1. 引言
再生障碍性贫血(aplastic anemia, AA)在我国发病率为7.4/百万 [1]，主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少及所致的贫血、出血、感染。SAA多病情危重，目前主要通过IST和异基因造血干细胞移植(allogeneic hematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT)进行治疗 [2]。由于大部分患者难以寻找到合适供者，因此IST仍然是SAA的主要治疗手段 [3]。然而因患者体内免疫异常及造血功能受损，IST通常起效较慢，一般3~7个月起效 [4]，导致大多患者在治疗早期的感染机率大大增加，住院时间长，治疗费用高。有研究显示脐血输注可以使患者在短期内恢复造血 [5]，为探讨IST + 脐血输注 + rhTPO联合治疗对SAA患者的临床疗效，本研究回顾性分析于我院接受该治疗方案的SAA/VSAA患者的临床资料，结果如下。
2. 病例与方法
2.1. 患者资料
纳入2012年12月至2019年12月于我院初治的7例SAA/VSAA患者，对所有患者进行多部位骨髓穿刺和骨髓活检，并参照《2016英国再生障碍性贫血诊断治疗指南》明确诊断，同时进行细胞遗传学及流式细胞术检测，进一步排除骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes, MDS)、阵发性睡眠性血红蛋白尿(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH)及先天性骨髓衰竭疾病。
2.2. 治疗方法
2.2.1. 治疗方案
除1例患者放弃应用环磷酰胺外，其余患者均采用以下治疗方案：兔抗人胸腺免疫球蛋白(rabbit anti-human thymoglobulin, rATG) 3mg/(kg·d)，−6~−2 d；环磷酰胺(cyclophosphamide, Cy) 50 mg/(kg·d)，−3~−2 d；环孢素A (cyclosporine A, CsA) 3 mg/(kg·d)，−1 d开始，逐渐调整血药浓度维持在200~300 ng/mL；脐血输注：d0脐血复温后经血滤器由外周静脉输入；rhTPO：300 U/(kg·d)皮下注射，+1~+14 d连续应用，若患者+30天不能脱离血小板输注，可给予艾曲波帕口服。
2.2.2. 脐血供应
全部患者均输注来源于山东脐血库的非血缘无关供者的合格脐血，选择人类白细胞抗原(human leukocyte antigen, HLA)配型6-8/10相合的脐血，优先选择血型相合、总有核细胞(total nucleated cell, TNC)和CD34+细胞计数高的脐血，并在输注前进行复核。
2.2.3. 预防不良反应
ATG治疗期间予以谷胱甘肽或异甘草酸镁保护肝功能，奥美拉唑预防胃肠黏膜炎，肠虫清防止寄生虫感染，口服阿莫西林或左氧氟沙星、阿昔洛韦、氟康唑预防感染，美司钠、水化及碱化尿液预防出血性膀胱炎。脐血输注前给予扑尔敏4 mg口服、地塞米松5 mg静脉注射预防过敏反应。
2.2.4. 支持治疗
所有患者均居住层流病房，当血红蛋白(Hb) < 70 g/L时输注辐照去白细胞悬浮红细胞，血小板(PLT) < 10 × 109/L或<20 × 109/L但存在出血或感染风险时输注辐照去白细胞单采血小板，脐血输注72小时后间断予以粒细胞集落刺激因子(granulocyte colony-stimulating factor, G-CSF)至粒细胞恢复。第1个月每周监测EB病毒及巨细胞病毒(Cytomegalovirus, CMV)，以后每2周监测1次，必要时予以膦甲酸钠抗病毒治疗。
2.3. 疗效评估
粒细胞恢复：外周血中性粒细胞计数(absolute neutrophil count, ANC) > 0.5 × 109/L持续3 d；血小板恢复：在脱离血小板输注基础上PLT计数 > 20 × 109/L持续7 d [6]。无反应(no response, NR)：血细胞计数仍符合SAA标准；部分反应(partial response, PR)：存在输血依赖但血细胞计数脱离SAA标准；完全反应(complete reaction, CR)：Hb > 110 g/L，ANC > 1.5 × 109/L，PLT > 150 × 109/L [7]。复发：治疗有效的患者血细胞计数再次降低至符合SAA标准 [6]。脐血输注后每3日监测血常规、肝功能，并在14 d、28 d及3、6、9、12、24个月进行骨髓细胞形态学检测评估病情。
2.4. 随访
从患者接受脐血输注后开始，截至2022年3月31日，病例资料源于既往病历和电话随访。
2.5. 统计学方法
应用统计软件SPSS 22.0分析数据。偏态分布数据采用中位数(四分位数)表示，分类数据采用百分比表示，应用Kaplan-Meier法进行生存分析。
3. 结果
3.1. 患者特征
所有患者均无同胞相合供者，男6例，女1例，中位年龄为31 (14~45)岁，治疗前中位病程为3 (1~132)个月。其中SAA-I患者4例，SAA-II患者1例，VSAA患者2例。详细资料见表1。
3.2. 脐血输注
HLA配型情况分别为HLA 4/6相合(1例)、5/6相合(2例)、6/6相合(1例)、7/10相合(2例)、8/10相合(1例)。脐血输注的TNC中位数为3.2 (1.40~5.16) × 107/kg，CD34+细胞中位数为0.77 (0.37~1.18) × 105/kg。
Table 1. General information of patients with SAA/VSAA
表1. SAA/VSAA患者一般资料
3.3. 血液学反应
全部患者均获得血小板恢复，其中6例获得粒细胞恢复。患者粒细胞恢复的中位时间为16 (10~24)天，血小板恢复的中位时间为36 (11~80)天，治疗3月及6月时的血液学反应率分别为85.7%、71.4%。详细资料见表2。
Table 2. The clinical efficacy of IST + cord blood infusion + rhTPO in SAA/VSAA patients
表2. 接受IST + 脐血输注 + rhTPO后SAA/VSAA患者的临床疗效
注：PBSCT：外周血造血干细胞移植；/：无法评估。
3.4. 并发症
1例患者于ATG使用期间并发严重感染，经脐血输注后感染得到控制逐渐好转，剩余患者于治疗3月内均未发生严重感染。所有患者均未出现EB病毒感染，2例出现CMV血症合并出血性膀胱炎，治疗后好转。
3.5. 随访结果
中位随访时间为46 (4~65)个月。2例患者治疗达到PR后因脑血管意外及严重感染死亡，5例患者长期存活(3例治疗后达到获得长期血液学反应，现已停用CsA；1例治疗后无反应，6个月后经外周血干细胞移植(peripheral blood stem cell transplantation, PBSCT)症状改善，现他克莫司减量中；1例长期缓解后疾病复发，现间断输血支持治疗)。除2例患者外，其余患者在治疗后12月内未接受艾曲波帕治疗。3年及5年的OS率均为71.4% (见图1)，5年内的疾病复发率为14.3% (见图2)。随访期间，无患者发生PNH克隆演变及急性白血病、MDS方向转化。详细资料见表2。
Figure 1. Survival of SAA patients treated with IST + cord blood infusion + rhTPO
图1. IST + 脐血输注 +rhTPO治疗SAA患者的生存情况
Figure 2. Recurrence of SAA patients treated with IST + cord blood infusion + rhTPO
图2. IST + 脐血输注 +rhTPO治疗SAA患者的复发情况
4. 讨论
SAA发病急、病情重，若早期未得到有效治疗，超过70%的患者将因感染、贫血及出血而死亡 [8]。对于缺乏匹配供者或年龄 > 35~50岁的SAA/VSAA患者，英国血液学标准委员会推荐使用的标准一线IST是马ALG与CsA联合使用 [9]。一份由美国国立卫生研究所(National Institutes of Health, NIH)所开展的前瞻性随机调查表明，兔ATG在6个月时的血液学反应率(37% vs 68%，P < 0.01)及3年OS率(76% vs 96%, P < 0.01)方面明显差于马ALG [10]。一项纳入99例SAA患者的回顾性研究显示类似结果，但后期两组的CR率变得相似 [11]。这意味着兔ATG从治疗初期到CR的时间比马ALG的时间长，发生感染的机率将大大增加。因此，对于无法利用马ALG进行治疗的患者而言，如何加快兔ATG的起效时间，对提高患者的生存质量具有重要意义。
国内外研究证实，人类脐血中具有丰富的造血干/祖细胞 [12]、间充质干细胞(mesenchymal stem cells, MSCs) [13] 及造血促进因子(如GM-CSF、IL、EPO、TPO) [14]，为治疗AA提供了理论依据。本研究应用IST (rATG +Cy + CsA) + 脐血输注 + rhTPO治疗SAA，短期内(治疗3月及6月时)的血液学反应率较NIH报道的rATG组血液学反应率明显提高 [10]，较吉林单中心研究中的反应率(3月及6月反应率分别为50%、75.32%)部分提高 [15]，提示本研究方案较常规IST方案可提高早期血液学反应率，分析疗效提高的原因可能与Cy、脐血输注及rhTPO相关。
环磷酰胺作为一种有效的免疫抑制剂，在早期研究中大剂量应用于初治SAA显示出较好疗效 [16] [17] [18]，甚至可作为难治性SAA的挽救治疗方案 [19]。随着研究的深入，大剂量Cy联合CsA方案较标准IST方案(ATG加CsA)发生侵袭性真菌感染及死亡的机率更高 [20]，因此不建议作为V/SAA的一线治疗选择 [21]。本研究中Cy剂量虽低于既往报道剂量，但可延缓自身造血恢复，因此予以脐血输注支持治疗。笔者分析脐血可能从以下几方面协助治疗：1) 输注后的脐血HSC可增加骨髓HSC的数量，为自身造血功能的恢复争取时间，同时MSCs发挥免疫调节作用 [22]；2) 脐血中的多种造血刺激因子促进HSC增殖分化，使之成为成熟血细胞发挥正常功能；3) 脐血提供了较多的成熟血细胞，能有效纠正贫血 [23]，在防治感染、改善出血方面起到了积极作用。
TPO是一种肝脏中合成的细胞因子，可刺激巨核系祖细胞的增殖分化，调节PLT的产生 [24] [25]。Alexander等通过TPO基因敲除小鼠模型发现，在巨核细胞和PLT计数减少的同时，HSCs数量也明显减少 [26]。既往研究应用IST联合细胞因子(包括EPO、G-CSF、SCF和IL-3)未能显示明显疗效改善 [24]，而rhTPO单独应用或与其他因子联合使用可刺激AA患者的巨核细胞增殖 [27]。成人SAA患者中IST联合rhTPO与同期接受IST相比，短期内rhTPO组的血液学反应率明显提高 [28]。近期周康等人发现连续应用rhTPO更为有效地促进SAA造血恢复 [29]，进一步表明rhTPO对SAA治疗存在良好前景。
随着周芳等人的研究表明，强化免疫抑制联合脐血输注可在短期内迅速实现造血重建 [4]，越来越多的研究发现不同免疫抑制方案 [6] [30] 联合脐血输注亦可取得良好疗效，且发生严重感染的概率明显下降 [31]。笔者认为脐血输注可在等待免疫抑制起效期内短期替代造血，缩短骨髓空窗期，为患者自身的免疫重建或寻找HLA相合供者取得了时间等待期。
综上所述，本研究结果表明了IST + 脐血输注 + rhTPO联合治疗SAA可以促进患者造血恢复，在保持较高OS率的同时提高了患者的生活品质。鉴于本研究样本量较小，对患者治疗前的体内免疫水平关注较少，因此有待于扩大样本量后进行前瞻性研究，进一步分析该方案对SAA患者的免疫疗效及支持作用。
致谢
感谢悉心指导完成本论文的导师王玲及李颖教授，老师们严谨的工作态度、渊博的专业知识及孜孜不倦的求知治学精神使我受益匪浅。在老师们耐心细致的教学过程中，慢慢掌握了课题研究方法及专业思维方式，感谢老师们的敦促及鼓励，帮助我树立坚持奋斗、不断进取的宝贵精神，明确前进目标，学会成为更好的自己。
基金项目
青岛市卫健委立项课题(编号2020-WJZD077)项目资助。
NOTES
*通讯作者。