内镜治疗伴有骨化的L5/S1极外侧间盘突出症1例报告

Endoscopic Treatment of Extreme Lateral Disc Herniation of L5/S1 with Ossification: A Case Report

摘要: 背景：腰椎间盘突出症合并骨化是目前脊柱外科较为常见的疾病，是指在椎间盘退行性病变的基础上伴发椎间盘骨化、椎体后缘骨赘形成或黄韧带骨化等情况。患者多表现为下肢根性症状如疼痛麻木等。既往该疾病由于骨化部分无法切除、切除不彻底及易损伤硬膜等因素被视为微创脊柱内镜手术的禁忌症，故多采用开放式手术进行治疗。近年来，随着微创脊柱手术技术及器械的发展与完善，采用脊柱内镜治疗该疾病已愈发显示出其优势所在。

Abstract: Lumbar intervertebral disc herniation combined with ossification is a relatively common disease in spine surgery at present, which refers to the ossification of the intervertebral disc, the formation of osteophytes at the posterior edge of the vertebral body, or the ossification of the ligamentum fla-vum on the basis of intervertebral disc degeneration. Patients often present with lower extremity radicular symptoms such as pain and numbness. In the past, the disease was regarded as a contra-indication to minimally invasive spinal endoscopic surgery due to factors such as unresectable ossi-fication, incomplete resection, and easy damage to the dura mater, so open surgery was often used for treatment. In recent years, with the development and improvement of minimally invasive spinal surgery techniques and instruments, the use of spinal endoscopy in the treatment of this disease has increasingly shown its advantages.

1. 案例介绍

1.1. 病史采集

患者女，56岁，主因“左侧臀部及下肢疼痛麻木2个月，加重1周”入院。

现病史：患者2个月前无明显诱因出现左侧臀部及大腿外侧、小腿后侧疼痛麻木，行保守治疗无效，1周前上述症状加重，现患者为求进一步诊治来我院门诊就诊，经门诊查体、询问病史及阅片后以“腰椎间盘突出”收入院，既往史、个人史均无特殊情况。

专科查体：视诊：脊柱生理曲度存在，触诊：腰部压痛及叩击痛阴性。皮肤感觉：左下肢外侧及后侧感觉减退。四肢运动：髂腰肌肌力：左侧IV级，右侧IV级；股四头肌：左侧IV级，右侧IV级；胫骨前肌：左侧IV级，右侧V级；踇长伸肌：左侧IV级，右侧IV级；肌张力未见明显异常。生理反射：左侧膝腱反射减弱，右侧正常；双下肢跟腱反射减弱。病理反射：双侧Hoffman(−)，双侧Babinski(−)，双侧髌阵挛及踝阵挛未引出。双下肢直腿抬高试验(−)，双下肢末梢血循未见明显异常。

实验室检查：血常规、尿常规、肝功、肾功等均无明显异常。

影像学检查：腰椎核磁共振示：L5/S1极外侧(左)椎间盘突出，详见图1(a)、图1(b)；腰椎CT示：L5/S1左侧椎间孔周围存在骨化，详见图1(c)、图1(d)；术中穿刺影像见图2；术后核磁见图3(a)、图3(b)，术后CT见图3(c)、图3(d)。

1.2. 诊治经过

根据患者的术前检查及家属意愿，我们选择内镜下腰椎间盘切除术。病人右侧卧位，C臂透视定位L5/S1椎间隙，标记，术区皮肤消毒，铺无菌手术巾。以L5/S1椎间孔为中心确定穿刺点，旁开棘突中线约8厘米，局部麻醉，应用穿刺针经椎间孔穿刺入S1上关节突，将导丝沿穿刺针导入，用尖刀以穿刺针为中心取切口约0.7 cm，拔出穿刺针，沿导丝方向插入扩张导杆，达到椎间盘边缘，逐层扩张后，通过偏心管道应用0.5%利多卡因局部浸润麻醉纤维环，并用相应的扩孔环锯扩大椎间孔。放置工作套管，并通过C臂确定位置良好后，放置孔镜。术野中无法准确定位病灶位置，再次阅片后确定患者L5/S1左侧椎间孔附近存在较重骨化，完全覆盖椎间隙，应用骨刀、镜下环锯等工具去除骨化，显露椎间隙，向外上方探查，见L5/S1椎间隙髓核组织突出于极外侧，应用髓核钳将髓核摘除，并用射频消融残存的髓核组织。旋转工作套管，清理周围残余的髓核组织，进行充分减压，见神经根已松解。冲洗切口，查无活动性出血后，清点器械、纱布无误，缝合切口。术后随访3个月，患者目前恢复良好，未残留任何不适症状。

(a) MRI矢状位 (b) MRI横断面 (c) CT (d) CT横断面

Figure 1. Patient’s preoperative imaging results

图1. 患者术前影像学检查结果

Figure 2. Intraoperative imaging of patient

图2. 患者术中影像

(a) MRI矢状位 (b) MRI横断面 (c) CT矢状位 (d) CT横断面

Figure 3. Patient’s postoperative imaging results

图3. 患者术后影像学检查结果

2. 讨论

2.1. 微创脊柱的发展及PELD内镜技术的应用

腰椎间盘突出伴骨化好发于中老年和病史较长的腰椎间盘突出者，发病率约为4.7%~15.9% [1]。传统的开放手术被认为是治疗腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation, LDH)的金标准 [2]，对于伴骨化的腰椎间盘突出症，开放手术的治疗效果同样得到了普遍认可，但其仍存在肌肉、韧带和软组织损伤较大等问题。近年来，随着人们对医疗需求的提升，为减少开放手术的上述缺点，微创技术的应用愈发广泛 [3]。脊柱内镜的理论基于“Kambin三角”原理，其在脊柱解剖结构形成的自然腔隙中建立工作通道 [4]。经皮内镜腰椎间盘切除术(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)是在1~2 cm皮肤切口下置入工作通道的微创内镜技术，该技术可选择经椎板间或经椎间孔的不同入路，即经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术(Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)和经皮内镜椎间孔入路椎间盘切除术(Percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD)来达到治疗腰椎间盘突出症的目的，且具有切口较小、失血较少、软组织损伤较小、术后恢复较快等优势 [5] [6] [7] [8]。

通常情况下，由于椎板间孔较大、髂嵴较高等因素，笔者及所在团队认为L5-S1椎间盘突出症的微创治疗适宜采用PEID术式，而其余节段则可根据间盘突出位置进行术式选择。但某些特殊情况，如本病例所示的极外侧间盘突出伴骨化，若髂嵴条件允许，也可尝试选择PETD术式。

2.2. 术前影像学检查的重要性

近年来腰椎间盘突出症在临床上的发生率越来越高，且发病者呈现偏向青中年群体的趋势，影像学检查愈发受到临床医生的重视。目前临床上对LDH的诊断绝大部分基于安全无创的影像学检查 [9]。其中，X线对诊断LDH的意义较弱，CT与MRI等检查仍为诊断LDH的主要依据 [10]。若患者出现相应临床表现及神经体征，且影像学检查符合诊断标准，则应考虑进行手术治疗。尽管MRI对于诊断LDH在实际工作中比CT更具价值 [11]，但是CT影像学检查对诊断伴有骨化的LDH时根据骨化程度进行术式选择等更有意义。而像本病例这种腰椎间盘突出合并骨化的情况在临床并不少见 [12] [13]，所以更应该结合MRI与CT，从多方面评估患者病情。本病例若临床医生术前进一步针对其情况详细阅片，通过MRI定位间盘突出位置后复查三维CT，对椎间孔内外及椎间盘上下等层面多加考虑，则能够更加准确的对其病情进行术前判断。

2.3. PELD对于骨化的处理

若患者已经出现因压迫神经根所致的根性症状，则应考虑进行手术切除。保守治疗通常无效甚至会逐渐加重骨化部分对神经根的卡压。理论上，通过PELD治疗LDH伴骨化的情况时，骨化部分应该尽可能全部切除。但实际上由于PELD操作空间及术野的局限性，更多情况下是以解除症状为主，不强求切除所有的骨化 [14] [15]。对于骨化部分的内镜治疗则应围绕以下几点：1) 应根据术前影像学检查采用适宜的手术入路及穿刺方法；2) 应用镜下环锯、磨钻、骨刀、工作通道弧形口等工具处理骨化部分；3) 切除骨化部分时可能会出现较大量出血阻碍术野的情况，此时应注意避免损伤神经根及硬膜 [16]。本例患者因突出间盘位于极外侧，若采用PEID建立通道无法到达压迫靶点，故采用PETD的方式进行手术，术后复查MRI及CT见L5/S1极外侧间盘及骨化部分均已较完整切除，患者术前症状基本消失，未残留功能障碍。

3. 总结

综上所述，使用PELD技术治疗伴有骨化的腰椎间盘突出症，术前影像学检查极为重要，临床医生应该尽可能仔细地进行阅片，通过术前MRI及CT定位突出间盘及骨化部分的位置，制定手术方案。术中通过内镜下磨钻等工具切除骨化，避免损伤神经根及硬膜。从而有效地进行神经根减压，达到理想的手术效果。

同意书

本病例报告资料搜集及发表已获得病人及授权人的知情同意。

NOTES

^*通讯作者。