摘要: 目的：系统评价中医外治法对脑卒中后肩手综合征(Shoulder-Hands Syndrome, SHS)患者的临床疗效。方法：检索中国知网(CNKI)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库(WanFang database)、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、Embase数据库，筛选中医外治法治疗脑卒中后SHS的临床随机对照试验研究文献，检索时间为建库至2022年5月6日，经文献筛选、数据提取和质量评价后，采用Review Manager 5.4统计软件对符合纳入标准的文献进行Meta分析。结果：本研究共纳入24篇文献，合计1750例患者；Meta分析结果显示：试验组的总有效率(RR = 1.24, 95%CI = [1.15, 1.34], P < 0.001)、治愈率(RR = 1.92, 95%CI = [1.15, 3.20], P < 0.001)均高于对照组。此外，与对照组相比，试验组能更有效改善脑卒中后SHS患者的患肢运动功能(SMD = 2.21, 95%CI = [1.40, 3.01], P < 0.001)、减轻患肢疼痛程度(SMD = −1.93, 95%CI = [−2.48, −1.37], P < 0.001)和肿胀程度(SMD = −1.19, 95%CI = [−1.70, −0.68], P < 0.001)，提高病人的日常生活活动能力(SMD = 1.24, 95%CI = [0.59, 1.88], P < 0.001)。结论：中医外治法在治疗脑卒中后SHS患者康复过程中发挥着较好的作用，具有操作简单、疗效明确、经济安全的优点。但因纳入文献中方法学质量偏低，且存在发表偏倚的可能，未来需要更多高质量、多中心大样本、设计严谨的随机对照研究来进一步验证结果。
Abstract:
Objective: To systematically evaluate the clinical effect of external treatment of traditional Chinese medicine on post-stroke patients with Shoulder-Hands Syndrome (SHS). Methods: Search China National Knowledge Infrastructure (CNKI), VIP Chinese Science and Technology Periodical Database (VIP), China Biomedical Literature Database (CBM), WanFang da-tabase, PubMed, the Cochrane Library, Web of Science, Embase database, and screen The research literatures of clinical randomized controlled trials in the treatment of SHS after cerebral apoplexy by external therapy of traditional Chinese medicine. The retrieval time was from the establishment of the database to May 6, 2022. After literature screening, data extraction and quality evaluation, the Review Manager 5.4 statistical software was used to identify eligible patients for inclusion. Standard literature meta-analysis was performed. Results: A total of 24 literatures were included in this study, with a total of 1750 patients; meta-analysis results showed that: the total effective rate (RR = 1.24, 95%CI = [1.15, 1.34], P < 0.001) of the experimental group, the cure rate (RR = 1.92, 95%CI = [1.15, 3.20], P < 0.001) were higher than those in the control group. In addition, compared with the control group, the experimental group could more effectively improve the motor function of the affected limb in SHS patients after stroke (SMD = 2.21, 95%CI = [1.40, 3.01], P < 0.001), re-duce the pain degree of the affected limb (SMD = −1.93, 95%CI = [−2.48, −1.37], P < 0.001) and swelling degree (SMD = −1.19, 95%CI = [−1.70, −0.68], P < 0.001), improve the patient’s Activities of daily living (SMD = 1.24, 95%CI = [0.59, 1.88], P < 0.001). Conclusion: External therapy of tradi-tional Chinese medicine plays a good role in the rehabilitation process of post-stroke SHS patients, and has the advantages of simple operation, clear curative effect, economical safety. However, due to the low methodological quality of the included literature and the possibility of publication bias, more high-quality, multi-center, large-sample, and well-designed randomized controlled studies are needed to further verify the results in the future.
1. 引言
随着人口老龄化的加速发展，脑卒中的发病率逐年上升，具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率和经济负担重的特点 [1]。肩手综合征(Shoulder-Hands Syndrome, SHS)又称为反射性交感神经营养不良综合征，是脑卒中常见并发症之一，严重影响上肢运动功能的恢复，同时也是脑卒中致残的重要原因 [2]。研究数据显示，脑卒中后合并SHS的机率高达70% [3]，并常发生于脑卒中后1~3个月内 [4]，其临床主要表现为患侧肢体肿胀、疼痛、关节活动障碍，如若不及时治疗还会发展成肌肉萎缩、关节挛缩，甚至患肢的永久性畸形 [5]。SHS的发病机制目前普遍认为与交感神经功能障碍和神经源性炎症导致的末梢神经血管障碍相关 [6]。目前，国内外对SHS尚无有效治疗方案，一般包括康复训练 [7] [8]、药物治疗 [9]、物理治疗 [10] [11] 和神经调节等 [12] [13] 等，但存在疗程长、见效慢和某些治疗方法副作用大的问题。中医外治法历史悠久，因其经济安全、操作简单方便、疗效明确和不良反应少而受到越来越多人的欢迎。近年来中医外治法治疗脑卒中后SHS的临床报道逐年增多 [14] [15] [16]，研究结果也提示具有良好疗效，但尚无研究从循证医学的角度客观分析和评价中医外治法治疗脑卒中后SHS的临床疗效。因此，本研究旨在通过Meta分析方法，收集国内外公开发表的中医外治法治疗脑卒中后SHS的随机对照研究，客观评价中医外治法治疗脑卒中后SHS的临床疗效，为脑卒中后SHS的临床治疗和康复护理提供参考。
2. 资料与方法
2.1. 文献检索
本研究检索了从建库至2022年5月6日公开发表的国内外文献。中文数据库包括：中国知网(CNKI)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库(WanFang database)。英文数据库包括：PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、Embase；中文检索词：“卒中/脑卒中/中风/脑中风/脑血管意外/脑血管中风/血管意外/脑梗死/脑栓塞/脑缺血”AND“肩手综合征/肩–手综合征/反射性交感神经营养障碍/反射性交感神经营养不良/痛性营养障碍/疼痛综合征I型/复杂区域疼痛综合征”AND“中医外治法/中医特色疗法/中医疗法/针刺/电针/灸法/耳穴/刮痧/拔罐/推拿/穴位埋线/穴位敷贴/中药外敷/中药熏洗”；英文检索词：“stroke/cerebrovascular accident/cerebral infarct/brain vascular accident/cerebrovascular stroke”AND“Chinese characteristics therapy/External application of Chinese medicine/Traditional Chinese medicine/moxibustion/auricular therapy/acupuncture/Guasha/cupping/Tuina”AND“shoulder-hand syndrome/shoulder hand syndrome/reflex sympathetic dystrophy/RSD/complex regional pain syndrome。”采用主题词与自由词相结合的方式进行检索，同时查阅纳入文献的参考文献，并进行手工搜索。阅读标题和摘要后纳入所需要的文献，随后阅读全文并逐一剔除不符合纳入标准的文献。由两位研究人员分别独立进行筛选，当遇到意见不一致时，与第3位研究员协商决定。
2.2. 纳入标准和排除标准
纳入标准：1) 临床随机对照试验；2) 试验组干预仅为中医外治法(含针刺、耳穴贴压、艾灸、电针、中药熏蒸和穴位敷贴等)。对照组干预方式采用常规康复训练/除中医外治法外的其他疗法；3) 纳入受试者符合脑卒中诊断病史，且符合肩手综合征病史；4) 文献中至少提供一项结局指标。主要结局指标为总有效率、治愈率、视觉模拟评分(Visual Analogue Scale, VAS)和上肢运动功能评分(Fugl-Meyer Assessment of Motor Recovery, FMA)；次要结局指标为日常生活活动能力(Barthel指数)、肢体肿胀评分和不良反应等。排除标准：1) 动物实验、个案报道等文献；2) 会议论文、硕士论文、综述及系统评价类论文；3) 含多个对照组的随机对照试验；4) 缺乏重要结局指标、数据不全或前后矛盾；5) 重复发表或无法获取全文的文献。
2.3. 质量评价标准
使用Cochrane Collaboration推荐的偏倚风险评估工具对所纳入的文献进行方法学质量评价 [17]。首先由2名研究员独立对纳入的每篇文献进行评价，随后2名研究员一起讨论、协商评价结果，当出现意见分歧时，请第3名研究员共同讨论。评价内容包括以下6项：① 随机是否正确；② 是否分配隐藏；③ 是否盲法；④ 结局数据完整性；⑤ 是否选择性报告实验结果；⑥ 其他偏倚来源。每个条目按照低风险、高风险和不清楚进行评价。
2.4. 资料提取
由2名研究者阅读全文后独立进行资料提取。采用统一的表格对纳入的文献进行资料提取。提取内容包括第一作者姓名、发表年份、研究对象样本量、年龄、干预措施、干预时长﹑和结局指标等。若提取过程中存在分歧，则与第3位研究员进行讨论，协商一致。
2.5. 统计分析
统计分析采用Review Manager 5.4版软件进行。疗效指标中，将痊愈、显效、有效统称为有效，其余为无效，并将各个研究组间的有效率进行合并。计算效应量时二分类变量采用相对危险度(RR)与95%CI置信区间，连续性变量采用均数差(MD)与95%CI置信区间。当测量工具或时间点不一致时，选择标准化均数差(SMD)和95%CI置信区间进行统计。当P > 0.05且I2 ≤ 50%时表明没有统计学异质性或异质性较小，选择固定效应模型进行Meta分析；当P ≤ 0.05且I2 > 50%时，选用随机效应模型进行合并分析，同时分析其异质性来源。纳入文献数量 > 10篇时，使用漏斗图分析发表偏倚。Meta分析的检验水准设为α = 0.05。
3. 结果
3.1. 检索结果
本研究共检索出3508篇文献，导入EndNote 20软件剔除重复文献后获得文献1920篇，初筛查看文章标题和摘要排除不符合纳入标准的文章后剩余113篇，再仔细阅读全文和查看研究方法，最终纳入符合要求的文献24篇 [18] - [41]。文献纳入流程如图1所示。
3.2. 纳入文献特征
符合要求纳入的24篇文献均为中文文献，研究对象总例数1750例，其中试验组907例，对照组843例，纳入文献特征见表1。纳入的文献均报道两组基线差异无统计学意义，具有良好的可比性。
Table 1. Basic characteristics of the included literature
表1. 纳入文献的基本特征
注：① 临床有效率；② 治愈率；③ 视觉模拟评分(Visual Analogue Scale, VAS)；④ 肢体运动功能评分(Fugl-Meyer Assessment of Motor Recovery, FMA)；⑤ 日常生活活动能力(Barthel, BI)；⑥ 改良版日常生活活动能力评分(Modify Barthel Index, MBI)；⑦ 肢体肿胀度。
Figure 1. Flow chart of literature inclusion
图1. 文献纳入流程图
3.3. 文献质量评价
结果共纳入24项研究，均为随机对照研究。① 随机分组：24项研究中有13项研究说明了随机序列的产生，评为低风险。其中9项研究使用随机数字表法进行分组 [18] [19] [27] [29] [30] [31] [33] [34] [35] [40]，3项研究按就诊顺序进行分组 [25] [26] [37]，1项研究使用简单随机法 [27]，其余研究未报告随机方法，评为不清楚。② 分配隐藏：所有研究均未提及分配隐藏，评为不清楚。③ 是否盲法：因操作限制，受试者盲法难以实现，故实施过程偏倚均判定为高风险。④ 所有研究均未提及是否对结果评价者实施盲法，评为不清楚；⑤ 结局数据完整性：1项研究数据存在病例脱落并详细说明原因 [27]，其余研究未存在数据缺失，评为低风险；⑥ 是否选择性报告实验结果：所有研究均有明确结局观察指标并报告了研究结果，评为低风险；⑦ 其他偏倚来源：无研究提及其他偏倚，评为不清楚。文献质量详情见表2和图2。
Table 2. Included literature risk of bias assessment
表2. 纳入文献偏倚风险评价
Figure 2. Risk of bias percentage chart
图2. 偏倚风险占比图
3.4. Meta分析结果
3.4.1. 总有效率
在纳入的24篇文献中，共有21篇文献提及疗效评价指标中的有效率，共纳入患者1556例。其中，试验组810例，治疗有效人数为739例；试验组746例，治疗有效人数为541例。异质性检验I2 = 67%，P < 0.001，故选用随机效应模型进行分析。结果显示，中医外治法能够有效地治疗脑卒中后SHS，提高临床有效率(RR = 1.24, 95%CI = [1.15, 1.34], P < 0.001)。6项研究亚组分析结果显示单用针刺法的试验组干预效果明显优于对照组，差异有统计学意义(RR = 1.24, 95%CI = [1.12, 1.37], P < 0.001)。12项研究亚组分析结果显示针刺联合其他中医外治法优于对照组干预效果，差异有统计学意义(RR = 1.24, 95%CI = [1.11, 1.39], P < 0.001)。将3项非针刺疗法的中医外治法效应值合并，结果显示试验组干预效果明显优于对照组，差异有统计学意义(RR = 1.24, 95%CI = [1.08, 1.41], P < 0.001)。见图3。
Figure 3. Forest diagram of total effective rate of SHS patients after stroke treated by TCM external therapy
图3. 中医外治法治疗脑卒中后SHS患者总有效率森林图
3.4.2. 治愈率
9项研究结果报告了中医外治法对脑卒中后SHS的治愈率，χ2检验提示纳入文献存在明显异质性(I2 = 84%, P < 0.001)，选用随机效应模型合并效应值，结果显示试验组干预效果明显优于对照组(RR = 1.92, 95%CI = [1.15, 3.20], P < 0.001)。见图4。
Figure 4. Forest diagram of cure rate of SHS patients after stroke treated by TCM external therapy
图4. 中医外治法治疗脑卒中后SHS患者治愈率森林图
3.4.3. 患肢疼痛程度
共有13篇文献使用视觉模拟VAS评分表对脑卒中后SHS患者治疗前后的患肢疼痛度进行评分，总共纳入958例患者，其中试验组479例，对照组479例。经χ2检验结果显示异质性较大(I2 = 92%, P < 0.001)，选择随机效应模型进行分析。结果发现，试验组在降低VAS评分方面优于对照组，差异有统计学意义(SMD = −1.93, 95%CI = [−2.48, −1.37], P < 0.001)。见图5。
Figure 5. Forest plot of VAS score in patients with SHS after stroke treated by TCM external therapy
图5. 中医外治法治疗脑卒中后SHS患者VAS评分森林图
3.4.4. 患肢运动功能
共有8项研究报道了肢体运动功能FMA评分。异质性检验I2 = 95%，P < 0.001，选择随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组干预效果优于对照组(SMD = 2.21, 95%CI = [1.40, 3.01], P < 0.001)。提示中医外治法在改善脑卒中后SHS患者肢体运动功能干预效果明显优于非中医外治法的对照组。见图6。
Figure 6. Forest map of limb FMA scores in SHS patients after stroke treated by TCM external therapy
图6. 中医外治法治疗脑卒中后SHS患者肢体FMA评分森林图
3.4.5. 日常生活活动能力
共有5项研究报道了日常生活活动能力评分。异质性检验I2 = 87%，P < 0.001，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，试验组干预效果优于对照组(SMD = 1.24, 95%CI = [0.59, 1.88], P < 0.001)。提示中医外治法在改善脑卒中后SHS患者日常生活活动能力干预效果明显优于非中医外治法的对照组。见图7。
Figure 7. Forest map of activities of daily living in patients with SHS after stroke treated by TCM external therapy
图7. 中医外治法治疗脑卒中后SHS患者日常生活活动能力评分森林图
3.4.6. 患肢肿胀度
共有6项研究报道了患肢肿胀度评分。经χ2检验提示研究间存在异质性(I2 = 84%, P < 0.001)，采用随机效应模型进行分析。Meta结果表明，试验组干预效果优于对照组(SMD = −1.19, 95%CI = [−1.70, −0.68], P < 0.001)。见图8。
Figure 8. Forest diagram of limb swelling scores in SHS patients after stroke treated by TCM external therapy
图8. 中医外治法治疗脑卒中后SHS患者肢体肿胀评分森林图
3.4.7. 发表偏倚分析
将文献数 > 10篇的结局指标有效率、肢体运动功能FMA评分和视觉模拟疼痛VAS评分绘制漏斗图，结果显示均呈不完全对称，提示可能存在发表偏倚。详见图9~11。
Figure 9. Total effectiveness funnel diagram
图9. 总有效率漏斗图
Figure 10. Funnel plot of FMA score of limb motor function
图10. 肢体运动功能FMA评分漏斗图
Figure 11. Funnel plot of visual analog pain VAS score
图11. 视觉模拟疼痛VAS评分漏斗图
4. 讨论
目前临床上尚无治疗SHS的特效疗法，主要以减轻肿胀、缓解疼痛和防止关节挛缩变形为主。SHS在中医中属于“痹证”、“痿症”范畴，多为本虚标实证，本虚为肝肾不足、气血亏虚，标实多为风、痰、瘀血、郁热相因为患 [20]。传统中医外治法如针刺、艾灸、穴位敷贴、中药熏洗等，可以通过外部作用于机体达到疏通经络、活血化瘀之功效，从而减轻疼痛反应和活动障碍，发挥良性调节作用。研究亦表明中医外治法对脑卒中后SHS患者具有良好康复效果，可以有效促进患者肢体功能恢复 [42]。
4.1. 中医外治法对脑卒中后SHS患者的影响
本研究通过对符合纳入标准的中医外治法治疗脑卒中后SHS患者的随机对照研究进行Meta分析，研究结果表明中医外治法在治疗脑卒中后SHS上具有显著的优势。与对照组相比，中医外治法治疗组的有效率和治愈率都显著提高并且起效时间更快、安全性更高，值得在临床上推广应用，与王瑞奇 [43]、余真铃 [44] 等研究结果一致。此外，本研究结果表明中医外治法能有效提高脑卒中后SHS患者的肢体运动功能并减轻患肢的疼痛度，促进患肢功能恢复，与鲁剑萍 [45]、商妙维 [46] 等研究结果一致。对比中医外治法和对照组常规疗法在改善脑卒中后SHS患者日常生活活动能力和患肢肿胀度的疗效，本研究结果表明，中医外治法在改善SHS患者患肢肿胀度、提高日常生活活动能力评分上治疗效果更好，且未见报道不良反应，这与赵中华 [47]、黄彩霞 [48] 的研究结果一致。以往的研究结果证实 [49] [50]，中医外治法如针刺法能够降低末梢神经的兴奋性，缓解肌肉痉挛，加强血液循环，从而缓解疼痛。熏蒸法具有热力和药理双重作用，通过药物的热力作用，作用于局部并刺激该处特定的穴位，激发机体经气，调动全身经脉的运行，起阴阳调节的作用。同时，大量熏蒸汽作用于肌肤，使媵理顿开，毛细血管扩张，加速血液循环，从而缓解疼痛 [45]。亦有研究结果表明 [51]，灸法可通过调节局部血流状态、增加病变部位血管通透性，从而加快躯体新陈代谢和炎性物质的清除，拮抗交感神经兴奋等作用，从而达到镇痛、抗炎、消肿的目的。
中医外治法是治疗脑卒中后SHS患者的有效干预措施，在促进脑卒中后SHS患肢康复上具有显著的优势，为临床治疗脑卒中后SHS患者提供一定参考依据，也为今后治疗脑卒中后SHS提供了新的思路和方向。
4.2. 局限性和展望
本研究纳入文献均属于随机对照研究，研究结果较为可靠，但仍存在一些问题，如纳入研究中样本量较小，部分研究中随机方法及分配隐藏描述不清、未使用盲法、缺乏规范统一的操作标准等；因此，日后研究中应明确：① 随机方法、盲法的实施，以提高研究的方法学质量，并增加随访研究以观察中医外治法对脑卒中后SHS的远期疗效；② 采用规范统一的疾病诊断标准，以增加研究间的可比性；③ 规范化各类中医外治法的操作流程规范，以期获得最大干预效果；④ 开展多中心、大样本、设计严谨的随机对照试验来进一步验证中医外治法对脑卒中后SHS的康复效果。
5. 小结
综上所述，目前证据表明，中医外治法是治疗脑卒中后SHS的有效手段，为临床治疗脑卒中后SHS提供了疗效明确、简便易行、经济安全的治疗方式，同时也为中医外治法治疗其他疾病提供新思路。然而，由于本研究的局限性，纳入文献中缺乏高质量随机对照研究，未来仍需要更多的多中心、大样本、研究设计严谨的随机对照来进一步论证研究结果。
基金项目
科研项目：湖北省卫健委中医药面上项目(ZY2021M003)。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。