经尿道前列腺电切术后持续膀胱冲洗的研究进展

Research Progress on Continuous Bladder Ir-rigation after Transurethral Prostatectomy (TURP)

摘要: 对经尿道前列腺电切术后持续膀胱冲洗速度调节方法、冲洗液颜色评估的工具与方法、冲洗液温度与种类的选择进行综述，旨在为正确调节冲洗速度，合理评估冲洗液颜色，选择合适的冲洗液温度与种类提供临床依据，有效避免堵管、膀胱痉挛及出血等并发症。

Abstract: This paper reviews the adjustment methods of continuous bladder irrigation speed after tran-surethral resection of the prostate, the tools and methods for evaluating the color of the irrigation solution, and the selection of the temperature and type of the irrigation solution. The temperature and type of irrigating fluid can provide a clinical basis to effectively avoid complications such as tube blockage, bladder spasm and bleeding.

1. 引言

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)，是男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。经尿道前列腺电切术(transurethral resection of the prostate, TURP)具有微创、痛苦小、恢复快等优势，目前仍是临床上治疗良性前列腺增生的金标准 [1]。为降低TURP术后早期出现创面出血、膀胱痉挛等并发症 [2] 的发生概率，临床上常规对患者进行持续膀胱冲洗。本文将对TURP术后持续膀胱冲洗速度、冲洗液颜色、冲洗液温度与种类进行综述，为临床相关护理提供借鉴。

2. 持续膀胱冲洗速度

相关文献研究报道，持续膀胱冲洗速度是影响TURP治疗效果的关键因素 [3]。快速冲洗相对彻底，若速度过快会损伤膀胱黏膜，提升出血和感染的风险，还容易使患者心率加快，呼吸加快，血压上升。冲洗速度过慢，血凝块可能无法有效的冲出导尿管，从而发生尿管堵塞，甚至引起膀胱痉挛 [4]。以下将对不同冲洗速度进行分类综述。

2.1. 恒定速度持续膀胱冲洗

林碧芳等 [5] 的研究发现，采用140 gtt/min与100 gtt/min冲洗速度的患者，冲洗前后各项生命体征差异无显著性意义，而当患者采用250 gtt/min的冲洗速度时，冲洗后心率、呼吸、血压较冲洗前的提升差异均有显著性意义，说明恒定速度下过快的冲洗速度对患者的生命体征有影响。高扬等 [6] 的研究发现，术后6 h内采用160~180 gtt/min冲洗速度的患者，膀胱痉挛发生率与尿管堵塞的次数要明显低于采用冲洗速度为80~120 gtt/min的患者，低于王兰英等的研究结果 [7]，可能与其术后2 h内完全开放快速冲洗的时长有关，往后可进一步探究恒定速度持续膀胱冲洗应用的时间范围。根据曹洁等 [8] 的研究，将术后膀胱冲洗速度分为 < 60、60~79、80~120、>120 gtt/min四个档次，随着膀胱冲洗速度的增加，堵管的概率越高，过快的膀胱冲洗会造成膀胱壁机械性损伤，加重出血导致堵管。曹洁与高扬的研究结果产出了两个不同的结论，提示往后可以在不影响患者生命体征基础上再探究不同恒定高速度膀胱的冲洗效果。

2.2. 不同速度交替持续膀胱冲洗

李想 [9] 采用术后1 h内不限速冲洗，再用100~120 gtt/min冲洗3 h，以上4 h为一轮，循环冲洗，在冲洗1 d后将冲洗速度设置在80~100 gtt/min，之后根据引流管颜色变化动态调整冲洗速度，当冲洗速度降低至30 gtt/min、冲洗液颜色澄清时停止冲洗。该冲洗方式充分利用患者的术后麻醉恢复期，运用不同速度交替冲洗，膀胱张力不会增加，避免了持续高压刺激而增加膀胱痉挛的发作 [10]，有效降低堵管、出血的出现次数和持续时间，减少冲洗液用量，患者尿液转清时间也缩短 [11]。往后可探索在3 h的限速冲洗时使用其它冲洗速度，或者调整每轮冲洗的时长，观察是否对并发症的预防和减轻有更好的效果。

黄丽华等 [12] 采取瞬间急流快速冲洗法，在手术当天和术后第一天，将冲洗速度设置为140 gtt/min，并在保证引流畅通的前提下，将冲洗管夹紧5~10 s，然后进行无限制的冲洗，20~30 s后，恢复140 gtt/min。在手术当天，每隔30 min进行一次，术后1~2 d，每1 h一次，术后3~5 d，每2 h一次。结果表明：术后膀胱痉挛与出血的发生率明显低于常规冲洗方法。然而，该技术的实施流程繁琐，更换清洗液频繁，使护理人员工作量加大，工作效率下降。所以，在今后的临床研究中，除了要重视导管内血块冲刷的有效性外，还要注意临床护理的可行性。

3. 持续膀胱冲洗液颜色评估

由于临床上膀胱冲洗护士的操作经验与知识水平不尽相同，同时冲洗液颜色的判断也缺乏相关统一标准，导致无法正确及时调整冲洗速度，影响护理效果。目前，针对上述问题较为成熟的方案是采用膀胱冲洗引流液比色卡，以下将对三种不同类型的引流液比色卡与其对应的冲洗速度及冲洗效果进行综述。

金静等 [13] 采用倍比稀释法将健康成年男性全血配制为32%、16%、8%、4%、2%、1%、0.5%、0.25%的红细胞生理盐水悬液。干预人员对患者进行取样，根据取样时间放置样本，并将淡黄、微红、淡红、粉红、浅红、鲜红、深红、暗红分为1~8号色，颜色越深则血液浓度越高，将具代表性的样本及色号通过CorelDraw软件制成比色卡。将制好的比色卡样品经干预人员确认后明确颜色是否与样本吻合，最后再进行批次印刷。1~5号色采用80~100 gtt/min的冲洗速度，6号色采用120 gtt/min的冲洗速度，7号色采用140 gtt/min的冲洗速度，8号色给予手动加压冲洗。蒋文华等 [14] 的引流液比色卡制作方式与金静大致相同，但1~2号色采用80~100 gtt/min的冲洗速度，3~4号色采用100~150 gtt/min的冲洗速度，5~6号色采用150~200 gtt/min的冲洗速度，7~8号色呈一直线滴。Ma ZZ等 [15] 制作TURP术后CBI速率调整卡(图1)，分为6个色号，具体冲洗速度如图1所示。

Figure 1. Post-TURP CBI rate adjustment card by Ma ZZ

图1. Ma ZZ等制作的TURP术后CBI速率调整卡

结果显示，与常规速度冲洗患者相比，金静与Ma ZZ组下使用引流液比色卡的患者堵管发生数与冲洗时间均减少，三位研究者组下膀胱痉挛发生率降低，冲洗液使用量减少，患者满意度提高。由于现有文献缺乏统一的对比标准，三种冲洗方法孰优孰劣暂时无法深入比较，往后可再深入探究相同引流液颜色下的最佳冲洗速度。

应用膀胱冲洗引流液比色卡，临床护理可以明确膀胱冲洗引流液的量、色、质，一定程度上规范了膀胱冲洗的速度，减少了膀胱痉挛、堵管等TURP术后相关并发症 [16]，提高了护理质量，提升患者满意度。自制引流液比色卡安全、有效、客观，且价格低廉，应在临床上推广应用。考虑到患者年龄、身体状况、基础疾病等因素的影响，护士对膀胱冲洗的判断不能完全依赖引流液比色卡，因此可以在现有引流液比色卡的基础上开发针对不同患者的引流液比色卡，同时，也可进一步调查因其他疾病接受持续膀胱冲洗的患者中使用引流液比色卡的情况。

4. 持续膀胱冲洗液温度

持续膀胱冲洗时冲洗液的温度是TURP术后膀胱痉挛及出血的重要影响因素之一 [17]，同时也会对患者的生命体征变化及持续膀胱冲洗满意度产生影响 [18]。本部分将比较几种不同温度冲洗液的临床应用效果，为临床对TURP患者实施膀胱冲洗提供参考依据。

文琴等 [19] 将200位患者随机分为A (67例)、B (67例)、C (66例)三组，分别采用27.5℃~34.5℃、34.6℃~37.5℃、37.6℃~40.0℃生理盐水持续膀胱冲洗。结果显示，B组及C组患者冲洗后6、12 h心率、体温与冲洗前比较差异无统计学意义，B组血管堵管率、膀胱痉挛率和出血率显著低于A组，且出血率显著低于C组，且冲洗液使用量、冲洗时间和VAS评分(视觉模拟疼痛量表)低于A组。此研究中，34.6℃~37.5℃为膀胱冲洗液最佳的温度，对减少患者膀胱痉挛和出血及减少患者生命体征变化具有显著效果。

段爱好 [20] 将153位患者随机分至A、B、C三组，每组51例，分别采用18℃~20℃、22℃~25℃、35℃~37℃生理盐水持续膀胱冲洗。冲洗后，A组的体温明显低于B、C组，心率及平均动脉压均明显高于B、C组。B组与A组相比，膀胱痉挛持续时间、VAS评分明显低于A组，C组的痉挛发生率、持续时间、评分明显低于A组。C组患者在手术后1、2、3、4天，冲洗液中的红细胞数明显低于A组和B组，而B组各时段的冲洗液中红细胞数明显低于A组。C组在冲洗过程中的并发症明显低于A组和B组。上述结果具有统计学意义。此研究中，35℃~37℃为膀胱冲洗液最佳的温度，能够维持患者生命体征的稳定，对术后膀胱痉挛及出血等并发症可以有效防治。

同样，李晓生等 [21] 的研究中，采用35℃~37℃膀胱冲洗液的100例患者，TURP术后并发症发生率为3%，低于采用20℃~25℃膀胱冲洗液100例患者的10%并发症发生率。同时，两组患者生活质量SF-36评分经持续膀胱冲洗后均提升，且观察组显著高于对照组。以上差异均有统计学意义。

良性前列腺增生患者群体以中老年男性居多，受基础代谢及术后应激的影响体温变化比较敏感，选择等体温即35℃~37℃的膀胱冲洗液，可以延缓体温的下降。而低体温会引起神经兴奋所致的高血压，使儿茶酚胺类药物如肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺含量升高 [22]，血液粘稠度提高，降低小血管的血运，增加循环系统外周阻力，从而导致心率增快血压增高 [20]；低体温会导致凝血酶原活性降低，使血小板凝聚功能受到影响，抑制凝血级联反应，凝血物质的活力降低，降低了的血液粘滞度，导致术后出血量增加 [23]。与低温膀胱冲洗液相比，等体温膀胱冲洗液减缓了TURP术对膀胱的刺激和膀胱逼尿肌的不规则收缩，从而减少膀胱痉挛的发生，减轻了膀胱痉挛严重程度。反正，高于体温的冲洗液，会加快膀胱部位的血液循环与毛细血管扩张，增加膀胱痉挛与出血的发生率，进而增加冲洗液使用量和患者的疼痛感 [19]。综上所述，结合相关研究 [15] - [34]，笔者认为TURP术后患者持续膀胱冲洗的最佳温度是35℃~37℃，可以有效降低患者生命体征的波动，减少相关并发症的发生，提高冲洗效率及安全性。

5. 持续膀胱冲洗液种类

目前，临床上主要采用0.9%的氯化钠溶液对TURP术后患者进行持续膀胱冲洗，采用其他冲洗溶液的文献较少，本部分主要介绍使用0.15%过氧化氢溶液进行冲洗的效果并提出一些其他设想。

徐明等 [35] 将148名患者随机分为A、B两组，A接受0.15%过氧化氢溶液进行持续膀胱冲洗，B组接受0.9%的氯化钠溶液进行持续膀胱冲洗。结果显示，术后48 h与术后即刻平均血红蛋白比较，A组平均下降了(3.38 ± 2.56) g/L，B组平均下降了(7.29 ± 6.58) g/L。A组与B组相比，膀胱冲洗时间、留置时间、住院天数均低于B组。以上差异均有统计学意义。

使用0.15%过氧化氢溶液进行膀胱冲洗，能够预防或减少TURP术后早期出血，相关机制推测如下：1) 氧化作用：过氧化氢溶液是一种强氧化剂，与膀胱软组织接触后可促进其收缩，渗血的毛细血管发生凝固收缩，出血减少；2) 微小气泡栓塞：过氧化氢溶液与膀胱软组织接触后产生氧气，一方面微小气泡产生的表面张力可以暂时封闭前列腺窝 [36]，另一方面微小气泡可进入毛细血管，也能起到压迫止血作用 [36]。同时，过氧化氢溶液的强氧化性可以抑制多种类细菌的繁殖，具有抗感染的作用。再者，使用过氧化氢溶液代替0.9%氯化钠溶液进行持续膀胱冲洗是否可以在一定程度上减少经尿道电切综合征(TURS)的发生，具体效果还需进行实验探究。

在持续膀胱冲洗中，采用过氧化氢溶液取代0.9%的氯化钠溶液可以获得良好的效果，但是在冲洗时要注意对其浓度的控制，避免高浓度过氧化氢溶液与膀胱软组织接触及进入大血管产生大量氧气，从而导致气体栓塞的风险。

6. 小结

本文从冲洗速度调节方法、冲洗液颜色评估的工具与方法、冲洗液温度与种类四个方面总结了近几年内关于TURP术后持续膀胱冲洗的相关研究进展，虽上述各部分研究点目前尚无统一标准，但依旧希望在众多研究中找寻到相对合适的指标对持续膀胱冲洗提供指导或者启示，并提出了一些见解与瞻望。同时，也希望以上研究成果可以相互结合相互成就，例如：将35℃~37℃的膀胱冲洗液与引流液比色卡相结合，探究不同引流液颜色下的最佳冲洗速度；对低浓度过氧化氢溶液膀胱冲洗液不同的温度、冲洗速度进行研究；是否更有助于提升持续膀胱冲洗效果，降低患者相关并发症，减轻术后痛苦，提升患者满意度，缩短住院时间，使患者尽早康复。

基金项目

延安大学2022年研究生“疫情防控和经济社会发展”专项研究项目；项目编号：YCX2022028。

NOTES

^*通讯作者。