孕妇诊断为糖耐量受损，2.8%~20.6%诊断为糖尿病，发病率与产后时长呈正相关，产后10年的累积发病率分别达5%~50.9%、7.3%~40.8% [8]。刘烨等 [9] 报道妊娠期糖尿病产妇产后12周糖代谢异常发病率为41%，其中2型糖尿病发病率为8.2%，产后1年累积发病率则分别达48.7%、9.8%。李璐等 [10] 随访了342例GDM孕妇产后1年的糖代谢情况，共27人诊断为2型糖尿病，发病率为7.89%。本研究中，产后6~12周糖代谢异常发生率为41.8%，其中II型糖尿病8.5%、葡萄糖耐量受损30.8%、空腹血糖受损2.6%，与上述报道结果较一致。可见，临床应重视GDM孕妇产后糖代谢评估，美国糖尿病学会和妇产科医师学会最新指南建议GDM孕妇在产后4~12周及之后每1~3年复查糖耐量试验 [7] [11]，以及早期发现和干预糖代谢异常。
影响妊娠期糖尿病孕妇产后糖代谢异常的因素很多，本研究中年龄 ≥ 35岁的GDM孕妇产后发生糖代谢异常的风险约为年龄 < 35岁GDM孕妇的3.831倍(95%CI, 1.783~9.752)，为独立危险因素，与Kwak SH等 [12] 的报道一致。分析原因，可能是随着年龄的增加，胰岛B细胞分泌胰岛素功能下降以及胰岛素敏感性下降，因此高龄的GDM孕妇产后应密切随访，终身进行周期性糖代谢评估。
本研究中多因素Logistic回归分析显示，既往GDM病史是产后发生糖代谢异常的独立危险因素，与既往无GDM病史的孕妇相比，其产后发生糖代谢异常的风险增加了5.943倍(95%CI, 1.521~31.794)，与Khambalia AZ、AUohani N等 [13] [14] 的研究结果相近。GDM孕妇体内存在胰岛素抵抗或胰岛素分泌功能降低，GDM复发意味着胰岛功能受损程度可能进一步加重，增加产后发生糖代谢异常的风险。因此，有GDM病史的妇女若有再次生育意愿，应加强其孕前、孕期、产后饮食控制及血糖监管，产后密切随访糖代谢情况并采取干预措施。
本研究还发现，孕前BMI是GDM孕妇产后发生糖代谢异常的独立危险因素，与BMI < 24的GDM孕妇相比，BMI ≥ 24的GDM孕妇产后发生糖代谢异常的风险约为其5.674倍(95%CI，2.137~13.151，与 [9] [15] [16] 报道结果较一致。分析认为超重和肥胖能使靶细胞对胰岛素的敏感性下降，加剧胰岛素抵抗，从而诱发2型糖尿病发生。因此严密关注BMI ≥ 24的GDM孕妇产后糖代谢转归情况，对预防和降低产后糖代谢异常有重要意义。
许多研究发现孕期OGTT血糖水平对GDM孕妇产后发生糖代谢异常具有较强预测作用，产后糖代谢异常风险与血糖水平呈正相关 [17]。Vambergue A等的研究显示孕中期OGTT3个时点异常项越多且血糖值总和越高，产后糖耐量异常的风险越高 [18]。李璐等 [8] 报道，妊娠24~28周OGTT 3个时间节点血糖值均高于正常是GDM孕妇产后发生2型糖尿病的危险因素。本研究结果与上述报道类似，妊娠24~28周OGTT ≥ 2个时点血糖高于标准值是发生产后糖代谢异常的独立危险因素(OR值5.178，95%CI，1.872~13.974)。因此孕期OGTT的血糖水平越高或高于标准值的时间节点越多，反映胰岛素释放高峰延迟、胰岛素抵抗程度越严重，产后持续糖代谢异常的倾向越高。此外，与大量研究结果不同的是，本研究尚不能证明流产次数、糖尿病家族史、孕早期空腹血糖血脂水平是GDM孕妇产后发生糖代谢异常的独立危险因素，可能跟随访时间较短、信息偏倚、相关指标与独立危险因素相关性大有关。
然而由于本研究为回顾性分析，且GDM孕妇产后糖代谢评估率低，缺乏产后1年或更长时间的评估结果，故纳入样本量较少，可提取的临床资料有限，对危险因素的分析不够全面，使得研究结果存在一定局限性。未来可进一步开展大样本的前瞻性研究，以期得出更可靠更全面的科学依据。
总之，妊娠期糖尿病孕妇产后发生糖代谢异常的风险较高，年龄 ≥ 35岁、孕前BMI ≥ 24、具有GDM病史、孕期OGTT ≥ 2项血糖异常是GDM孕妇发生产后糖代谢异常的独立危险因素，临床上应加强对这些GDM孕妇进行综合评估、分层管理，对降低产后2型糖尿病发生率，减轻社会经济发展负担具有重要意义。
基金项目
福建中医药大学2020年校管课题临床专项(XB2020012)。