1. 引言
外科学是一门兼具实践性与理论性的学科，而临床见习教学则是连接学生理论与实践的重要桥梁。在现有外科学教学体系下，肝胆外科由于其解剖的复杂、内容的冗杂、思维的抽象等特点，一直以来都是外科教学中的难点。既往的教学工作一直存在着以下几点问题：1) 以“填鸭式”教学为主，该教学法以教师为主体，学生被动接受，不利于学生临床思维的培养，在对临床思维能力、团队协作能力、学习主动性要求高的学科，该教学法难以取得良好的效果。2) 临床课程繁多，教学课时有限，在短时间的临床见习过程中，容易走马观花，难以全面掌握知识点，因此产生挫败感、挫折感，后续工作面对肝胆外科会有畏难情绪 [1]。3) 在当前医疗环境下，学生的临床见习难以深入参与临床工作，主人翁意识薄弱，学习主动性较差，不利于整体的临床思维和分析能力的培养。如何在临床见习教学的过程中，既能注重学生临床思维的培养、专业知识的掌握，又能实现其人文素养、家国情怀的培育，实现学生全面发展的目标 [2]，是一个值得探索的问题。
2016年12月，习近平总书记在北京召开的全国高校思想政治工作会议上强调“要用好课堂教学这个主渠道，各门课都要守好一段渠、种好责任田，使各类课程与思想政治理论课同向同行，形成协同效应” [3]。在全国高校课程思政改革的大背景下，探索思政教育融入肝胆外科临床见习教学，打破思政教育“孤岛”格局，解决好专业教育与思政课程“两张皮”的问题十分必要 [4] [5]。CBL教学法(Cased-Based Learning)是以临床典型案例为基础，设计与其紧密相关的问题，在团队协作讨论下，通过启发与引导，调动学生主观能动性，掌握专业知识，培养分析和解决问题的能力。在肝胆外科的临床见习教学中实施CBL教学，将思政教育融入具体的病例中，既能提高临床教学效果，又能发挥好价值引领的作用。本研究探索思政教育联合“CBL”在肝胆外科临床见习教学中的应用，对其教学效果做出分析评价。
2. 对象和方法
2.1. 研究对象
以海军军医大学2018级本科学生108人为研究对象，随机分为一个研究组(36人，采用思政教育联合“CBL”教学法)和两个对照组(72人，36人采用传统临床教学法，36人采用“CBL”教学法)，均由相同教员分别进行肝胆外科的临床见习带教。
2.2. 研究方法
1) 分组三组学生均由相同带教老师教学，分别采用传统临床教学法、“CBL”教学法以及思政教育联合“CBL”教学法的课程设计 [6] [7] [8] [9] [10]。具体如下：传统临床教学法班级主要采用以教师讲，学生听；教师示范，学生跟做；学生做，教师巡回指导为主的教学模式。CBL教学班级要求学生课前自学相关章节；课程开始时，教师引导学生自由组队，6人为一组，每组推选一名责任心较强的组长；课堂上给出案例分小组进行讨论，并根据学习课程的目标，由教师解答案例中出现的疑问，对相关章节的内容进行巩固，并进行引导式反馈。思政教育联合“CBL”教学班级，除“CBL”教学法之外，根据课程思政的要求，讲述吴孟超院士“奋斗的一生，光辉的一生，爱国报国的一生”伟大事迹 [11] [12]，充分挖掘思政元素，通过“远离亲人，辗转返国报国”的事例，培育学生家国情怀；通过“卧薪尝胆，勇闯生命禁区”的事例，鼓励学生奋勇拼搏，攀登科技高峰；通过“功成名就后，依旧迎难而上，完成高难手术”的事例，坚定学生不忘初心，坚守从医本心的信念。引导学生建立正确价值观，提升教学效果。见习教学结束后，按照教学大纲进行理论知识考核，考核结束后发放调查问卷，学生评价教学效果。
2) 测评工具理论考核内容根据教学大纲要求掌握的肝胆外科学专业知识设计理论考卷，对2组学生分别进行闭卷考试，考试项目主要包括单项选择、名词解释、简答题及病例分析题。随后通过问卷调查的方式对3组学生进行调查，内容涵盖学习兴趣与主动性、知识点的理解与掌握、临床思维能力、团队协作能力、教学满意度五个方面，采用10点评分，共发放问卷108份，收回有效问卷108份。
3) 统计学处理具体统计学处理方法如下：考核年龄、考核及分卷调查分数等连续性变量若符合正态分布，以均值 ± 标准差方式呈现，若不符合正态分布，以中位数、四分位数方式呈现；学生性别等分类变量以例数及百分比方式呈现。三组间连续性变量的差异性检验采用方差分析或Kruskal-Wallis检验，两组间连续性变量采用t检验或Kruskal-Wallis检验；组间分类变量采用卡方检验或Fisher’s精确检验。P < 0.05认为有统计学差异，所有数据均用R软件(版本号4.1.1)完成。
3. 结果
3.1. 描述性统计结果
研究共纳入108名学员，男生96人，女生12人，平均年龄21岁。其中，传统临床教学组36人，男31人，女5名，平均年龄21.0岁；CBL教学组36人，男33名，女3名，平均年龄21.0岁；思政教育联合CBL教学组36人，其中男32名，女4名，平均年龄21.1岁。人口学资料详见表1，三组之间性别及年龄无显著性差异(P > 0.05)。学生均来自同一教班，前期学习课程完全相同。人口学资料详见表1，两组之间性别年龄无显著性差异(P > 0.05)，学生均来自同一教班，前期学习课程完全相同。
Table 1. Descriptive statistical results and difference test between the study group and the control group
表1. 研究组与对照组描述性统计结果及差异检验
缩写：CBL，以案例为基础的教学方法；M，均值；SD，标准差。
3.2. 两组学生理论考核成绩及调查问卷结果的比较
1) 理论考核的比较思政教育联合CBL教学组和CBL教学组理论考核成绩明显高于传统教学组，思政教育联合CBL教学组理论考核成绩均数高于CBL教学组，但统计学无明显差异。详见表2。
2) 问卷调查结果的比较思政教育联合CBL教学组和CBL教学组相较传统教学法，可以有效激发学习兴趣和主动性(P < 0.001和P = 0.052)、提高学生理论知识掌握程度(P = 0.002和P = 0.016)、促进临床思维培养(P = 0.005和P = 0.04)，以及锻炼团队协作能力(P < 0.001和P = 0.038)。思政教育联合CBL教学组和CBL教学组相比较，在学习兴趣与主动性(P = 0.041)、团队协作能力(P = 0.004)、教学满意度(P = 0.091)方面，思政教育联合CBL教学组效果更佳，而知识点的理解与掌握、临床思维能力方面两组效果相似(P = 0.529)。详见表2。
Table 2. Comparison of theoretical results and questionnaire survey results between the study group and the control group
表2. 研究组与对照组理论成绩及问卷调查结果的比较
缩写：CBL，以案例为基础的教学方法；M，均值；SD，标准差。注：*，指传统临床教学组与CBL组比较的P值；**，指传统临床教学组与思政教育联合CBL组比较的P值；***，指CBL组与思政教育联合CBL组比较的P值。
4. 讨论
为探讨思政教育联合“CBL”教学法在肝胆外科临床见习教学中的应用，本研究以海军军医大学2018级72名学员为研究对象，进行随机分组教学。结果表明，研究组客观理论考核成绩及主观问卷调查结果均优于对照组，在肝胆外科的临床教学中，思政教育融入“CBL”教学法能提高学生理论知识掌握程度、激发学习兴趣和主动性、促进临床思维培养、锻炼团队协作能力、提升教学满意度。
肝胆外科因其解剖复杂抽象、知识点繁多等特点，一直是外科见习的难点，传统见习教学中学生对知识往往被动接受，积极性不高，且因为课程繁多，见习课匆匆而过，不利于知识的全面掌握和临床思维能力的培养。CBL教学法与传统教学方法不同，它主要以临床案例为基础，发现相关的问题，由小组内相互启发讨论问题。CBL教学方法以学生为中心，老师负责组织、观察、指导以及提供相应帮助。典型的案例可将疾病的发病机制与基础阶段所学的知识融合起来，使学生在真实场景中进行学习。CBL教学法具有真实性、典型性、灵活性，在医学生教育过程中应用广泛。然而，在实际教学过程中，除医学专业问题外，教学过程还会涉及医学人文、医学伦理、医患关系、国情和社情等理论和现实问题，梳理这些问题背后的思想理论基础，其实与高等医学院校思想政治课程非常契合。因此，在CBL教学中引入课程思政有着重要意义。
本次研究根据肝胆外科临床见习教学的特点，联合思政教育和“CBL”教学法，改进教学方法，克服了传统班级授课 + 床旁见习的一些难点。根据客观理论考核成绩及主观的问卷调查结果显示，思政教育联合“CBL”教学法能提高学生理论知识掌握程度、激发学习兴趣和主动性、促进临床思维培养、锻炼团队协作能力、提升教学满意度。分析原因：首先，通过讲述吴孟超院士“奋斗的一生，光辉的一生，爱国报国的一生”伟大事迹，提高医学生职业荣誉感，激发学生学习主动性和积极性，从“要我学”向“我想学”转变，将思政教育融入专业课学习之中。其次，以案例为基础的教学方法重视师生双向交流，改变了既往“填鸭式”教学的困境 [7]。学生团队协作，发挥组长带头作用，明确各个组员分工，在查阅资料基础上，充分讨论、交流，教师发挥好引导、启发、归纳、答疑等作用，即提高了学生协作沟通能力，又培养了独立思考、勇于创新的能力。在此过程中，无形的加深了对知识的理解，与我们最终理论考核成绩和问卷调查分析的结果具有一致性。最后，将思政教育与“CBL”教学法有机结合，既可以充分发挥学生的主观能动性，又能激发学生的创新能力，将“课程思政”的要求“润物细无声”化入专业课的学习过程中，培养家国情怀，提高职业荣誉感，树立正确的价值观，为我国医疗事业储备合格人才。
5. 结语
在肝胆外科的临床教学中，思政教育融入“CBL”教学法可以有效激发学习主动性，帮助学生掌握理论知识、促进临床思维培养、锻炼团队协作能力，值得在临床教学中进一步推广。
基金项目
国家自然科学基金项目，胆固醇代谢关键调节分子PCSK9对肝癌相关巨噬细胞的作用及其促癌机制研究，82002459。上海市科技计划项目，基于循环肿瘤DNA建立早期肝癌术前微血管侵犯的预测模型，20YF1459200。
参考文献
NOTES
*共第一作者。
#通讯作者。