1. 引言
自改革开放以来，我国在党中央的带领下开启了历时五个阶段的扶贫之路，并取得了举世瞩目的成就。2012年底我国拥有9899万贫困人口，截至2019年末已降至551万，贫困发生率则由10.2%降至0.6% [1]，到2020年我国832个贫困县实现全部摘帽，至此，圆满完成了全国脱贫攻坚的目标任务 [2]。但是，完成并不意味着结束，如何防止返贫和巩固拓展脱贫成果应当成为后扶贫时代的“头号任务”，这更是实现2050年乡村全面振兴的重要衔接与保障。现今我国仍有近200万的脱贫人口有返贫风险，以及近300万的边缘贫困人口面临着致贫风险 [3]，因此，习近平总书记在决战决胜脱贫攻坚座谈会中指出：“要把防止返贫放在重要位置，做到摘帽不摘监管。”这意味着脱贫攻坚是一场不可松懈的持久战，需要我们时时监测，时时把握，防止规模性的返贫事件发生。四川省阆中市原是832个国家贫困县之一，在2019年已成功实现脱贫摘帽，迎来了新的发展起点与展望。据四川省人民政府于2021年公布的全省3060个乡村振兴重点帮扶村名单显示，阆中市的洪山镇多宝村、玉台镇万家桥村等共31个村镇成功入选，因此，为实现巩固拓展当地脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的目标，阆中市政府高度重视返贫事件的发生。阆中市政法委书记姚春明于2022年4月27日主持召开了“防返贫监测帮扶集中排查工作动员会”并指出：“阆中市自脱贫摘帽以来全市农村面貌发生了巨大变化，但离乡村振兴总体目标仍有很大差距，各部门应协力让脱贫成果更加稳固，坚决守住不发生规模性返贫的底线。”自2020年全国脱贫攻坚任务圆满完成以来，如何防止返贫的问题愈发被人们重视，并不断找寻解决的方法。据《2020年阆中市国民经济和社会发展统计公报》记录，阆中市虽然在2019年就已经脱贫，但仍有410户边缘易致贫困户和36户脱贫不稳定户，毫无疑问这些易返贫家庭是阆中市实现全面乡村振兴最终目标的“拦路虎”之一。当然，并不是只有边缘易致贫户和脱贫不稳定户才会有返贫风险，返贫是不定因素，潜伏在每家每户，只是每个家庭所面临的返贫风险程度不同，原因不同，抵抗能力不同，恢复潜力不同，这些复杂的致返贫因素相互交织从而造就了后扶贫时代返贫问题的出现，而在众多致返贫原因中“医疗(因病)返贫”仍是主要原因之一，这体现在我国42%以上的建档立卡户为因病致贫和因病返贫所致 [4]。而现有的文献资料中对阆中市医疗返贫现状的调查较为缺乏，如何防止医疗返贫的相关研究也较为少见，因此，本文将通过对问卷调查所获得的数据进行统计分析来阐述阆中市医疗返贫的相关情况，助力阆中防返贫长效机制的完善和乡村振兴的实现。
2. 对象及方法
2.1. 调查对象
因本文研究阆中市当地的医疗返贫情况，故需要熟悉了解自己家庭相关情况的本地人作为调查对象，因此将阆中市本地的青中老年居民作为调查对象，并使用整群随机抽样法发放问卷。
2.2. 调查内容
问卷主体内容主要包含三部分：① 基本情况(户籍所在地，文化程度，家庭月收入等)；② 健康状况(家中主要的疾病问题，是否有医疗返贫的经历等)；③ 对返贫问题的认识程度(对当地的医疗救助政策了解程度，通过哪些渠道了解防医疗返贫的政策等)。
2.3. 调查方法
在2022年7月7日至12日期间，调查组成员随机分散到人流量大的街道、社区、广场，以整群随机抽样法发放问卷并向调查对象解释填写问卷的目的，内容，意义以及相关疑问，并即时回收问卷。
2.4. 统计学方法
剔除无效问卷后，在Epidata3.1进行数据录入，利用excel对数据进行统计分析以及SPSS20.0进行双变量相关性分析，检验水准采用P < 0.001，计数资料采用百分率或构成比表示。
3. 阆中市医疗返贫情况调查结果分析
3.1. 基本情况
此次调查共发放问卷200份，回收183份，剔除整理后有效问卷160份。160名调查对象中，农村户籍占52.5%，诚镇户籍占47.5%。
3.2. 灾难性医疗支出占比情况
本文采用了WHO建议的评判标准，即当一个家庭的医疗费用支出等于或超过家庭一般消费的40%时就被认为发生了灾难性医疗支出，这样可能会导致个人或家庭压缩其他消费，影响基本生活。它也是国际公认的衡量疾病是否对个人或家庭的医疗支出造成风险的指标之一 [5]，故否发生了灾难性医疗支出能较好地反映一个家庭的医疗支付能力，也能作为依据之一来评估其发生医疗返贫的风险，调查对象中近一年发生了灾难性医疗支出者占30.59%，未发生者占69.41%。详见图1。
Figure 1. Percentage of out-of-pocket medical expenses in the total household expenditure in the past year
图1. 近一年自费医疗费用占家庭总支出的百分比
3.3. 家庭属性及相关情况
在全部被调查的160个对象中，未受帮扶的一般家庭有129户，占比80.63%；低保户有16户，占比10%；精准扶贫户有11户，占比6.88%；其他帮扶户有4户，占比2.50%。而在导致这31户成为低保户/精准扶贫户/其他帮扶户的原因中，医疗支出过重者为16户，占比51.61%；子女教育负担过重者为7户，占比22.58%；其他原因者为6户，占比19.35%；遭遇自然灾害者为2户，占比6.45%。根据统计可看出医疗支出过重是导致当地家庭致贫返贫而被政府帮扶的主要原因。
3.4. 家庭主要疾病支出对生活质量的影响
在被调查对象家庭中，医疗支出对生活质量几乎没有影响者与影响较小者共占比38.13%，影响一般者占比27.50%，影响较大者与影响很大者共占比34.38%。该三组数据近似成三等分，说明医疗支出对很多家庭生活质量的影响仍是不可避免和忽视的，这也从侧面反映出医疗支出是可能导致当地家庭返贫的较为主要的潜在因素。在几乎没影响、影响一般和影响很大这三大具代表性调查对象中，几乎没影响的家庭中主要疾病为常见病，占比45.45%；影响一般的家庭中主要疾病为慢性病，占比52.20%；影响很大的家庭中主要疾病为重大疾病，占比61.50%，并且这三个代表性调查对象家庭中主要疾病为伤残的比例也在逐渐升高。这说明伤残和重大疾病需要更多的医疗支出，同时也可能意味着家里的劳动力人口减少，进而会对生活质量产生较大的影响，造成家庭返贫的可能性也就更高 [6]。
3.5. 医疗返贫经历及对防返贫监测体系的满意程度
在所有调查对象中，近两年中有医疗返贫经历的家庭为31户，占比19.38%；无医疗返贫经历者为129户，占比80.62%。在近两年有医疗返贫经历的31户家庭中统计其对阆中市防返贫监测体系的满意程度，一般满意者占比58.06%，为18户；不满意者占比16.13%，为5户；非常不满意者与非常满意者占比同为12.90%，各有4户。由统计数据可得知阆中市当地的防返贫监测机制还并不特别完善，需要进一步调查收集群众实际情况和民意来改善机制。详见图2。
Figure 2. Percentage of households with medical treatment experience of returning to poverty in the past two years on the satisfaction of Langzhong City’s monitoring system for poverty-returning prevention
图2. 近两年有过医疗返贫经历的家庭对阆中市防返贫监测体系满意程度的百分比
3.6. 对医疗返贫相关情况的认识与抵抗手段
① 医疗救助政策获悉渠道，及其了解程度与帮助程度相关性分析
由表1可得，调查对象对阆中市当地医疗救助政策的了解程度与其认为该政策的帮助程度之间的差异存在统计学意义(P < 0.001)。由此可知，群众对医疗救助政策了解的越全面深入，其认为该政策的帮助程度越大，因为只有了解政策才能有效运用，从而帮助自己或家庭渡过难关，进而减少医疗返贫情况的发生。多数调查对象更倾向于通过社区村委的工作人员宣传来了解当地的医疗救助政策，其他依次为电视宣传、微信朋友圈、其他途径和传媒报纸。详见表1，图3。
Figure 3. Proportion of preferred ways to understand medical assistance policies
图3. 了解医疗救助政策的倾向途径占比
Table 1. Correlation analysis of the degree of policy understanding and the degree of policy help M (SD)
表1. 政策了解程度和政策帮助程度相关分析M (SD)
(注：P < 0.001为显著的高相关性)
② 导致医疗返贫的原因与抵抗手段调查
调查对象认为经济收入低和医疗负担重是导致医疗返贫事件发生的主要原因，其后依次为农村基本医疗保障制度不完善，个人健康意识弱，居住环境影响和其他原因。而当调查对象家中遭遇重大医疗事件时，通过储蓄弥补来渡过难关者为71户，占比44.58%；通过其他方式渡过难关者为36户，占比22.50%；通过借款或贷款渡过难关者为27户，占比16.88%；通过国家救助或补助渡过难关者为16户，占比10%；通过领取保险金渡过难关者为7户，占比4.38%；消极应对者为3户，占比1.88%。由统计数据来看，经济收入低是造成家庭陷入医疗困境的最主要原因，而且大多数调查对象对抗医疗返贫事件的方法单一，最先运用到的方法就是动用银行储蓄，很少想到去了解是否有相应的医疗救助政策，或者提前购买商业医疗保险来预防，这就为医疗返贫的发生埋下隐患。当然，购买商业医疗保险也需要足够的经济能力支持，这或许对本就经济收入低的家庭来说是一种行不通的方法，这也反映出经济收入低是导致医疗返贫发生的主要原因和高风险因素。详见图4、图5。
Figure 4. Reasons that lead to the occurrence of medical poverty
图4. 认为导致医疗返贫发生的原因选择
Figure 5. Percentages who chose the main way to get over the difficulties
图5. 选择渡过难关的主要方式的百分比
③ 希望现行医疗救助制度解决的问题
在全部调查对象的选项中统计，希望或认为本地现行医疗救助制度要解决的主要问题是提高救助标准，其后依次为扩大救助范围，加快医药费报销速度，简化报销程序，取消定点医院和其他问题，且前四个希望解决的问题被选择的次数较为均匀。详见图6。
Figure 6. Percentage of problems that need to be solved in the current medical assistance system
图6. 认为现行医疗救助制度需要解决的问题的占比
3.7. 结论
在对160份调查问卷(农村户籍占52.5%，诚镇户籍占47.5%)进行统计分析后可得，① 近一年发生了灾难性医疗支出者占30.59%，成为低保户/精准扶贫户/其他帮扶户的原因中医疗支出过重者占比达51.61%，医疗支出对生活质量影响较大者与影响很大者共占比34.38%，且其家庭中主要疾病为重大疾病和伤残，说明医疗支出过重和疾病仍是导致本地居民返贫的主要原因及潜在因素 [5]；② 对阆中市当前的医疗救助政策完全不了解及不太了解者占55%，在遭遇重大医疗事故时选择通过银行储蓄来度过难关者占44.60%，近两年有医疗返贫经历家庭对阆中市防返贫监测体系的满意程度为一般满意者占比58.06%，说明阆中市的防返贫检测机制还不完善，且本地居民对当地的医疗救助政策了解不够深入，应对大病和重病等高消费医疗事故的方法单一，容易造成医疗返贫，同时当地居民更愿意通过社区村委的工作人员宣传来了解当地的医疗救助政策；③ 调查对象认为经济收入低和医疗负担重是导致医疗返贫事件发生的主要原因，同时希望或认为本地现行医疗救助制度要解决的主要问题是提高救助标准、扩大救助范围、加快医药费报销速度和简化报销程序 [6]。综上可以得出结论，阆中市部分居民当前仍存在面临医疗返贫问题的风险，而大多数的居民存在防止医疗返贫情况发生的需求。
基金项目
四川省大学生创新创业训练计划省级立项项目“四川省贫困地区的医疗致贫现状及其治理研究”成果(编号：S20211063122)。
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。