良性阵发性位置性眩晕相关性因素的研究进展

Research Progress on the Correlation Factors of Benign Paroxysmal Positional Vertigo

摘要: 良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo, BPPV)是一种以短暂性眩晕和眼球震颤为主要表现的外周性前庭疾病，是目前临床工作中最为常见的前庭性眩晕。许多学者认为该病与性激素、钙离子、维生素D等相关。为了更全面分析良性阵发性位置性眩晕相关性因素的研究进展情况，本文首先简要介绍良性阵发性位置性眩晕特征，并分析其相关性因素的目前研究情况，得出结果作如下汇报。

Abstract: Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) is a peripheral vestibular disease mainly character-ized by transient vertigo and nystagmus, and is the most common vestibular vertigo in clinical work. Many scholars believe that the disease is associated with sex hormones, calcium ions, vitamin D and so on. In order to comprehensively analyze the research progress of the related factors of benign paroxysmal positional vertigo, this paper first briefly introduces the characteristics of benign par-oxysmal positional vertigo, and analyzes the current research situation of its related factors. The results are reported as follows.

1. 引言

良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是一种头部运动至某一特定体位时所引起的以短暂性眩晕和眼球震颤为主要表现的外周性前庭疾病，有自限性，常容易复发。根据报道，女性发病率较高，男女比例约为1:1.5~1:2.0，一般40岁以后发病，随着年龄的增长发病率有着逐步上升的趋向 [1]。该病按照病因分为两类，其中大半数病因不明，称为特发性BPPV；其余称为继发性BPPV，是因其继发于头部外伤史、耳部其他疾病，如中耳炎、特发性突聋、梅尼埃病、前庭神经炎、耳部手术后、耳毒性药物应用后等 [1]。BPPV发病机制尚不明确，公认的学说有嵴顶结石病学说和半规管结石病学说 [1]。目前大量学者及大部分研究证实BPPV可能与性激素、钙离子、维生素D等有关联。现将BPPV及其相关性因素近几年研究情况作出以下综述。

2. BPPV特征简述

BPPV于耳鼻咽喉科门诊、内科门诊、急诊科而言是一种常见病，多发病。根据其受累半规管分为后半规管BPPV、水平半规管BPPV、前半规管BPPV，其中后半规管BPPV最为常见，水平半规管BPPV次之，前半规管BPPV少见。一般常于患者起床、躺下、床上左右翻身、低头或抬头时诱发，会出现突发性短暂性眩晕，持续时间一般不超过1 min，可有恶心、呕吐、头晕等症状，眩晕发作后较长时间内可有头重脚轻、漂浮感、不稳感等 [1]。往往就诊于内科门诊、急诊科等。需在仔细询问病史后排除其他中枢性眩晕、梅尼埃病、前庭神经炎、迷路炎、精神性眩晕等。

基本检查方法有Dix-Hallpike试验和Roll text。前者为后半规管BPPV和前半规管BPPV的检查方法，后者为水平半规管BPPV检查方法。Dix-Hallpike 试验中，患者坐于检查床上，头向右侧转45˚，迅速躺下，头部悬垂在检查床头端，使头部后仰15~30˚，保持30秒~60秒或至眼震停止，接着让头部和上身恢复原样，而后再进行对侧的试验。后半规管BPPV时，患耳朝地时可出现迅速增强后逐渐减弱的垂直扭转性眼震(垂直成分向上，扭转成分向下)，持续时间短，从悬头位恢复至坐位时可出现反方向眼震；前半规管BPPV时，患耳朝地时可出现垂直扭转性眼震(垂直成分向下，扭转成分向地)，部分患者扭转成分可能不明显，回到坐位后会有反方向眼震。Roll text检查中，患者仰卧于检查床上，头部垫高30˚，接着迅速将头部向左或右侧转90˚，保持约1 min或至眼震结束，仔细观察眼震情况，再进行对侧试验。水平半规管管结石症时会出现持续时间 < 1 min的向地性或背地性水平方向的眼震；水平半规管嵴顶结石症时会出现持续时间 > 1 min的背地性水平方向的眼震。一般双侧向地性水平眼震中，眼震强度较强、持续时间较长的那侧为患侧；双侧背地性眼震中，眼震强度较弱、持续时间较短的那侧为患侧。

BPPV治疗一般以复位治疗为主，有手法复位和治疗仪辅助复位，因此准确地判断半规管类型，眼震方向极为重要。后半规管BPPV常采用Epley法耳石复位治疗：患者端坐于检查床上，头向患侧转45˚，迅速躺下，头部悬垂于检查床头，使头部后仰约30˚，保持1 min或至眼震消失，之后将患者头部向健侧转90˚，保持1 min或至眼震消失，后将患者头部及身体一同向健侧转90˚，再保持1 min或至眼震消失，慢慢恢复至端坐位，检查者始终在患者身旁，辅助患者复位治疗。水平半规管管结石症采用Barbecue法耳石复位治疗：患者仰卧于检查床上，头部垫高30˚，先将患者头部和身体一同向健侧翻转90˚，保持至眼震消失，再向健侧翻转90˚，同样保持至眼震消失，此时患者位置应俯卧于检查床，之后再向健侧翻转90˚，保持至眼震消失，此时患者位置应是侧卧于检查床，最后继续翻转90˚仰卧于检查床直至眼震消失，全过程中头部和身体整体翻转360˚。水平半规管嵴顶结石症采用Gufoni法耳石复位治疗：患者端坐于检查床中间位置，双腿自然下垂，检查者辅助患者，使其迅速向患侧卧倒，此时上半身侧卧于检查床，保持该位置至眼震消失，迅速将头部向上旋转45˚，保持该位置约2 min或至眼震消失，协助患者缓慢坐起。前半规管BPPV也可采用Epley法耳石复位治疗。

BPPV是一种自愈性疾病，自愈时间可长可短，都会对患者会有不同程度的生理及心理上的影响，因此积极复位治疗为重中之重。除复位治疗外若患者眩晕症状较重时可加用抗眩晕药物辅助治疗，但不作为首选；还可辅助以前庭康复训练。经过复位治疗及上述疗法无效，严重影响生活质量，且对责任半规管诊断明确的可行半规管阻塞等手术治疗。

3. BPPV与性激素

BPPV在各个年龄段均可发病，女性发病率高于男性，尤其中老年女性人群较高，另有研究 > 60岁人群中男女发病率之比约1:7 [2]。胡进 [3] 等也认为女性是老年BPPV患者的独立影响因素。雷梅花 [4] 研究发现血清E₂是BPPV的单独危险性因素。雌激素主要由卵巢和胎盘产生，包括雌酮和雌二醇(E₂)。雌激素除了对女性生殖系统的结构和功能有重要的调节作用外，还对骨骼生长发育有着正向影响，刺激成骨细胞的活动，加速骨的生长，促进钙、磷的沉积，女性在围绝经期间因为卵巢功能逐渐衰退，会出现雌激素分泌异常，骨骼中的钙流失，从而导致骨密度下降，骨质疏松等 [5]。于向沉 [6] 等表明雌激素可通过基因组效应机制影响细胞钙通道的表达和功能，也能激活或抑制不同钙通道的活性。有项实验研究显示雌激素通过雌激素受体/PI3K/CREB通路而影响心肌细胞L型钙通道主要功能亚单位(Cav1.21C)的蛋白表达 [7]。耳石的主要成分中有碳酸钙晶体，内淋巴液内也有大量的钙离子，BPPV的发作又与耳石的脱落有关，这些都有可能提示雌激素水平降低可能会诱发耳石的脱落，因此雌二醇可能导致或增加BPPV的发生，同时也与BPPV的复发有相关 [8]。在去卵巢大鼠模型的应用中发现，E₂对内耳耳石数目和排列结构的维持有着重要的作用，在电镜下观察时发现去卵巢大鼠内耳椭圆囊耳石数目减少，排列疏松，补充E₂可以将上述耳石异常 [9] 反转。另顾欢欢的研究 [10] 也显示去卵巢大鼠内耳OC90蛋白(哺乳动物耳石有机基质的主要成分)、OC90m RNA及ERR表达明显减少，耳石数目减少，耳石排列松散，而这些也均可被E₂替代疗法所逆转，与上一研究结论相符合。王淑芳和张莉 [11] 等对70名绝经女性BPPV患者和30名健康围绝经期成年人的研究中发现，女性BPPV患者的血清E₂水平明显低于健康人群。张福安和任莉 [12] 等以50名BPPV女性患者和52名非眩晕女性患者为研究对象进行了研究和分析，结果显示研究组的血清E₂水平低于对照组(P < 0.05)，差异有统计学意义。另对通过有BPPV和无BPPV的绝经后妇女为研究对象进行的研究 [13] 中发现，绝经后妇女BPPV患者血清E₂水平和骨密度有降低，得出血清E₂和骨密度对BPPV的发生有着一定的敏感性和特异性，还发现在随访1年后复发BPPV的患者中血清E₂水平也均较低。更有研究 [14] 显示更年期综合征接受雌激素替代治疗的女性BPPV发病率较低。都一定程度表明了BPPV与性激素的相关性。

4. BPPV与钙离子

BPPV发作与内耳椭圆囊斑和球囊顶部的位置感受器--耳石是密不可分的，耳石是一种碳酸钙结晶为主的颗粒和由糖蛋白组成的有机物质所组成，机体出现钙代谢紊乱时会影响其的合成和功能 [15]。有研究表示耳石的脱落可能和耳石退化加速、吸收能力降低及耳石稳定性降低有关联系 [16]。而脱落或未溶解的耳石在内耳内移动所造成的内耳淋巴液的流动刺激半规管毛细胞，从而导致了眩晕的发生 [1]。因耳石的成分内有着碳酸钙，所以许多国内外学者研究表示BPPV与钙离子有关联性。雷梅花 [4] 表示血钙浓度是BPPV的单独危险性因素。张云美 [17] 等通过对绝经期女性作为实验组进行了研究和分析，提示钙代谢紊乱和骨质疏松是BPPV易患因素。在一项对126名BPPV患者和70名健康者作为研究对象进行的研究和分析发现，研究组钙磷代谢水平低于对照组，钙离子与BPPV的发病情况有关 [18]。此外有学者认为血钙浓度还是绝经女性BPPV复发易感因素 [8]。有一项基于美国受试者的样本研究 [19] 分析也支持特发性BPPV与骨转换障碍之间有关联。

5. BPPV与维生素D

国内外很多学者研究表明BPPV的发作和复发均和维生素D有关联性 [2] [8] [20] [21] [22] [23]，也有试验研究发现 [24] 补充维生素D对BPPV的复发有着预防作用。可能是因为维生素D在钙磷调节、骨吸收、骨形成有着重要影响 [25]，就像儿童缺乏维生素D会患有佝偻病，成年人若缺乏维生素D会发生骨质疏松等。故有部分研究表明骨质疏松可能和BPPV发生有着密切相关 [26]。在内耳的SCC和椭圆囊中都存在维生素D受体，可通过上调Ca²⁺通道转运蛋白的表达，使内淋巴保持在低钙的环境，当维生素D水平低下时，耳石下凝胶层钙离子的浓度对耳石的形成和重塑的功能减弱，从而耳石发生变性，变得更容易脱落 [27]。在李健 [28] 等的研究也显示BPPV患者的维生素D水平低于健康者。这与张福安 [12] 等的结论一致。还有一项 [23] 就水平壶腹嵴顶结石及嵴顶结石患者的研究中，测量两组患者血清25(OH) D均值，在经年龄和性别调整后差异有统计学意义(p = 0.0014)，并且壶腹嵴顶结石组和嵴顶结石组中分别有90% (20例)和33% (15例)的患者有着维生素D的缺乏，差异同样有统计学意义(p = 0.0005)，进而得出BPPV的发病和维生素D的缺乏有一定的关系。Inan HC [29] 的研究中也发现BPPV患者的维生素D低于对照组。一项国外的研究 [30] 同时表示BPPV的复发和低血清维生素D有关。与Elmoursy MM [31] 等的结论一致。维生素D水平受到温度、阳光、紫外线指数因素的影响，因此就有了维生素D水平的季节性变化与BPPV相关性的讨论及分析。有一项研究表示 > 75%的研究对象BPPV发病是在冬季，还发现血清25(OH) VitD水平非常低的患者，3个月之内复发的可能性要高，从此推论BPPV的发生与季节因素有关，并表明这也可能是与维生素D的季节性变化和吸收有关联 [32]。还有一项回顾性分析研究结果也同样显示了12月到次年3月是BPPV患者人数最多的月份，冬季的血清25(OH) VitD水平也明显低于夏季和秋季水平 [33]。一定程度上解释了维生素D的季节性变化与BPPV的关联性。

综上所述，BPPV的发生可能是多种因素作用的结果，但是哪种因素为其发病的独立危险因素仍需大量样本病例研究，仍需更进一步的深入研究。

NOTES

^*通讯作者Email: [e-mail]