摘要: 目的：探讨品管圈(Quality Control Circle, QCC)在改善腹膜透析患者矿物质和骨代谢紊乱(mineral and bone disorder, MBD)中的作用。方法：将89例出院后需要进行腹膜透析的患者按随机抽样法分为QCC组(45例)和对照组(44例)。两组均实施常规的随访管理，QCC组在此基础上按照制定的QCC活动流程实施QCC活动，两组干预时间均为1年。比较两组血磷、血钙、全段甲状旁腺素(iPTH)、维生素D、碱性磷酸酶等指标。结果：QCC组与对照组相比，血磷[(1.64 ± 0.26) mmol/L比(1.83 ± 0.27) mmol/L, t = 3.549, P = 0.001]、iPTH [(289.55 ± 180.55) pg/ml比(416.51 ± 285.80) pg/ml, t = 2.499, P = 0.015]、ALP [(87.26 ± 59.79) U/L比(107.96 ± 72.26) U/L, t = 2.156, P = 0.031]较低，有统计学意义；QCC组与对照组相比，矫正后血钙[(2.30 ± 0.24)比(2.18 ± 0.30), t = 2.123, P = 0.036]、维生素D [(12.78 ± 5.16) IU比(9.74 ± 4.23) IU, t = 3.036, P = 0.003]较高；QCC组与对照组相比血清白蛋白、前白蛋白、MQSGA无统计学意义。Spearman相关性分析结果显示，血磷水平与受教育程度呈负相关(r = −0.29, P < 0.05)，血清白蛋白水平与受教育程度呈正相关(r = 0.20, P < 0.05)。结论：QCC管理模式能改善腹膜透析患者的矿物质和骨代谢异常。
Abstract:
Objective: To explore the effect of Quality Control Circle (QCC) in improving mineral and bone dis-order (MBD) in patients with peritoneal dialysis. Methods: 89 patients who required peritoneal di-alysis after discharge were randomly divided into QCC group (45 cases) and control group (44 cases). The two groups underwent routine follow-up management. On the basis of this, the QCC group im-plemented QCC activities according to the established QCC activity process. The intervention time was 1 year. Serum phosphorus, Serum calcium, iPTH, vitamin D and other indicators were com-pared between the two groups. Results: Compared with the control group, the serum phosphorus of QCC group (1.64 ± 0.26 mmol/L vs (1.83 ± 0.27) mmol/L, t = 3.549, P = 0.001), iPTH [(289.55 ± 180.55) pg/ml vs (416.51 ± 285.80) pg/ml, t = 2.499, P = 0.015], ALP [(87.26 ± 59.79) U/L vs (107.96 ± 72.26) U/L, t = 2.156, P = 0.031] is low, which has statistical significance; Corrected serum calcium [(2.30 ± 0.24) vs. (2.18 ± 0.30), t = 2.123, P = 0.036], vitamin D [(12.78 ± 5.16) IU vs. (9.74) ± 4.23] IU, t = 3.036, P = 0.003] were higher in QCC group than in control group; serum albumin, prealbumin, and MQSGA had no statistical differences between the two groups. Spearman correla-tion analysis showed that serum phosphorus levels were negatively correlated with education (r = −0.29, P < 0.05), and serum albumin levels were positively correlated with education (r = 0.20, P < 0.05). Conclusion: The QCC management model can improve mineral and bone disorder in perito-neal dialysis patients.
1. 引言
慢性肾脏疾病矿物质及骨代谢异常(Chronic kidney disease-mineral and bone disorder, CKD-MBD)是一种累及全身各器官系统的疾病，实验室生化指标异常、骨代谢异常、血管等软组织过钙化是CKD-MBD的三大特征，临床治疗主要以调节钙、磷、活性维生素D和甲状旁腺激素(PTH)等治疗为主。CKD-MBD作为长期腹膜透析患者的严重并发症之一 [1] [2]，受到越来越多的重视。由于我国经济、文化背景、教育水平等因素的影响，导致基层医院腹膜透析并发症特别是CKD-MBD的发生率较高。据相关数据表明，偏远地区及基层医院的透析患者中，约40%的患者出现CKD-MBD。品管圈(quality control circle, QCC)是由同一个工作场所的人为了解决工作问题、突破工作绩效，自动自发地组成一个小团体，应用品管的简易统计方法进行分析，解决工作场所发生的问题，达到业绩改善的目标 [3]。由于品管圈管理模式的有效性，被越来越多的领域借鉴。因此本研究通过在腹膜透析患者中实施QCC干预，进一步肯定了QCC干预能够有效改善腹膜透析患者矿物质和骨代谢异常。现将结果报道如下。
2. 资料与方法
1) 一般资料：选取于济宁医学院附属医院肾内科规律随访的腹膜透析的患者89例，男51例，女38例，年龄(48.25 ± 17.17)岁。纳入标准：在我院肾内科性腹膜透析置管术，并需长期进行腹膜透析患者；腹膜透析时间大于6个月；未合并严重心肺并发症，无明显透析不充分等表现；患者知情同意。将患者按随机抽样法分为QCC组(45例)和对照组(44例)，两组性别构成、年龄和文化程度比较差异无统计学意义(P > 0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会批准通过，QCC组患者均自愿参与QCC干预，且签署知情同意书。
Table 1. Comparison of general data between two groups of peritoneal dialysis patients
表1. 两组腹膜透析患者一般资料比较
注：QCC：品管圈。
2) 方法：两组患者均实施常规的随访管理，QCC组在此基础上按照制定的QCC活动流程实施QCC干预，两组干预时间均为1年。QCC组成立QCC小组，根据查新文件、既往腹膜透析患者表格病例、操作考核表、腹膜透析随访表、腹膜透析随访病例，运用六何(5W1H)分析法指定包括计划拟订、现况把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施、效果确认、检讨改进的QCC活动流程图 [1]，并确定具体实施细节(利用多种途径对患者进行培训及再培训、加强透析护士培训教育能力、专业营养医师宣教、提倡患者之间建立沟通、严格定期考核等)。通过定期随访患者，详细填写腹膜透析患者表格病历、腹膜透析换液操作考核表、腹膜透析患者随访表、患者满意度调查表，对两组腹膜透析患者进行效果测量。
3) 观察指标：完成干预后，比较两组血钙、血磷、iPTH、25羟维生素D、碱性磷酸酶、白蛋白、前白蛋白、MQSGA评分等指标。
4) 统计学方法：采用SPSS 21.0软件进行统计分析，符合正态分布计量资料以
表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率或构成比表示，两组间比较釆用χ2检验；等级资料相关性采用Spearman相关分析。P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
1) 两组血钙、血磷、iPTH、维生素D、碱性磷酸酶水平比较：
两组患者均遵随访腹透医师意见应用药物治疗。QCC组干预后血磷、iPTH、ALP水平低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)；观察组血钙、维生素D水平明显高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。
Table 2. Comparison of related laboratory indexes between two groups of peritoneal dialysis patients after intervention
表2. 两组腹膜透析患者干预后相关化验指标比较
注：QCC：品管圈。
2) 两组患者营养相关指标比较：干预后，QCC组腹膜炎发生率和因并发症入院率明显低于对照组，差异有统计学意义(P < 0.05)；两组导管漂管率、外口感染率和退出率比较差异无统计学意义(P > 0.05)，见表3。
Table 3. Comparison of nutritional indexes between the two groups of peritoneal dialysis patients
表3. 两组腹膜透析患者营养指标情况比较
注：QCC：品管圈。
3) CKD-MBD与教育程度的相关性：Spearman相关性分析结果显示，血钙、iPTH水平与受教育程度无相关性(r = −0.105和−0.138, P > 0.05)；血磷水平与受教育程度呈负相关关系(r = −0.29, P < 0.05)，血清白蛋白水平与受教育程度呈正相关(r = 0.20, P < 0.05)。
4. 讨论
慢性肾脏疾病(chronic kidney disease, CKD)目前已成为威胁人类健康的全球公共卫生问题，影响世界人口的5%~10%，其中大多数患者发生骨骼和矿物质代谢紊乱的风险增加 [4]。新近王海燕教授领衔的一项我国多中心横断面CKD研究结果显示，我国成年人CKD患病率为10.8%，老年CKD的患病率高达32%~37%，几乎所有的CKD患者都存在CKD-MBD，其临床表现为骨痛、骨畸形、病理性骨折和血管钙化等 [5]。CKD-MBD与患者的死亡率密切相关。在CKD患者中，大量研究表明血磷、血钙以及iPTH的异常与死亡率密切相关 [6]。腹膜透析作为一种居家血液净化治疗方式，常常因离开医院缺少医护人员在身边的检查、督导，而出现一些错误的治疗行为或不良习惯 [7]，导致腹膜透析患者体内不仅CKD-MBD发生率较高，而且正确的治疗率及达标率相对较低，亟须高度重视和合理治疗 [8]。
其中高磷血症是CKD-MBD的始动环节，与CKD-MBD的起始、进展和恶化密切相关.可加重继发性甲状旁腺功能亢进，进一步加速血管、瓣膜的钙化。有研究提出血磷水平每增加1 mg/dl，对冠脉动脉钙化造成的危险性相当于增加2.5年的透析时间，尿毒症患者死亡风险升高18% [9]。目前国内CKD患者的血磷水平控制很不理想。在一项关于CKD-MBD患者MBD指标(钙、磷、甲状旁腺激素)的达标率及相关影响因素的研究中，磷达标率仅为39.8% [9]，说明迫切需要加强CKD-MBD患者的血磷管理。针对CKD-MBD的中心环节目前的治疗手段包括透析治疗，饮食限制，磷结合剂的使用，活性维生素D以及钙敏受体激动剂的使用 [10]。本研究发现品管圈管理模式可以明显改善高磷血症的发生，可有效减轻因高磷血症继发的相关并发症。同时本研究发现，血磷水平与患者受教育程度呈负相关，这也间接证明了QCC管理模式中强化培训及再培训环节在降低高磷血症，特别是低教育程度患者高磷血症的意义重大。另外有研究显示品管圈管理模式可有效改善腹膜透析患者透析充分性 [11]，这也可能是品管圈管理模式有效改善高磷血症的原因之一。
并且随着CKD的进展，CKD-MBD可造成甲状旁腺激素分泌增加和甲状旁腺结节增生。继发性甲状旁腺功能亢进不仅与维持成骨细胞的表型相适应，还与成骨细胞功能的异常表型和骨细胞刺激相对较少的1型胶原细胞相关联，其次还与核因子К-B配体的产生有关 [12]。研究表明，甲状旁腺素、FGF23和激活素等均可影响成骨细胞功能，致使CKD患者出现肾性骨营养不良、过度骨吸收、骨骼脆性增加和骨折风险升高 [13]。本研究式可以有效改善腹膜透析患者继发性甲状旁腺功能示品管圈管理模亢进，改善腹膜透析患者预后。另外一些研究表明，腹膜透析患者虽然户外活动多于血液透析，但由于腹透液丢失一部分维生素D结合蛋白，使得1，25(OH)2D3缺乏的风险更高，有报道称其缺乏比例高达77%~97% [14]。本课题中我们对观察组患者加强宣教，鼓励患者参加户外活动，并由营养师指定日常食谱辅以药物治疗。本研究通过品管圈活动管理，有效改善了患者维生素D水平，需进一步观察长期疗效，判断患者受益情况。
骨活检是诊断和评估CKD-MBD的金标准，但因其具有创伤性、价格昂贵且进行骨组织形态学检测的机构数量有限等局限性，使得它在临床上的应用受到制约 [15]。ALP主要存在于人体的肝脏和骨骼中，主要可用于诊断肝胆疾病与骨骼系统疾病，对于CKD患者肾功能损害情况而言也是一项重要的临床指标。ALP作为骨健康标记物，在慢性肾脏病患者中ALP比其他的生化标记物更可靠，因为血清中ALP并不受GFR影响。近来已有体外实验证明，ALP是钙化活动的基本要素，ALP失活可以预防胶原蛋白钙化 [16]，在临床研究中也发现，血清ALP与CKD患者的冠状动脉钙化和全因死亡率相关 [17]。本研究中观察组ALP低于对照组，进一步验证品管圈活动可改善CKD-MBD的发生、发展。
蛋白质能量消耗(protein-energy wasting, PEW)是PD并发症发生率及死亡率的重要预测因子 [18]，K/DOQI指南指出PD患者应保证充分每日蛋白质摄入，其中至少50%的蛋白质应为高生物价蛋白，然而不受控制的高蛋白饮食会造成高磷血症等使疾病恶化，过分限制蛋白质摄人则会增加PEW风险 [19]，应选择磷/蛋白质比值较低的食物来尽量平衡蛋白质与磷的摄人。本研究通过品管圈管理模式，联合营养师制定个体化蛋白摄入种类及标准，通过上述饮食控制，观察组血磷水平较对照组明显降低，且两组血清白蛋白、前白蛋白、MQSGA评分等营养指标未见明显差异，提示品管圈管理模式可再保证营养状况情况下，改善患者高磷血症，提高患者生存质量。
但由于本研究样本量较少，且与欧美地区相比，我国患者在体质(体重、身高、质量指数)、血流量、经济条件等诸多方面均存在显著差异。其疗效尚需更高质量的临床研究去验证，我国在此方面的研究尚不深入。
5. 结论
综上所述，通过对居家腹膜透析患者开展QCC干预，可以在一定程度上提高患者依从性，减少CKD-MBD发生，促进患者健康状况的改善，提高生命质量，延长患者生存时间。
基金项目
济宁医学院附属医院“苗圃”课题(MP-2018-023)。
NOTES
*通讯作者。