摘要: 传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis, IM)是儿童常见急性自限性传染病，由EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)感染所致，临床典型症状为发热、咽喉炎、肝脾和淋巴结肿大，因其临床表现多样性以及不典型症状的增加，使此类疾病早期诊断难度升高，易造成误诊。为提高IM的确诊率，降低漏诊、误诊率，本文主要从病原学、发病机制、临床症状、实验室特点、诊断、治疗的研究进展，综述目前儿童传染性单核细胞增多症诊断的研究进展。
Abstract:
Infectious mononucleosis (IM) is a common acute self-limited infectious disease in children, which is caused by Epstein-Barr virus (EBV) infection. The typical clinical symptoms are fever, laryngitis, hepatosplenomegaly and lymph node enlargement. Because of the diversity of clinical manifesta-tions and the increase of atypical symptoms, the early diagnosis of this disease is difficult and easy to cause misdiagnosis. In order to improve the diagnosis rate of IM and reduce the rate of missed diagnosis and misdiagnosis, this article reviews the current research progress in the diagnosis of pediatric infectious mononucleosis from the perspectives of etiology, pathogenesis, clinical symp-toms, laboratory characteristics, diagnosis and treatment.
1. 传染性单核细胞增多症的病原学及发病机制
1.1. 病原学
EBV是一种嗜淋巴细胞的双链DNA病毒，属于疱疹病毒γ疱疹病毒亚科 [1]。1964年由Epstein和Barr首先在对患伯基特氏淋巴瘤的非洲儿童的瘤组织活检时发现 [2]。1968年由Henle等报道为本病的病原体，并在此后众多的研究中得到证实。
有研究表明全球近90%的人感染了EBV，EBV一旦感染就终生持续存在，大部分人都表现为无症状。但是，免疫力低下的患者感染可能无法控制，而且会增加患严重疾病的风险 [3]。
EBV有5种抗原成分，分别是：衣壳抗原、早期抗原、核心抗原、淋巴细胞决定的膜抗原、膜抗原，可产生5种相应的抗体：衣壳抗原IgM抗体(VCA-IgM)、衣壳抗原IgG抗体(VCA-IgG)、早期抗原抗体(EA-IgG)、核心抗原抗体(EBNA-IgG)、淋巴细胞决定的膜抗原抗体和膜抗原抗体。其中VCA-IgM抗体早期出现，是新近EBV感染的标志，持续1~2个月后消失；VCA-IgG抗体分为早期低亲和力抗体和后期的高亲和力，低亲和力VCA-IgG抗体阳性是新近感染的标志，高亲和力VCA-IgG阳性则是既往感染的标志。EA-IgG抗体在病后3~4周达到高峰，可以持续3~6个月。EBNA-IgG抗体是既往感染的标志，病后3~4周出现，持续终生。淋巴细胞决定的膜抗原抗体与膜抗原抗体出现及持续时间和EBNA-IgG相同，故都是既往感染的标志。
1.2. 发病机制
EBV传播主要发生在受感染的唾液，通过唾液进入口咽上皮细胞，其主要宿主细胞是B细胞和上皮细胞，而自然杀伤细胞(NK)和T淋巴细胞感染较少 [1] [4]。有报道指出EBV通过与上皮细胞EphA2受体融合直接感染细胞，同时也可以通过细胞表面的附着和包膜糖蛋白与B细胞膜CD21受体融合，使其永生化，但EBV进入原代B细胞则是通过胞吞作用 [4]。EBV感染后机体的固有免疫和适应性免疫开始启动，机体固有免疫系统中的单核细胞、巨噬细胞、树突状细胞、NK及中性粒细胞受到刺激而增殖，抑制病毒复制。同时体液免疫和细胞免疫也被激活，B细胞产生相应的抗体(IgM, IgG)，T细胞中CD4+T细胞辅助B细胞分泌细胞因子，生成相应的抗体，CD8+T细胞会转化为细胞毒性T细胞(又称异型细胞)，可以溶解大多数感染细胞，同时也会侵犯许多组织器官，引起一系列临床表现 [5]。
2. 传染性单核细胞增多症的临床症状及实验室检查特点
2.1. 临床症状
IM是一种常见的EBV感染引起的急性感染性疾病，主要侵犯儿童和青少年，临床表现多样且无特异性，典型的特征为发热、咽峡炎、淋巴结肿大，同时可以伴有肝脾肿大、眼睑水肿等，其中绝大多数患儿出现不同程度的发热，90%以上的患儿有淋巴结肿大，80%以上的患儿有咽痛及咽峡炎，有50%的患儿有肝脾肿大，50%的患儿出现眼见水肿 [6]。部分严重患儿出现嗜血细胞综合征、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症及血小板减少症等 [7] [8] [9] [10]。
2.2. 实验室检查特点
外周血T淋巴细胞改变是IM的重要特征，白细胞分类早期中性粒细胞升高，随后淋巴细胞增多，以CD8+T淋巴细胞为主，有研究表明：T淋巴细胞亚群联合EBV-DNA病毒载量检测对IM的诊断具有重要意义 [11] [12]。EBV特异性抗体检测可以区分出新近感染和既往感染，其中VCA-IgM抗体阳性是新近感染的标志，其抗体滴度也与临床症状轻重程度相关，高亲和力VCA-IgG抗体阳性是既往感染的标志，均具有诊断价值。近年来，EBV-DNA检测的研究表明，病毒载量具有重要诊断意义，病毒载量高提示急性感染 [13] [14] [15]。
3. 传染性单核细胞增多症的诊断
有报道指出我国儿童IM诊断应与1975年Hoagland提出的IM诊断标准不同，因为西方发达国家IM的发病人群主要是10~30岁的青少年及成年人，而我国发病人群集中在2~6岁儿童，此时机体的免疫系统尚未发育成熟，血清嗜异兴凝集试验多为阴性，外周血异型淋巴细胞超过10%的病例在学龄前儿童IM中只占41.8%，因此提出适合我国儿科临床的新诊断标准：1) 下列临床症状中的3项：发热、咽峡炎、颈淋巴结肿大、肝脏肿大、脾脏肿大；2) 下列实验室检查中任一项：① VCA-IgM抗体和VCA-IgG抗体阳性，且抗EBNA-IgG抗体阴性；② 抗VCA-IgM抗体阴性，但VCA-IgG抗体阳性，且为低亲合力抗体。同时满足以上2条者可以诊断为IM [16]。随着对EBV-DNA检测的研究，病毒载量可用于早期IM的诊断，且较VCA-IgM抗体检测，EBV-DNA检测的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值均更高 [17] [18] [19]。
4. EBV-DNA的研究进展及优势
随着生物技术的发展，荧光定量PCR技术的运用越来越广泛，EBV-DNA检测技术在EBV-IM患儿的诊断中越来越受到重视 [17]。荧光定量PCR方法检测EBV-DNA能够测量出病毒拷贝数量，具有微量、快速、简便、特异性强、重复性好等优点，可以提高诊断结果的敏感性。IM的实验室确诊主要依靠EBV抗体检测，其中VCA-IgM抗体最为重要，但EBV感染后血清学结果复杂多样，且部分患儿多为发病后连续多日体温持续异常或已接受过抗病毒治疗无效而入院，因此常易导致VCA-IgM抗体检测出现漏诊情况，此时EBV抗体检测不能为临床治疗提供准确的EBV复制情况，使IM的诊断具有一定困难，通过定量PCR技术检测EBV核酸的方法，可以在未达到传单诊断标准的患儿外周血中检测到EBV-DNA载量的明显升高，且随着病情的恢复EBV-DNA载量也随之下降恢复正常，可作为评估患儿病情与预测患儿临床转归的有效指标，甚至是应用在不典型传染病鉴别中价值更高 [15] [17]。
有研究 [15] 表明虽然DNA检测的敏感度高于抗体检测，但由于不同实验室的操作标准不同等原因，至今仍不是IM确诊的指标之一，在疾病诊治过程中对于核酸载量具体多少可作为诊断标准仍需进一步探讨。
虽然EBV核酸不是IM确诊的指标，但是该技术已经发展成为临床检测EBV的有力工具。有研究 [18] [19] [20] 表明：核酸检测可提高IM诊断的准确性，有利于EBV感染的早发现早治疗。血浆EBV-DNA定量检测相比于抗体检测有更高的灵敏度，二者联合可以更好地诊断儿童IM。血浆EBV核酸检测在鉴别IM与其他非疱疹病毒感染性疾病时具有重要的诊断价值。对于儿童IM的诊断与鉴别诊断具有一定的临床应用价值。陈梦佳 [21] 研究发现：EBV-DNA检测、外周血异型淋巴细胞、EBV抗体检测阳性率分别为78.72%、77.30%和68.09%。结果表明IM患儿的EBV-DNA载量及外周血异型淋巴细胞检测阳性率基本相等，均高于EBV抗体检测阳性率。EBV-DNA与IL-2、TNF-α分别并联后敏感度均可达100%，与异淋、CD8+、CD4+及CD4+/CD8+分别并联后敏感度均达94.1%。同时将上述检测指标分别串联后(二者均为阳性才视为阳性)灵敏度降低,但特异度升高，其中EBV-DNA与CD3+串联时特异度最高达100%。当同时将上述检测指标分别并联后(二者之一为阳性即可视为阳性)特异度降低，灵敏度升高。因此我们认为将EBV-DNA检测、外周血异型淋巴细胞、EBV抗体检测、IL-2、TNF-α及T淋巴细胞亚群等等检测联合应用可以提高IM诊断准确率，且可以为临床治疗提供依据。
5. 小结
综上所述，EBV-DNA检测技术相比于EBV抗体检测具有简便、迅速、特异性强等优势，可用于血清学未能诊断的早期儿童IM的诊断，尤其是婴幼儿更适合行定量PCR技术检测EBV核酸的方法。EBV核酸虽然不是IM确诊的指标，但是联合抗体检测、外周血检测及其他检测方法可以提高检测诊断的准确率，对监测病情的评估也有很高的价值。EBV-DNA载量作为诊断IM的诊断标准的具体值还需要进一步研究探讨，因此本文针对EBV-DNA检测对儿童传染性单核细胞增多症诊断进行研究，希望能够为儿童IM的诊治提供新思路。
NOTES
*通讯作者。