抗缪勒氏管激素在生殖领域中的相关应用

Relevant Application of Anti-Mullerian Hormone in Reproductive Field

摘要: 抗缪勒氏管激素(anti-mullerian hormone, AMH)是转化生长因子-β超家族成员之一，主要由卵巢的颗粒细胞分泌。近年来随着人们对AMH研究的深入，提议将AMH作为多囊卵巢综合征的诊断标准之一，AMH在生殖领域的作用越来越广泛。AMH在预测绝经年龄、评估卵巢储备等方面发挥重要作用，最新提出使用AMH来评价卵母细胞质量、胚胎质量及妊娠结局。本文旨在探讨血清AMH对卵泡发育、多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS)诊断及其辅助生殖方面的应用价值。

Abstract: Anti-Mullerian hormone (AMH) is one of the transformed growth factor-β superfamily members and is secreted by ovarian granulosa cells. With development of further research of AMH, it was pro-posed as one of the diagnosis of polycystic ovarian syndrome, and the role of AMH in the reproduc-tive field is more extensive in recent years. AMH plays an important role in predicting menopausal age and evaluating ovarian reserve. AMH has recently been proposed to evaluate oocyte quality, embryo quality and pregnancy outcome. The purpose of this study is to discuss the application val-ue of serum AMH in follicular development, polycystic ovarian syndrome (PCOS) diagnosis and as-sisted reproductive technology.

1. 引言

抗缪勒氏管激素(anti-mullerian hormone, AMH)是转化生长因子-β (transformed growth factor-β, TGF-β)超家族成员之一 [1]，主要由卵巢的颗粒细胞(GC)分泌，AMH是以自分泌和旁分泌的方式通过与卵巢颗粒细胞膜上的特异性受体II型AMH受体结合发挥作用，可以抑制始基卵泡进入生长卵泡池，降低卵泡对卵泡刺激素(FSH)敏感性，影响优势卵泡的形成。

近年来，随着人们对AMH研究的深入，发现AMH对于多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS)的诊断起到重要作用，PCOS的患者通常伴随血清AMH值的升高，因AMH不受月经周期的影响，它的升高被认为增加了鹿特丹标准对PCOS的诊断价值 [2]，新的可靠性高的辅助诊断指标的发现有助于提高对PCOS患者的早期诊断及治疗。同时血清AMH对卵母细胞和胚胎的质量以及妊娠结局的影响也引起了广泛的关注，本综述的目的是探讨血清AMH对卵泡发育、PCOS诊断以及辅助生殖技术等方面的应用。

2. AMH与卵泡发育

静止的原始卵泡池在生命的早期就已经建立，原始卵泡可以保持沉默，可以通过PI3K信号通路 [3] 的作用因子激活卵泡生长起始并进入成长过程，或直接从休眠阶段闭锁。有动物实验 [4] [5] 表明在没有AMH的情况下，从原始卵泡到生长卵泡的转变增强，而在培养基中加入AMH时，这种转变被阻止。所以AMH对原始卵泡的激活有一定的抑制作用。但是若完全去除AMH，原始卵泡则很快被吸收。因此需要一定浓度的AMH才能使卵泡生长。AMH由生长中小于8 mm的窦卵泡GC产生，在卵泡成熟过程中，AMH的分泌逐渐减少，大于8 mm的卵泡不再分泌AMH [6]。在卵泡生长的FSH依赖性阶段，卵泡膜上的GC也不能分泌AMH，它在闭锁卵泡中也不能分泌AMH [7]。由于AMH与生长各阶段的卵泡数量之间存在着很强的相关性，因此血清中AMH只能反映生长卵泡的数量，而不能反映不分泌AMH的原始卵泡的数量 [8]。在PCOS女性中AMH与窦卵泡发育之间相互促进的，较高浓度的AMH使原始卵泡消亡减少，被选择的窦卵泡数量增多，而增多的窦卵泡产生更多的AMH。在每个窦卵泡被选择之前，从低雌激素产生状态向快速增加的雌激素产生状态的转变的过程，AMH可以作为卵泡雌激素产生的哨兵，确保每个小的窦性卵泡在选择之前几乎不产生雌二醇。AMH可能通过抑制雌二醇的产生来限制卵泡的成熟。

3. AMH与窦卵泡计数

无论是否患有PCOS，血清AMH水平都与窦卵泡计数(AFC)相关 [9]，血清AMH与窦卵泡数量呈显著正相关。调查研究显示，PCOS患者中的AMH浓度是体检健康女性人群的3倍左右，无排卵型PCOS患者AMH浓度是排卵正常型PCOS患者的17.5倍 [10]，表明PCOS患者血清AMH浓度与AFC显著相关。PCOS患者的卵巢包含更多的窦前卵泡和窦卵泡，卵泡发育在AMH产生最多的阶段停止，有专家认为PCOS患者中AMH/AFC比值显著升高 [11]，在正常排卵女性中只有一个优势卵泡被选择，随着优势卵泡的发育，AMH水平逐渐增高，表明这些女性血清中AMH的升高不仅仅是因为有更多的窦卵泡，还有可能因为每个窦卵泡产生更多的AMH。对于这方面的研究并未得到明确的结论，仍需我们去研究探讨。

4. AMH在多囊卵巢综合征中的应用

4.1. AMH临界值诊断PCOS

专家们试图定义血清AMH在PCOS诊断中的阈值水平，但是由于技术条件的限制导致血清AMH对多囊卵巢综合征的诊断仍缺乏具体的阈值。根据2018年国际指南，AMH不推荐作为单一诊断检测指标，这是因为PCOS人群缺乏标准化的AMH检测，同时对于不同女性群体缺乏长期研究的临界值 [12]。

多囊卵巢综合征患者中血清AMH增加是毋庸置疑的，但对于合适的参考范围几乎没有达成共识。AMH在诊断卵巢多囊样改变(PCOM)方面的临界值差异很大，Shi，X.等人发现AMH的最佳临界值为6.09 ng/mL，敏感性为88%，特异性为88% [13]，这表明AMH对于PCOS的诊断有提示意义。Thozhukat等人研究显示，AMH临界值为46 pmol/L时，灵敏度为41%，特异度为86%。由于各个研究的AMH临界值不同，灵敏度和特异度也各不相同，致使临床无法使用一个明确的值来诊断卵巢多囊样改变。而PCOS有四种不同的分型，每种分型的临界值也是各不相同，并且临界值的灵敏度和特异性也不相同 [14]，对于多囊卵巢形态(PCOM)、高雄激素血症(HA)和少排卵(OA)的患者，需要使用不同的临界值进行鉴别。所以虽然AMH对PCOS的诊断价值很高，但是并没有一个明确的最佳临界值来用于临床诊断。

4.2. AMH与女性子代患PCOS的关系

多囊卵巢综合征(PCOS)具有很强的家族聚集性，PCOS女性对子代影响明显，不论子代是男孩还是女孩。PCOS女性的儿子从婴儿早期就表现出较高的体重，而却随着年龄的增长，胰岛素抵抗变得明显 [15]，就会导致患2型糖尿病的风险增加。在分娩时取脐动静脉测定后发现与非多囊卵巢综合征母亲的胎儿相比，多囊卵巢综合征母亲的胎儿具有更高的AMH水平和相似的睾酮水平，与性别无关 [16]。母亲超重或肥胖(BMI ≥ 30 kg/m²)女孩患PCOS的风险是母亲体重正常女孩的1.5~2.0倍 [17]，如果母亲在怀孕期间吸烟，子代患PCOS的风险也会相应增加。因此PCOS患者可能具有基因遗传性，应该对PCOS患者子代加以重视，尤其是子代为女孩，提高对该病的早期诊断及治疗。

5. AMH在辅助生殖技术中的应用

5.1. AMH预测绝经年龄

AMH在25岁左右达到最高水平，35岁后随着年龄的增长而逐渐下降直至绝经期，直到绝经后血清中检测不到为止，近年来提出应用AMH预测绝经年龄，这将有助于识别有提前绝经风险的女性，提前进行干预和治疗。准确估计绝经时间还可以确定那些因过早或过早绝经而罹患心血管疾病、骨质疏松症、乳腺癌和子宫内膜癌的高风险人群 [18]。有专家提出AMH预测绝经年龄的最佳预测阈值为0.39 ng/mL，阳性预测值为0.90，AMH水平大于0.39 ng/mL的育龄晚期女性中，90%在未来6年内达到更年期 [19]。在不同的年龄测定的血清AMH值，预测距离绝经时间的不同，AMH < 0.2 ng/ml时，在45~48岁女性距离绝经时间平均为5.99年，在35~39岁女性距离绝经时间为9.94年 [20]。PCOS女性的预期绝经年龄显著高于正常对照组 [21]，而且PCOS女性绝经年龄在45~60岁之间，范围比正常对照组更广 [22]。AMH的预测效果随着年龄的增加而降低 [23]，在老年女性中AMH的预测能力明显降低。因此，AMH结合年龄用来预测绝经年龄可靠性更强 [24]，还有其他可能影响绝经年龄的因素，例如吸烟、种族、BMI等等，这些参数的组合可以提供一个更好的模型来预测绝经年龄。

5.2. AMH评估卵巢储备

在现代社会，社会生活和行为方式发生了巨大的变化，女性将怀孕和分娩推迟到三十几岁甚至四十岁逐渐形成一种趋势，这就需要对女性生殖能力的提前进行评估。由于血清AMH检测不受月经周期的影响，临床上已经将AMH作为评价卵巢功能的一种重要手段，AMH在评估卵巢储备方面具有较高的预测价值，有助于提高辅助生殖的成功率。卵巢储备功能是指原始卵泡的数量和质量，目前卵巢储备可以根据控制卵巢刺激前的AMH水平和AFC来确定 [25]，基础性激素则也是评估卵巢储备的经典标志物，通过评估卵巢储备可以为每个女性选择最合适的刺激方案和促性腺激素剂量，实现个体化治疗。卵巢储备通常受各种因素影响，例如年龄、体重指数(BMI)、子宫内膜异位症、卵巢手术史、化疗和放疗等等。因此血清AMH对卵巢储备的价值得到广泛认可，可以在控制性卵巢刺激中预测卵巢反应。

5.3. AMH与卵子质量

众多周知的是血清AMH与卵母细胞数量的呈正相关，但是AMH与卵子的质量间的关系目前尚未明确，卵母细胞的数量和卵母细胞质量显著影响辅助生殖技术的结局。有研究表示AMH不是卵母细胞质量的生物指标 [26]，卵母细胞数量越多，血清AMH越高，而目前并未有一个明确的生物指标可以检测用来评估卵母细胞的质量，仅能通过妊娠的结局来间接表达卵母细胞的质量，因此AMH与卵母细胞的质量间的关系尚未可知。但也有研究表示AMH水平与卵母细胞质量 [27]、受精卵母细胞数和受精卵数呈正相关 [28]。AMH水平与受精卵数相关性更加明显，受精卵形成说明卵母细胞在受精方面未见明显异常，那是否也就表示卵母细胞质量可以用卵母细胞的受精能力即受精卵形成的数量来表示，这样来看AMH水平与卵母细胞的质量是呈正相关。较低的AMH水平并不影响胚胎发育。

5.4. AMH与胚胎质量

胚胎质量同样对辅助生殖技术的结果有显著影响。有研究表示血清AMH不影响卵裂期胚胎的质量和囊胚的形成 [27]，较低的AMH水平并不影响胚胎发育。在子宫内膜异位症的年轻患者中，尽管女性的AMH值降低，但是甲级胚胎的比例和着床率与健康对照组无明显不同 [29]。由于严重子宫内膜异位症而导致卵巢储备功能受损的年轻患者表现出卵母细胞产量减少，但胚胎质量并没有下降。血清AMH虽然较低但是患者年轻，胚胎的质量的不能仅用AMH这一种指标来验证，年龄也是影响胚胎质量的重要因素。这可能是因为在辅助生殖技术中配子相互结合后，卵母细胞的发育能力在体外不再受血清AMH的影响。

5.5. AMH对妊娠结局的影响

随着辅助生殖技术迅速发展，AMH检查测的优越性，有望成为体外受精预测妊娠结局的新指标。随着年龄的增长，卵母细胞的数量和质量都在下降，即使相同年龄，生育能力差异也很大，仅凭年龄预测妊娠结局的准确性较低。在体外受精中，关于AMH的作用及其预测妊娠和活产率的能力的研究得出了不同的结果。Goswami M.发现血清中AMH水平可以预测高龄女性体外受精后的活产 [30]，Ligon S.表示在接受自体体外受精的患者中，当FSH和AMH值不一致时，AMH是预测活产的更佳指标 [31]。Marsingh S.等人 [32] 发现虽然血清AMH水平与卵母细胞数量、成熟卵母细胞数量、受精卵数量呈正相关，但是AMH对预测妊娠结局并无任何作用。虽然血清AMH水平作为活产的预测因子对于活产的预测价值很小，但是Ciepiela P. [33] 表示卵泡液中AMH水平预测活产的敏感性和特异性非常高。但是Dai X.发现AMH在高龄女性中预测体外胚胎发育潜能方面作用有限 [34]。因此，在预测辅助生殖技术后的自然妊娠和活产时，AMH的预测效果可能不佳。

6. 结论

综上所述，由于AMH与卵泡数量密切相关，AMH血清水平现在被很好地用作卵巢储备的标志。但是血清AMH水平并不是公认的多囊卵巢综合征诊断标准。由于缺乏国际检测标准以及检测方法的不同，所以使用AMH进行评估是受到限制的。血清AMH对于生殖领域的发展起到重要作用，但是目前仍有很多地方存在较大争议，并未成为明确的临床指南，所以未来我们仍需要更深入的研究。

NOTES

^*通讯作者。