摘要:
目的：探讨境外输入性新型冠状病毒肺炎(COVID-19)在确诊前的胸部CT变化及演变特点。方法：采用进行回顾性分析方法，就境外输入性COVID-19患者确诊前不同时段的肺部CT影像进行对比研究。结果：33例患者，确诊前共接受78次CT检查，其中双肺受累27例，右肺受累4例，左肺受累2例。33例患者CT病灶均首发于胸膜下或肺外带。3次不同时段的CT影像，磨玻璃影(93.8%、68.7%、41.7%)、斑片状影(43.7%、68.7%、91.7%)、小叶间隔增厚(12.5%、46.8%、75.0%)、实变/亚实变(3.1%、53.1%、83.3%)，与首次CT影像，差异显著(P < 0.05)。结论：境外输入性COVID-19患者确诊前，其肺部影像有一定的演变特点。
Abstract:
Objective: To investigate the changes
and evolution of chest CT before diagnosis of imported COVID-19. Methods:
Retrospective analysis was performed to compare the lung CT images of imported
COVID-19 patients at different periods before diagnosis. Results: A total of 78
CT examinations were performed in 33 patients before diagnosis, including 27
cases of bilateral lung involvement, 4 cases of right lung involvement, and 2
cases of left lung involvement. The CT lesions of 33 patients were all
initially subpleural or extrapulmonary. CT images of 3 different periods showed
ground glass shadows (93.8%, 68.7%, 41.7%), patchy shadows (43.7%, 68.7%,
91.7%), interlobular septal thickening (12.5%, 46.8%, 75.0%),
consolidation/subconsolidation (3.1%, 53.1%, 83.3%). Compared with the first CT
image, the difference was significant (P < 0.05). Conclusion: The pulmonary imaging of imported COVID-19 patients before diagnosis has some characteristics of evolution.
1. 引言
新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)是由新型冠状病毒(2019 novel coronavirus, 2019-nCoV)感染引起的急性传染病 [1] [2]，随着国内疫情的有效控制，归国人数的急剧攀升，我国输入性疫情的风险不断增加。使用胸部CT筛查2019-nCoV感染，不仅具有简便、可靠的特点，而且早于核酸检测6~8小时 [3] [4]。本研究以我院收治的国际航班输入性COVID-19患者不同时段的CT影像作为研究资料，探讨境外输入性COVID-19早期的影像特点和变化规律，旨在及早发现COVID-19疑似病例，以减少输入性疫情在国内的传播和扩散。
2. 资料与方法
1) 诊断标准临床诊断、分型均符合国家卫生健康委员会制订的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》 [5] 的相关诊断标准。
2) 入选标准：① 国际航班入境人员；② COVID-19诊断、分型明确；③ 年龄 ≥ 18岁；④ 2019-nCoV核酸检测阳性；⑤ 胸部CT影像学存在异常；⑥ 确诊前CT检查 ≥ 2次，间隔时间 ≤ 5 d；⑦ 临床资料完整、动态胸部CT影像齐全。排除标准：① 境内COVID-19患者；② 既往存在肺病史。
3) 研究对象：2020年3月20日至2021年3月10日，我院共接收国际航班确诊的输入性COVID-19患者63例，符合入选要求为33例。
4) 研究方法：33例境外输入性COVID-19患者，以确诊前后不同时段的肺部CT影像作为研究资料，采用进行回顾性分析方法，对比分析确诊前不同时段COVID-19的CT影像学征象，包括COVID-19的病变部位、影像特征和演变特点等。影像设备：采用日本东芝公司生产的Activion16 TSX-031A型64排螺旋CT机进行扫描。扫描部位：仰卧位、双臂上举，在病人深吸气末屏气扫描，扫描范围从肺尖到肺底肋膈角水平。扫描参数：管电压120 kV，管电流250~450 mA，层厚5 mm，螺距0.984:1，旋转速度39.37 mm/周，旋转时间0.8 s，FOV 350 mm，矩阵512 × 512，重建间隔1.25 mm。
5) 影像学诊断以中华医学会放射学分会所确定的新型冠状病毒感染的肺炎的放射学诊断(第一版) [4] 的相关标准为准。影像学分析：所有影像资料，均由2名副主任医师以上职称的影像专业技术人员进行独立影像分析，包括易发部位、影像特征。对影像分析结果存在差异者，邀请具有主任医师职称的影像专业人员会诊后确定。
6) 统计学处理采用：SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计数资料采用X2检验，计量资料采用t检验，P < 0.05认为差异有统计学意义。
3. 结果
1) 一般资料33例确诊患者中，男20例、女13例、男女之比1.5:1，年龄在19~68岁间，平均(33.6 ± 17.4)岁。临床表现：发热10例、咽痛1例、2019-nCoV抗体阳性15例、单靶标阳性7例。临床分型：轻型21例、普通型12例。基础性疾病：本组33患者，伴有基础疾病5例，其中糖尿病2例，高血压冠心病3例。
2) 影像学检查本组33例患者，确诊前共接受78次CT检查。接受2次CT检查而核酸确诊21例、接受3次CT检查而核酸确诊12例，其中首次CT出现异常25例，第2次出现异常8例。
a) 病灶部位CT异常的33例患者中，左肺受累11例、右肺受累9例、两肺受累13例。33例患者病灶均首发于胸膜下或肺外带，其中下叶17例，中下叶5例、上叶8例，全肺野3例。
b) 影像学表现33例患者中，1例于第2次、第3次CT检查显示磨玻璃影消失，32例病灶均出现呈不同程度的加重趋势，占96.9%，影像学表现如表1所示。
Table 1. Chest CT imaging findings of COVID-19 patients at different time points after admission
表1. COVID-19患者入院后不同时间段胸部CT影像学表现
注：☆：首次与第2次异常影像比较，△：首次与第3次异常影像比较；磨玻璃影：☆：X2 = 7.819，P = 0.005；△：X2 = 14.550，P = 0.000；斑片状影：☆：X2 = 4.063，P = 0.044；△：X2 = 8.167，P = 0.004；小叶间隔增厚：☆：X2 = 9.057，P = 0.003；△：X2 = 16.337，P = 0.000；实变/亚实变：☆：X2 = 19.787，P = 0.000；△：X2 = 25.672，P = 0.000。
c) 临床分型与CT影像33例患者中，轻型21例、普通型12例，其影像学表现如表2所示。
Table 2. Chest CT imaging findings of COVID-19 patients with different types
表2. COVID-19患者不同类型胸部CT影像学表现
注：轻型与普通型比较。
d) 临床转归临床确诊后，给予隔离、抗病毒、对症等治疗，住院(15~42)天，33例患者均达到《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第八版)》 [5] 的出院标准，全部康复出院。
4. 讨论
COVID-19是人类有史以来最严重的传染性疾病之一，其传染之广、危害之大为人类历史上所罕见，严重威胁着人类的健康和经济社会的发展 [2] [6]。COVID-19核酸检测，因其特异性强，是确定2019-nCoV感染的金标准 [7] [8]，不足的是易受试剂和样本采集质量的影响，假阴性率高，部分患者需反复多次检测才能确诊，有文献报道首次检测其阳性检出率仅为30%~65% [3]，故此充分发挥胸部CT在筛查2019-nCoV感染中的价值，已成为COVID-19核酸诊断的重要补充 [9] [10]。
依据国家卫生健康委员会的COVID-19的分型标准，COVID-19分无症状感染者、轻型、普通型、重型和危重型 [5]。已往研究显示无症状感染者和轻型患者胸部CT影像学检查多无异常 [11]，但随着研究的深入，部分无症状感染者和轻型患者胸部CT也存在着程度不同的异常影像。祝君兰等报道一组家族性集聚性无症状2019-nCoV感染者，其胸部CT阳性率为100%，且部分患者CT影像呈实变征象 [12]。本组输入性COVID-19患者中，胸部首次CT阳性率为75.7% (25/33)，提示境外输入者胸部CT检查是必要的，可以及时明确肺部感染情况，重点排查，以减少临床漏诊。
本组33例患者CT显示，病变早期均出现在胸膜下，部分波及肺部外带，提示胸膜下、肺外带是COVID-19的易发部位，此结论也得到了病理资料的证实 [13]。分析其原因与2019-nCoV颗粒直径小(60~140 nm)，能够随气流播散至气道远端 [14]，侵犯肺泡上皮或细支气管，故表现为胸膜下或外带的CT影像。
COVID-19早期CT影像的演变特点方面，本组表1显示，磨玻璃影是COVID-19最常见、最早期出现的CT影像学征象(93.8%)，其次是片状影(43.7%)，再次为小叶内间隔增厚(12.5%)。分析其原因感染早期，2019-nCoV主要累及终末细支气管和呼吸细支气管周围肺实质 [11]，导致局部炎性渗出、水肿，在CT上表现为形态、大小不一的磨玻璃密度影和小叶内间隔增厚的影像。随着2019-nCoV感染时间的推移，表1显示，磨玻璃影减少，斑片状影、小叶间隔增厚、实变/亚实变呈增多的趋势，分别为68.7%、46.8%和53.1%，相比首次CT影像，差异显著(P < 0.05)。分析其原因是感染进一步持续，肺组织损伤加重、炎性渗出增多，病灶扩大、融合，在CT上表现出病灶密度加深，范围扩大，致使出现磨玻璃影减少，斑片状、实变或亚实变影像增多的CT影像。表1显示，随着2019-nCoV感染的时间进一步推移，炎性浸润、渗出加重，病灶扩大，CT出现磨玻璃影进一步减少，斑片状影、小叶间隔增厚、实变病灶、纤维索条影进一步增加，分别占91.7%、75.0%、83.3%和66.7%，与首次CT影像，差异显著(P < 0.05)。分析原因，随着病情的进一步进展，在磨玻璃影基础上，病变密度增高、病灶融合，出现更多的斑片状、实变或亚实变影像。同时增厚的小叶间隔及小叶内间隔线影的叠加，出现了CT上的索条灶形成 [13]。提示住院一周是病情进展的高峰期，此与文献报道患者在住院6~10 d病变进展最为明显 [3] [9] 的结论相一致。
5. 结论
综上所述，境外输入性COVID-19患者，其易发部位为胸膜下和肺外带，磨玻璃影是胸部CT最早的影像学征象。随着2019-nCoV感染时间的推移，CT影像出现磨玻璃影减少，斑片状影、小叶间隔增厚、实变/亚实变呈逐渐增多的演变特点。临床上对航班入境人员，定期进行胸部CT检查，对出现上述征象者，宜重点追踪排查，以降低临床的漏诊漏治，减少输入性疫情的扩散风险。
NOTES
*通讯作者。