自我健康管理在骨性关节炎的应用进展

Application Progress of Self-Health Management in Osteoarthritis

摘要: 骨性关节炎(Osteoarthritis)是一种普遍的慢性病，早期和中期以非手术治疗为主。非手术治疗主要有健康宣教、运动训练、理疗与药物治疗等几个方面。OA自我健康管理将这几方面有机结合，近年得到广泛应用，旨在提高患者自觉性、积极性。本研究通过自我健康管理的发展，尤其在骨性关节炎的管理内容、形式等方面探讨目前国内外自我管理模式，便于认识自我健康管理在骨性关节炎的应用未来发展方向。

Abstract: Osteoarthritis (OA) is a common chronic disease, and non-surgical treatment is the main treatment in its early and middle stages. Non-surgical treatment mainly includes health education, sports training, physical therapy and drug therapy. Self-health management for OA can effectively com-bine these aspects, so it has been widely used in recent years, aiming to improve the consciousness and enthusiasm of patients. This study discussed the current domestic and foreign self-management models through the development of self-health management, especially the con-tent and form of OA management, so as to understand the development direction of OA self-health management.

1. 引言

骨性关节炎是一种病程较长且容易复发的疾病。60岁以上人群发病率为50%，75岁以上人群发病率为80%，残疾人发病率为53% [1]。该病容易发病于关节负重过大或活动性大的关节，且通常不伴有创伤史。主要有持续性、进行性、退化性等特征，易复发，会引起严重的关节疼痛和运动障碍，进一步影响关节功能，对患者日常生活有很大影响。自我健康管理能调动患者治疗的主动性及依从性，提高自我防护意识和自我护理能力 [2]。研究 [3] 表明，自我健康管理是管理OA患者病情的有效方法。然而自我健康管理的方式多种多样，优劣不一，目前仍未达成统一共识。尤其在我国一些农村及小城市，经济能力薄弱、中老年人健康意识淡薄，严重影响着OA患者的康复治疗。本文通过总结当前OA自我健康管理的方式，分析OA的健康管理模式，便于促进OA患者的自我健康管理，探究未来的管理方向。

2. 自我管理模式应用于骨关节炎的历史发展

2.1. 自我管理的发展历史及目前存在的模式

自我健康管理是指病人通过对目前可利用的健康资源进行计划、协调，从而监控和管理自身疾病的健康行为 [4]。当前患者健康意识不断提高，自我健康管理显示出了强大的发展潜力。研究 [5] 发现其能持续帮助患者在日常生活等方面达到理想的健康状态。李佳芯 [6]、蔡素丽 [7]、郑晓娜 [8] 等研究分别证实慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、老年糖尿病等均可进行自我健康管理，并且获得很好的应用。此外在慢性肾脏病、类风湿性关节炎等 [9] 运用亦有文献报道，有效地改善了自身状况。汪风兰等 [10] 研究发现自我健康管理有效促进了患者康复，证实了其对OA患者的可行性。多种研究均指出自我健康管理得到了广泛运用。

健康管理模式早期多为在医院医护对患者的单一管理，而今在管理模式上，逐渐发展为社区管理、家庭管理、小组管理、工作访等，至目前互联网+、微信平台、手机APP等管理模式。国外慢性病自我管理发展时间较长，已经形成了比较完整的管理体系。目前主要有以下三种管理模式。发达国家中使用最为广泛的是CCM模型，该模型注重以患者为中心，通过加强患者自身管理、医疗服务、决策及临床信息交互这几个方面来改善患者健康。ICCC框架是2002年世界卫生组织在CCM模型基础上改良而来，强调预防为主，注重慢性病全阶段、全方位管理。CDSMP是由斯坦福大学提出来针对慢性病的管理项目，研究 [11] [12] 证实该项目能够有效改善患者的健康状况。近几年，自我健康管理逐渐开始与互联网融合。自我管理通过互联网+ [13]、微信平台 [14]、“医院–社区–家庭”慢病管理知信行模式 [14] 等均可对COPD [15]、CKD等疾病患者有积极的影响，加强运动耐力，防止复发，改善心理状况，提高生活水平。每个国家的医疗人员也针对不同疾病人群制定个体化的管理方案，针对性进行指导。

2.2. 自我健康管理在OA的应用历史

早在1994年，美国俄勒冈研究所Sarah E. Hampson等 [16] 就曾提出在OA的个人模型中，患者的症状越严重，其自我健康管理的水平越高。Gurpreet Dhatt等阐述制定有效的OA自我管理计划的重要性。高美华等 [17] 用实验证实基于自我调节理论的自我管理干预，可以改善OA参与者的症状和功能、整体健康和生活质量。刘福英、刘卫华 [18] 研究通过自身合理的调控行为，调动患者积极性为主，治疗为辅，可达到治疗目的。周瑾等 [19] 将自我健康管理融入OA患者的康复治疗中，提高主动性，坚持标准化康复疗养，改善健康结局和生活质量。在发展过程中，也有不同的疑虑。英国的Toby O. Smith等 [20] 人研究表明，制定管理方案的组成成分有难度，评估骨关节炎患者自我管理方案有效性的证据模棱两可。也有部分全科医生提出质疑 [21]，较其他慢性病而言，OA的管理效果欠佳。经过自我管理模式的提出、质疑、发展和证实，自我健康管理模式在骨关节炎中的应用仍在进行性研究与应用。

3. 自我健康管理模式应用的内容管理

OA早中期患者症状轻重不一，健康管理的内容却包含多项。主要内容包括：骨性关节炎相关知识、营养和体重控制、运动以及关节保护、药物治疗等。总结如下：

3.1. 应用于健康宣教

骨关节炎患者的健康宣教内容有：膝骨关节炎的预防和疼痛管理、自我保健策略、体重管理及生活质量改善 [22]，根据个体特点提高对疾病的认知及自我保护能力。Marconcin等 [23] 对患者进行自我管理方法、健康饮食及症状管理等教育，提高了患者的自我管理能力。De Rezende等 [24] 研究指出，对骨关节炎患者进行相关教育可以有效提高他们的生活质量。相较于我国，在相关健康教育方面相对欠缺 [25]。但健康宣教对OA的治疗、管理效果的提升得到业界的普遍认同。

3.2. 应用于药物治疗

治疗OA的首选治疗药物是NSAIDS (洛索洛芬纳、塞来昔布) [26]，该类药物具有抗炎、解热、镇痛的作用，能够缓解关节肿胀，适用于症状性OA。其次软骨修复药、骨代谢调节药物、相关靶向药物等能够抑制软骨降解、刺激软骨细胞产生，从而延缓病情进展，主要适用于轻度OA患者。关节腔注射药物如玻璃酸钠、富血小板血浆 [27] 具有保护各关节的作用，富血小板血浆适用于有退行性病变的年轻OA患者，而玻璃酸钠可减少NSAIDS等药物用量，适用于轻、中度患者，尤其适用于老年人或既往有消化道病史患者。中医药治疗有独特的优势 [28]。杨树清等 [29] 引入PDCA自我管理模式结合中药提高疗效，有效控制医疗成本。李小宏等 [30] 将中药敷贴疗法与自我健康管理相结合，改善了患者关节症状及生活质量。因此，药物疗法联合自我健康管理对OA的治疗效果具有显著改善作用，有效减少药物的滥用及不良反应。同时对于药物的管理，将有助于患者运动模式的改变，减少医疗资源的浪费。

3.3. 应用于运动疗法

美国风湿病协会认为有氧运动、太极等有效的运动治疗能促进OA患者的康复 [31]。制定运动计划 [32]，加强身体力量的训练 [33]，合理膳食控制体重 [34]，可减轻因关节过载而带来的损伤。目前我国提出有四种组织形式将运动与自我管理相结合。1) 患者在专业人员的监督与指导下完成训练的住院治疗方法。2) 按照医疗人员的指导，居家自行完成运动训练。3) 在家庭训练的基础上，根据患者的病情变化再添加其他训练形式。4) 以社区为主导，将病情相似的患者集中起来，由医护人员指导进行统一的训练的社区群体训练形式。我国的骨关节炎病人多以第二种模式居多。但当前我国OA病人尤其是居住在经济发展相对落后地区的病人，由于缺乏有效的监督与指导，加之对自身疾病和运动疗法了解不足，因此参加训练的积极性也并不高，依从性差。故运动疗法的疗效仍需进一步的调查研究。

3.4. 基于互联网平台的医疗管理

传统的慢性病自我健康管理模式已不能满足患者多方面的需求，复诊的不及时导致病情的进展。伴随网络技术的发展，基于互联网平台的慢性病管理模式发展迅速。“互联网+”将网络通信平台与传统行业结合，创造出新的发展方向 [35]。与常规管理相比，互联网平台上，患者与医生可以通过互联网随时对有疑惑的问题进行交流 [36]，减低了医疗费用，充分提高了患者的自我管理能力。因此护联网平台具有提高患者生活质量以及治疗依从性等多方面的优势 [37]。目前互联网平台与慢性病管理结合主要有以下几种方式 [38]：一、运用医疗APP管理。二、利用微信平台管理。三、应用大数据和云计算管理。

在我国，互联网 + 延续护理模式已广泛应用于慢性病患者的家庭护理 [39]。刘妙玲等 [40] 对出院TKA患者进行了基于互联网平台的家庭干预，提高患者的治疗依从性与康复信心。余桂星等 [41] 在一项meta分析中指出，网络学习 + 在线答疑的方式对关节炎患者生活质量干预效果最好，利于提高患者自主性及依从性。至此基于互联网平台进行骨关节炎自我健康管理是未来一大发展趋势。

4. 自我管理模式应用于骨关节炎的优势与阻碍

4.1. 优势

OA是一种慢性疾病，病程缓慢进展将会引起患者身心功能障碍 [42]。自我管理因其能根据满足患者自我需求制定相关计划，被认为是骨关节炎治疗的重要方法。对患者进行自我健康管理培训与症状干预后，能比一般、短期治疗方法收到更理想的疾病管理效果。这使得OA患者重视自我健康管理。

4.2. 发展阻碍

目前，自我健康管理在OA患者中发展停滞，推广甚微。相关研究 [43] 指出，老年OA患者自我健康管理目前存在两方面障碍：一是缺少社会支持及动力；二是医患之间缺乏有效沟通，患者无法获得有效治疗，以及患者本身就存在的一些社会心理问题。结合我国国情，原因考虑有以下几点。1) 中老年人群是OA的好发群体，其对疾病认识不足且重视程度不足，导致运用时不能达到预期效果 [44]。2) OA患者存在腹型肥胖、缺少运动等不良习惯 [45]，病情的进展影响患者身心发展和让患者对治疗失去信心。3) 人力资源匮乏、信息化建设薄弱，都影响了健康管理的发展 [46] [47] [48]。4)社区和家庭保健工作发展相对滞后，政策衔接性、医保支付精细化管理方面研究不够深入 [49]。上述问题均在不同地区不同程度存在，提高各个阶层的认知水平，是提高自我健康管理发展的重要因素。

5. 未来管理方向

自我管理的模式将是未来医生和患者沟通的重要桥梁。国外，自我健康管理经过多年探索取得了较好的成就，而我国对慢性病自我健康管理未形成成熟的管理体系，也没有形成符合我国特色的慢性病管理模式。一代代学者也一直在摸索。因此，我们提出了以下几点建议：

5.1. 注重患者全方位管理

目前国内自我管理侧重于症状治疗，对患者的饮食、心理等方面关注较少。未来可进一步提升管理内容，加强对患者生理、心理及生活环境、医患交流等方面的关注，全方位促进患者康复。

5.2. 形成“医院–社区–家庭”三位一体布局

当前我国针对骨关节炎患者的自我管理指导主要集中在医院，社区、家庭等开展的相关内容较少，且在社区配置的医护人员还不能满足慢性病患者的管理需求，患者离开医院后很难得到有效监督与指导。未来加大社区医护人员配置，培养相关基层人员，加强培训，在家庭中普及骨关节炎自我管理等相关知识，加强医院、社区、家庭三者之间的联系，“医院–社区–家庭”三位一体，打造全方位的康复管理网络体系，最终实现慢性病患者科学化、体系化管理。

建立科学的管理体系，提供便捷、有效的康复环境。

5.3. 加快推进“互联网+”与自我管理结合

结合我国国情，打造符合我国特色与需求的“互联网+”慢性病自我管理平台，充分利用科技带来的便利。利用移动医疗软件，设置在线课程，定期网络平台专家坐诊，为患者提供指导与答疑。利用社区或服务站的辐射作用，满足患者不用远行也能得到专业的就诊指导。

5.4. 提高全面意识

提高全民早期介入的理念，定期进行义诊，早期筛查，提高患者认知OA疾病的意识。科学运动，科学工作，早期预防，早期干预，从时间上延缓病情的进展。如何推广及提高患者的配合度及自律性，将是未来进一步的研究与探索的主要方向。

6. 小结

骨关节炎是具有病程长容易反复发作特点的常见慢性疾病，早中期以非手术治疗为主。自我健康管理包涵了健康宣讲、药物治疗及运动训练等多方面。目前国内外均证实了自我健康管理在OA的治疗中得到广泛共识，并将自我管理模式应用于治疗骨性关节炎的治疗指南中。但我国目前OA患者自我健康管理存在缺乏社会支持及动力、医患之间缺乏有效沟通以及社区、家庭健康意识不强等障碍，从而总结出利用互联网平台等技术手段，促进全方位管理，形成“医院–社区–家庭”三位一体布局，促进“互联网+”等慢性病网络管理平台的建立等方式，为后期自我健康管理的发展提高探索的方向，旨在于提高OA患者的疗效，改善功能及生活治疗。

基金项目

海南医学院2021大学生创新创业训练计划(S202111810042)；2020年度海南省卫生健康行业科研项目(序号438)。

NOTES

^*通讯作者。