沙盘游戏疗法在儿童青少年抑郁诊疗中的应用研究进展

Research Progresses in the Application of Sandplay Therapy on Depression Diagnosis and Treatment of Children and Adolescents

摘要: 沙盘游戏疗法(sandplay therapy, SPT)在儿童心理治疗领域具有独特优势。近两年，受新冠肺炎疫情影响，儿童青少年抑郁问题高发，亟需展开应急干预方法研究。本文总结了SPT的优势和局限，系统回顾并梳理了近五年SPT在改善儿童青少年抑郁情绪及治疗抑郁症中的应用，以期为后续深层次理论研究和临床实践提供思路和方向。

Abstract: Sandplay therapy (SPT) has unique advantages in the field of child psychotherapy. In the past two years, due to the COVID-19, depression in children and adolescents is highly prevalent, and there is an urgent need for research on emergency intervention methods. This paper summarized the advantages and limitations of SPT, and systematically reviewed and combed the applications of SPT in improving depression and treating depression in children and adolescents in the past five years, in order to provide ideas and directions for subsequent in-depth theoretical research and clinical practice.

1. 引言

儿童青少年处于身心发展的关键阶段，各类情绪行为问题多发，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情(简称“新冠肺炎疫情”)的暴发与蔓延对青少年的生活方式、学习习惯、社会交往等造成了严重影响，阻碍了其身心健康发展(尹小俭，曾祝平，2021)。抑郁是儿童青少年最为常见的心理健康问题之一(李玖玲等，2016)，主要表现为心境低落、兴趣下降、躯体不适、睡眠障碍等(刘福荣等，2020)。据统计，新冠肺炎疫情初期，全球的重度抑郁症患者数量高达2.46亿，与预期数量相比增加了28% (COVID-19 Mental Disorders Collaborators, 2021)。2020年，中国国民心理健康蓝皮书指出，我国青少年抑郁检出率为24.6%，其中重度抑郁检出率为7.4% (傅小兰，张侃，2021)。由此可见，当下儿童青少年的抑郁问题严重(Wang et al., 2022)，亟需找到适合其发展特点的干预手段。沙盘游戏疗法(sandplay therapy, SPT)，又称沙盘游戏、箱庭疗法(张日昇，1998)，是一种心理治疗方法。来访者在治疗师的陪伴下，使用微缩模型、沙和水在沙箱里自由创作，以游戏的方式与无意识中的内容做连结，创造性地表达自己的内心状态(张利滨等，2008)。不少研究表明SPT在儿童青少年抑郁问题的干预中疗效显著(Roesler, 2019)。然而，现阶段尤其是新冠肺炎疫情暴发以来，国内缺乏针对沙盘游戏对儿童青少年抑郁症状及抑郁症干预疗效的系统性总结。本文梳理了SPT在儿童青少年抑郁治疗方面的研究成果，探讨SPT在儿童青少年抑郁诊疗中的优势、局限性、应用现状及未来前景，以期为SPT更广泛地应用于临床干预和心理辅导提供支持与参考。

2. SPT的发展历史

SPT是一种在国际上应用广泛、影响深远的心理疗法(Roesler, 2019)。威尔斯(H. G. Wells)、玛格丽特·洛温菲尔德(Margaret Lowenfeld)和多拉·卡尔夫(Dora Kalff)等学者的研究与实践有力推动了该疗法的创立和发展，最终卡尔夫在前人研究的基础之上，通过融合荣格分析心理学与东方文化，正式创立了SPT (Kalff, 2003)。SPT以荣格提出的分析心理学为主要基础，强调在创作过程中治疗师(观察者)与来访者(创作者)可以实现“同在”、共情及相互感应(申荷永，陈侃，高岚，2005)，即在整个创作或游戏过程中，患者可以感受到治疗师的陪伴与支持，治疗师也可以理解患者的心理感受及其想要表达的内容。此外，治疗师通过探讨单个沙盘模型(沙具)所象征的原型意义并分析整体沙盘的主题意象，借此实现心理分析与心理治疗，达到诊治目的(Liu et al., 2021)。

3. SPT的特点

3.1. 优势特点

3.1.1. 低语言特征优势

不同于传统的以对话为主的心理咨询或心理治疗，SPT具有低语言性的特点(李志佳等，2016)，即大幅减少语言交流，更加关注创作者非言语的操作及其创作过程。游戏是儿童的语言，是儿童的表达方式。对于语言发展水平较低的幼儿和语用能力差的孤独症谱系障碍患儿，沙盘游戏表现出独有的适用性；低语言性的特点还推动了SPT在不同语种的跨文化传播，在拉丁美洲、亚洲、欧洲以及北美洲，SPT均较为流行(Roesler, 2019)。因此，SPT在一定程度上可以超越语言交流的限制，提高了语言障碍儿童和青少年接受心理治疗的可能性。

3.1.2. 辅助诊疗的优势

特殊人群的沙盘作品与正常人群的沙盘作品存在差异，通过将来访者的初始沙盘与常模群体的沙盘特征进行比较可帮助治疗师实现对来访者的初步诊断(王会秋等，2019)。有抑郁倾向者的沙盘作品常表现为生活场景少，创伤主题多且缺乏自我像和替代性自我像等(林雅芳，张日昇，2021)。此外，治疗师对来访者的诊断与疗愈在沙盘游戏的全过程中持续进行，来访者潜意识中被压抑的部分在其选择和摆弄沙具的过程中得以充分表达，结合治疗师对沙具象征意义的分析，搭建起与潜意识对话的桥梁，在来访者的带领下，治疗师得以探寻其潜意识中被压抑的秘密，找到抑郁的根源。

3.1.3. 远程诊疗的优势

在疫情的背景下，为满足大众的心理需求，同时规避感染风险，依托互联网开展的心理咨询、心理治疗新形式应运而生，例如以视频通话的方式开展的线上沙盘游戏治疗。若条件允许，来访者自备沙盘、沙具等治疗设置，有研究显示线上沙盘游戏治疗的效果与线下无明显差异；潜意识超越了时空的限制，在安全且受保护的空间内，儿童和青少年在游戏中探索内心世界，体验到因新冠疫情而放大的焦虑、恐惧、失落等原始阴影的整合，疗愈也由此实现(Jung, 2021)。

3.2. 局限性

3.2.1. 对重度抑郁症适用性较差

相比于轻、中度抑郁症，SPT对重度抑郁症患者的治疗效果并不明显。由于重度抑郁症患者严重缺乏心理动力，对周围事物的兴趣显著下降，在沙盘游戏过程中缺乏参与度，往往较难坚持长时程的沙盘游戏。在治疗师的引导下可能会有所改善，但效果常常不明显。研究发现，针对重度抑郁症患者，沙盘游戏作为辅助治疗手段，联合其他方法疗效更佳，如药物治疗(康英梅，2018)。

3.2.2. 对年龄较大的青少年适用性较差

随着年龄增长，年龄较大的青少年已发展出较为成熟的心理防御机制，心理和行为的掩饰性增强(Mariagrazia et al., 2019)，对他人意欲窥探其心理的行为或尝试常常比较敏感和抵触，因此在治疗过程中他们往往难以放松，潜意识中被压抑的部分也难以得到有效释放。其次，沙盘游戏中使用的一些微缩模型相较于实物或电子画面缺乏生动性，可能会降低参与兴趣和投入程度。

4. 沙盘游戏在儿童青少年抑郁中的应用

青春期的青少年自我意识飞速发展，逐渐开始进行深层次的自我探索，对周围环境敏感，更容易被抑郁、焦虑等情绪困扰，加之疫情的影响，居家隔离、线上网课等防控措施迫使其脱离正常校园生活，导致当前大量儿童青少年正在遭受抑郁情绪的困扰。研究发现，儿童青少年长时间处于社交隔离状态会使其孤独感明显增强，从而进一步增加出现抑郁和焦虑问题的可能性(Loades et al., 2020)。当前沙盘游戏在儿童青少年抑郁问题方面的研究可分为两类，一类是实证研究，包括对抑郁情绪问题的干预和对抑郁症的临床诊断与治疗；一类是质性研究，分析抑郁症患者沙盘游戏作品特点。

4.1. SPT在儿童青少年抑郁情绪干预中的应用

近些年，不少学校借助沙盘游戏开展团体心理辅导，帮助学生疏导抑郁等消极情绪。研究发现，沙盘游戏可有效疏导高中生的抑郁情绪(卜连英，2021)，在学校运用沙盘游戏开展心理辅导可以帮助学生合理宣泄消极情绪，提升心理健康水平。国外研究者在4~6年级学生(M_年龄 = 10.94)中开展了为期12周(10次)的校内沙盘游戏团体辅导，接受辅导后，学生抑郁水平明显下降，自尊水平普遍提升(Kwak et al., 2020)。然而，由于大多数中小学尚未配置专门的沙盘游戏室，且缺乏掌握沙盘游戏疗法的团辅领导者，目前沙盘游戏在中小学团体心理辅导中的应用尝试偏少，未来有待进一步推广。还有研究发现，沙盘游戏治疗在改善儿童抑郁情绪的同时，也有效缓解了父母的养育压力，改善了儿童照顾者的情绪问题。例如，Tan 等(2021)发现，SPT可有效改善患有慢性疾病的学龄儿童(6~12岁)的情绪和行为问题；同时，儿童照顾者的焦虑、抑郁问题也得到了明显改善。最后，有研究者将沙盘游戏与其他手段联合使用，用于改善儿童较高水平的情绪行为问题，联合治疗仍显示出积极疗效。例如，研究者将SPT与支持性音乐和图像(supportive music and imagery, MI)相结合用于改善家庭暴力儿童目击者(M_年龄 = 8.64)的情绪和行为问题，通过干预，儿童的抑郁、焦虑问题得到有效改善，攻击性和敌意水平明显下降，其自我表达频率也明显增加(Kang, 2017)。因此，总的来说，SPT在改善儿童青少年抑郁情绪方面表现出积极成效，在学校中的应用有待推广。

4.2. SPT在儿童青少年抑郁症诊疗中的应用

首先，在抑郁症的评估与诊断方面，临床中多借助专门的心理量表，如抑郁自评量表(SDS)、贝克抑郁量表等。现有研究者指出，初始沙盘，即个体在沙盘游戏治疗过程中完成的第一个沙盘，具有心理评估功能，可用于异常人群的心理评估(林少武，冯春苗，梁茵等，2019)。通过总结抑郁症患者的沙盘创作过程及作品特点，如沙具的选用倾向、沙的使用情况以及治疗前后沙盘主题的变化情况等，可以为抑郁症的评估和诊断提供辅助信息。例如，一项最新研究发现，在抑郁症患者所创作的初始沙盘中阴影微缩模型(shadow miniatures)，如墓碑、蜈蚣和蛇等的出现提示了其当下的心理症状，有恐惧焦虑症状的被试倾向于在初始沙盘中使用阴影微缩模型，而有抑郁倾向的被试则很少使用(Liu et al., 2021)。换言之，观察来访者在初始沙盘中阴影微缩的使用情况可以辅助治疗师更好地了解来访者的心理状态。国内研究者考察了有抑郁倾向大学生的沙盘作品，发现其生活场景少，主题多为混乱、限制和空洞且作品中缺少自我像等(林雅芳，张日昇，2021)。值得注意的是，由于沙盘治疗师所使用的方法之间存在较大差异，缺乏统一的分析标准不利于对该领域的文献进行系统的分析与评述。我国学者李灵(2016)提出了一套较为标准化的沙盘分析方法，在传统九宫格的基础上提出“关注宫”、“工作宫”与“闲置宫”的概念，创立“动态九宫格”的脉络分析技术，用于解析来访者心理能量的流动趋势与特点。“动态九宫格”目前主要是在整合性SPT中使用，其普遍适用性还有待进一步考察。

其次，在抑郁症的治疗方面，当前SPT在儿童青少年抑郁症中的应用可分为单一治疗模式和联合治疗模式两大类。对于轻度抑郁症患者，SPT的干预效果良好，而对于较严重的抑郁症患者，联合治疗则显示出更大优势(Craighead & Dunlop, 2014)。例如，李志佳等(2016)在轻中度儿童青少年(8~18岁)抑郁症患者中开展了为期8周的沙盘游戏治疗，结果证明SPT在儿童青少年抑郁症的诊疗中效果良好；该研究还对比了药物治疗与SPT的疗效差异，发现尽管沙盘游戏起效较慢，但接受沙盘游戏治疗的儿童青少年对恢复和痊愈的自信心更高(李志佳等，2016)。将SPT与抗抑郁药物联合用于治疗轻中度抑郁障碍患者，结果发现相较于单纯依靠药物治疗，沙盘游戏联合药物治疗在恢复和改善抑郁症患者的社会功能方面疗效更佳(田野等，2018)。值得一提的是，作为一种新兴的物理疗法，经颅磁刺激(transcranial magnetic stimulation, TMS)可显著提高抑郁症患者对负性社会反馈的记忆控制能力，未来在治疗抑郁方面有广阔的前景和希望。具体来说，研究发现TMS可有效激活人体大脑右侧的背外侧前额叶，不仅能提高抑郁症患者的主动遗忘能力，帮助患者遗忘负性生活事件，还可改善患者对他人的社会态度，从而有利于患者重建社会连接、恢复社会功能(陈玉明等，2021)。TMS已成为抑郁症综合治疗的手段之一，但目前鲜见联合应用TMS与SPT治疗抑郁症效果的报道。

5. 总结与展望

近年，儿童青少年群体中抑郁情绪和抑郁症高发，国内外众多研究者也开展了诸多沙盘游戏治疗探索，考察沙盘游戏在儿童青少年抑郁治疗中的疗效。本文梳理了近五年SPT对儿童青少年抑郁情绪及抑郁症的干预研究，具有一定的现实意义，也对今后沙盘游戏的应用及儿童青少年抑郁干预提供参考。其次，总结的研究成果现状将有助于各类主体，如医院、学校、家庭和社区等，为有抑郁困扰的儿童和青少年提供更加积极有效的干预手段。通过梳理现有成果，本文发现SPT具有低语言性、辅助诊疗优势和远程诊疗优势等特点，均有助于沙盘游戏的推广。另外，已有研究证实网络视频通话形式的沙盘游戏在改善儿童青少年抑郁问题中表现出优异成效(Jung, 2021)，尤其在当下疫情防控背景之下，SPT可作为儿童青少年抑郁问题的应急干预手段之一。其次，不少研究探讨了联合治疗在儿童青少年抑郁中的疗效，主要集中在SPT联合药物治疗和其他心理治疗手段，临床干预效果良好。也有研究发现应用TMS激活抑郁症患者的前额叶可改善其认知功能(莫李澄等，2021)，提高患者对负性社会反馈的主动遗忘能力(陈玉明等，2021)，这有助于患者摆脱负面情绪的困扰，调整对他人的社会态度。由此推测，将SPT与TMS联合是否会有助于治疗儿童青少年抑郁？另外，绝大多数儿童和青少年为在校学生，学校除了加大对学生抑郁情绪的疏导，是否可常规开展沙盘游戏个体或团体心理辅导？未来均可在以上领域增加应用沙盘游戏治疗的尝试，以丰富相关研究。