经典针刺法治疗类风湿关节炎的临床研究进展

Clinical Research Progress of Classical Acupuncture Method in the Treatment of Rheumatoid Arthritis

摘要: 类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis: RA)是一种表现为关节肿胀、疼痛、僵硬和功能破坏的免疫性疾病，其病因复杂，病理机制为关节慢性滑膜炎，目前无法治愈。临床常运用毫针、火针、电针等针灸方法来治疗类风湿关节炎(RA)且疗效显著。笔者检索近10年各种经典针刺方法治疗RA的临床研究文献，对其进行整理、归纳和分析，综述不同的针刺方法的临床疗效及作用机制。为临床更好的运用针刺治疗RA作参考和依据。

Abstract: Rheumatoid arthritis (RA) is an immune disease characterized by swelling, pain, stiffness and func-tional destruction of joints. The disease cannot be completely cured. Acupuncture methods such as filiform needle in acupuncture, fire acupuncture, and electric acupuncture are often used to treat rheumatoid arthritis (RA) with remarkable effectiveness. The author searched the clinical research literature of various classical acupuncture methods for the treatment of RA in the past 10 years, compiled, summarized and analyzed them, and reviewed the clinical efficacy and mechanism of ac-tion of different acupuncture methods. The clinical efficacy and mechanism of action of different acupuncture methods are reviewed to provide reference and basis for better clinical use of acu-puncture for RA.

1. 引言

类风湿关节炎(RA)是一种累及全身多处关节，致关节疼痛、肿胀、僵硬甚至废萎不用的免疫性疾病。其病理机制主要是慢性滑膜炎，进行性破坏关节软骨甚至导致功能的丧失 [1] [2] 。据统计，目前全世界患病率达到1%，若不及时治疗，两年致残率会显著增加 [3] 。我国目前RA患病率为0.24%~0.5%，女性患病率较高 [4] 。RA的治疗主要以西医抗风湿免疫为主，但存在诸多不良反应，如增加肝肾负担、破坏胃肠道平衡等 [5] 。目前主要以抗风湿药物、糖皮质激素、非甾体类抗炎止痛药、生物制剂等 [6] ，常用的抗风湿药物有甲氨蝶呤、来氟米特等，研究显示甲氨蝶呤具有破坏胃肠道平衡、转氨酶升高、诱发感染等不良反应 [7] ，使用糖皮质激素治疗会导致骨密度降低等副作用 [8] ，常用的非甾体类抗炎药如塞来昔布，会导致消化道出血等副作用 [9] 。

因病情复杂RA又被称之为“历节病”、“鹤膝风”、“顽痹”等 [10] 。针灸对RA疗效显著，起到改善关节功能、抗炎止痛、调节免疫、改善循环、延缓骨破坏等作用 [11] [12] 。以下分述不同的针刺方法治疗RA的临床研究。

2. 毫针针刺

《黄帝内经》记载“毫针者，尖如蚊虻喙，静以徐往，微以久留之而养，以取痛痹”，临床主要用来治疗痛症和痹症。毫针为针灸经典针刺方法之一，具有灵活度高、安全性好等特点。

2.1. 单纯毫针针刺

冯文涛 [13] 运用毫针刺法治疗110例患者，发现治疗组总有效率为87%，高于对照组的47%，且治疗组炎症指标的改善程度较对照组明显。针灸不仅改善炎症也可以调节免疫系统抑制关节骨破坏 [14] 。还可以抑制RA患者关节液中NF-κB信号通路p65蛋白的表达，调控相关炎症因子的表达水平 [15] 。郭耀光 [16] 等对RA患者进行针刺后的代谢组学研究发现RA患者存在糖脂代谢及氨基酸代谢紊乱，针灸可以对其代谢紊乱起到纠正作用。针刺对RA具有多种调节作用，可以抑制炎症、改善骨破坏、调节代谢等。

2.2. 子午流注针法

运用子午流注理论按时取穴的针刺方法。艾宝庆 [17] 采用子午流注表里经配穴方法治疗72例患者，发现试验组总有效率为88.8%，常规组为75%。研究表明人体的相关激素分泌及神经调节存在明显的昼夜节律 [18] 。人体的疼痛也表现出明显的昼夜差异，而针灸不仅镇痛还可整复节律，可通过对昼夜节律的良性调整以减轻疼痛 [19] [20] 。不同时辰针灸具有不同的疗效，而其对昼夜节律的调整作用也同样存在显著的差异 [21] ，恰好体现因时制宜及现代时间针灸学的治疗目的，与目前提倡的现代时间生物学等理论也相符。结合RA自身免疫性疾病的特点，在不同时间段治疗RA具有重要意义。

2.3. 单式补泻手法

单式补泻操作较简单，有如开阖补泻、迎随补泻等。方永江等 [22] 运用单氏补泻手法治疗60例患者，在基础穴位上，治疗组在太溪行徐疾补法，太白、足临泣、后溪行平补平泻手法，太冲行捻转泻法，对照组不行任何补泻手法，发现补泻组总有效率达到86%，对照组为70%。针灸治疗RA的临床研究多以总有效率为判断指标，缺乏客观指标，且对补泻手法与常规手法疗效差异进行进一步探讨，仅停留在改善症状、控制炎症、抑制免疫反应等层面。但补泻手法主观性强等缺点，不同年资的医生操作效果差异较大，难以形成统一的疗效评价指标。

2.4. 复式补泻手法

复式补泻手法较单氏补泻手法复杂，目前临床普及度不高 [23] ，主要有“烧山火”、“透天凉”、“热补针法”、“从阴引阳”、“从阳引阴”等。刘学珂 [24] 采于“从阳引阴”的补泻手法治疗60例患者，在基础穴位上，从阴引阳组用艾盒灸对相应背俞穴进行艾灸治疗，发现从阴引阳组的总有效率达到93%，对照组临床总有效率为83%。“热补针法”是由郑魁山教授所创，为“烧山火”的简化版，能够使局部的温度升高。张枫帆等 [25] 运用热补针法治疗68例患者，发现热补针法组总有效率为91%，对照组总有效率为76%，3个月后随访热补针法组总有效率也明显高于对照组，观察组谷胱甘肽过氧化酶(GSH-Px)、超氧化歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平改善优于对照组。杜小正 [26] 等对寒症模型RA家兔经过热补针法研究发现，热补针法组关节表面温度明显升高、乳酸代谢也升高，促进局部新陈代谢，促进产生琥珀酸等物质。但复式补泻手法操作复杂，能够掌握并且确保疗效的人较少，临床难以广泛开展。

2.5. 特殊配穴刺法

陆虞荪 [27] 运用输络结合配穴法治疗70例患者，观察组运用输刺法与刺络放血联合，发现观察组疗效优于常规刺法组。现有资料来看临床对配穴法研究较少，对不同配穴法与常规刺法的疗效差异少有深入的研究，以及涉及的机制鲜有明确阐述。

3. 电针

电针是在针刺得气后，在针柄尾部连接电流的针法。临床试验证明其具有缓解疼痛、增加关节活动度、改善晨僵、降低炎症因子等作用 [28] 。周殷等 [29] 采用电针方法治疗68例患者，发现观察组总有效率达到90.9%，对照组仅为66.7%。动物研究发现电针能够显著降低模型大鼠血清中的血管内皮生长因子(VEGF)的含量，改变血管的通透性，促进血管形成，减轻关节水肿 [30] 。研究发现电针能够使模型大鼠踝关节滑膜组织内单克隆抗体(ULK1)、自噬标志物(LC3)表达量降低，抑制滑膜细胞自噬，减轻踝关节滑膜炎症、肿胀 [31] 。临床电针研究采用的频率、强度均有所不同，其之间存在的差异性，有待进一步研究。

4. 针刺联合药物

《千金方》云“药而不针，亦非良医也”。彭旭玲等 [32] 采用针药联合治疗102例患者，研究组在西药的基础上联合中药和针灸，发现研究组总有效率明显较对照组更高，达到98%，而对照组总有效率为86%，且研究组的副反应也远低于对照组。闻艳丽 [33] 采用针灸、中药熏洗、五禽戏联合治疗105例患者，发现观察组总有效率达到88%，对照组为73%，观察组类风湿因子及炎症水平较对照组改善更为明显。药物联合针灸治疗RA具有控制炎症、改善症状、降低药物的副反应的作用 [34] 。

5. 温针灸

温针灸最早见于《伤寒论》，研究表明与药物联用具有“增效减副”的作用 [35] 。宋明霞 [36] 采用温针灸治疗100例患者，发现治疗组总有效率达到100%，对照组为86%。阮玲娟 [37] 等采用温针灸治疗64例患者，发现治疗组患者血清趋化因子-19 (CCL19)、血管生成素样蛋白-2 (ANGPTL2)水平较治疗前降低，且发现治疗后关节腔滑膜组织厚度变小，滑膜内血流明显增加。有关动物研究发现，温针灸后模型大鼠血清中的IL-1、IL-1β、IL-6、IL-8含量明显降低，IL-4升高，发现膝关节中具有抑制炎性损伤的骨架蛋白(Vimentin)的表达减少 [38] [39] ，对其进一步的研究发现软骨滑膜组织中的沉默信息调节因子-1 (SIRT1)表达增加，NF-kBp65表达减少，证明温针灸干预RA的机制与SIRT1/NF-kB信号通路密切相关。已有研究证实SIRT1通过与NF-kBp65的脱乙酰化来抑制NF-kB转录，从而抑制NF-kB的表达 [40] ，但针灸是通过什么途径来调节SIRT1/NF-kB信号通路需待进一步研究。

6. 火针

火针是将针体烧红后刺入穴位的刺法。杨敏 [41] 用火针治疗60例患者，发现火针组总有效率达到90%，对照组仅为60%，火针组患者症状及炎症指标改善优于对照组，且无不良反应，对照组有3例出现腹胀、腹痛等不良反应。对针刺治疗RA的meta分析发现火针治疗RA的总有效率是最高的，相比于其他传统刺法 [42] ，其优势原因需进一步研究证实。李晶晶 [43] 等研究发现，火针能降低RA模型大鼠病变组织中的5-羟色胺(5-HT)、透明质酸(HA)和前列腺素E2 (PGE2)含量，改善病变组织中的免疫状态，起到抗炎镇痛的效果。火针还可以有效地调节丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)信号通路，有效降低氨基末端激活酶(JNK)、蛋白激酶p38活性的表达，降低MAPK活性 [44] ，其起效机制与MAPK信号通路密切相关。

7. 刺络放血

刺络放血是刺破皮下穴络或穴位皮肤放出少量血液的疗法。唐迪 [45] 采用刺络放血结合常规针刺治疗60例患者，发现治疗组总有效率达到93%，对照组仅为80%，治疗后两组的病情改善明显，治疗组的复发率仅为10%，远低于对照组的33%。张敏 [46] 运用刺络放血联合艾灸治疗60例瘀血痹阻型的RA患者，治疗组在基础治疗上运用艾灸联合刺络放血，发现治疗组病情较观察组改善明显，治疗组的炎症水平较观察组下降明显，治疗组纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体(DD)水平均较对照组显著降低，治疗组总有效率达到93%，高于观察组67.8%。临床对刺血疗法治疗RA的机制较少涉及，如对放血的量、放血部位等方面是否存在异质性少有深入探究。

8. 总结与展望

类风湿关节炎(RA)属于中医“痹证”、“痹病”的范畴。《济生方·痹》提到其病因主要是由于机体本虚，表阳空虚，受到外界风寒湿气所致。针刺治疗RA疗效明确，能够改善患者的症状、延缓病情、降低药物的不良反应、提高患者的生活质量 [47] 。但针灸治疗方法较多，各刺法及补泻手法均有所不同，适应症也不同，且针刺操作主观性强，每个人对针刺操作的掌握程度不同、理解不同，如针刺时的深浅、方向，以及补泻的角度和频率等方面存在显著差异，望后期进行客观、全面、科学的临床研究，为临床开展针灸治疗提供更高的循证医学证据。

从现有的文献资料来看，针刺临床研究疗效评价指标主要以总有效率为主，其次涉及症状改善、炎症控制、免疫调节等层面，缺乏系统、全面的研究，且较少涉及其具体的机制探讨。希望随着科技的发展，能够开展科学、系统、全面的临床及实验研究，为未来临床更广泛开展针灸治疗做铺垫。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。