1. 引言
费城阴性的骨髓增殖性肿瘤包括原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化。其特征是9号和22号染色体没有BCR-ABL融合基因相互易位。MPN的发病机制主要是由造血干细胞、祖细胞及其突变后代驱动的，导致造血干细胞不受控制的激活和增殖，包括驱动及非驱动基因突变。本文对MPN的发生机理、流行病学、诊断标准变化、临床特征、并发症、治疗手段、预后进行综述。
2. 基因突变与MPN
2.1. JAK2V617F突变与MPN
非受体型酪氨酸激酶的典型代表是Janus激酶家族，其染色体定位于9q24，主要包括JAK1、JAK2、JAK3、TYK2。胸腺嘧啶在JAK2的核苷酸序列上1849处的位置取代鸟嘌呤，苯丙氨酸在密码子的617处替换了缬氨酸，使JAK2突变为JAK2V617F [1]。下游的相关信号分子异常表达，JAK2V617F在不受TPO、EPO、TGB等的调控下顺势激活STAT信号传导通路，造血细胞不受控地增殖。
2.2. CALR突变与MPN
CALR是一种钙调节蛋白，I型有着高风险ET向PMF转化，II型则和I型作用相反，有着降低血栓发生，延缓疾病的自然进程，CALR的染色体定位于19q13，CALRI型突变为9号外显子的C末端发生52 bp缺失，CALR II型突变为56 bp插入，引起蛋白质结构和功能改变。CALR突变型与MPL在内质网中的膜外信号受体结合，最新的分子研究发现 [2] CALR特异性内质网保留序列KDEL在C-羧基末端缺乏，导致P-结构域被N-结构域所取代，N-结构域与MPL上的结构域W515、S505N突变协同，诱导JAK2持续活化及非细胞因子依赖性生长。
2.3. MPL突变与MPN
MPL编码血小板生长因子，染色体定位于1p34，MPL突变是由第515位氨基酸的色氨酸被亮氨酸或赖氨酸取代。靠近细胞膜的胞浆有一结构域W515突变，MPL一段跨膜区域S505N发生突变，使这一区域的结果功能受损，新生受体发生二聚作用，通过跨膜运动逐渐从胞浆转移到细胞表面，使细胞不断增殖 [3]。CALR、MPL仅存在于ET、PMF中，PV暂没有发现有CALR和MPL的存在。
2.4. 非驱动基因突变
MPN中还存在“非热点基因”，即在ET、PV、PMF中不存在JAK2V617F、CALR、MPL突变，也就是三阴性MPN，但是随着科学技术的发展，越来越多的“不知名”基因被探索，非热点基因存在于10%的MPN患者中，是预后不好的指标，易向急髓、PMF转化。
3. MPN的流行病学
MPN的流行病学还是比较局限的，研究发现 [4] 性别、年龄、吸烟、高糖饮食、自身免疫性疾病等可能是MPN的危险因素，男性患病略大于女性，虽然女性更易患风湿免疫性疾病。截至2016年，ET发病率为每年1.1~2/100,000例，PV每年0.5~4/100,000例，PMF每年0.3~2/100,000例 [5]。根据2016年SEER数据的分析发现 [6] PV患者的中位生存12.4年，5年生存为89%。ET患者中位生存12.9年，5年生存为91%。PMF患者的中位观察生存率为3.6年，5年相对生存率为46%，5年生存率相对有所提升。可能得益于芦可替尼的上市及Fedratinib等新药的成功研发。PV患者10年演变为MF概率分别为4.9%~6.0%，ET为0.8%~4.9%，PV患者10年转为AML为2.3%~14.4%，ET为0.7%~3.0% [7]。与ET相比，血栓形成及向MF转化的风险在PV中更常见。
4. MPN诊断标准的变化
WHO2016版在2010版的基础上略加改动 [8]，PV中血红蛋白含量男性 > 16.5 g/dL，女性 > 16 g/L，或者红细胞压积男性大于49%，女性 > 48%；PMF分为Pre-MF和Overt-MF，以此与继发性MF相衔接。增加非驱动基因ASXL1、EZH2、TET2等为ET及MF诊断标准。骨髓组织病理学增加了造血细胞增生程度、红系、粒系、巨核系增生情况及纤维分级。
5. MPN的临床特征
MPN-10对初诊患者进行症状评估，ET患者常有无力、气短、易合并自身免疫性疾病等。JAK2突变阳性患者血红蛋白水平高，血液浓缩，有较高的血栓形成风险，JAK突变患者相比CALR、MPL突变者更易向AML、MF转化。CALR突变白细胞计数、血红蛋白含量低，虽然血小板计数低，但血栓发生的概率并不高，可能与突变类型有关。CALRI型相对于CALR11型危险系数小，CALR II型有着致恶化高风险。MPL突变患者血红蛋白含量低，血小板计数高，患者易发生血栓、出血。
PV患者常有面色潮红、皮肤瘙痒、乏力等，JAK2V617F突变者血红蛋白含量、红细胞计数、白细胞计数均较高，有研究指出 [9] 纯合子4G4G突变或杂合子4G5G突变者较5G5G突变有着更低的血栓风险，还与JAK2V617F等位基因负荷有关，等位基因负荷越高恶化的可能性越高。
PMF患者造血匮乏，血细胞减少，患者易乏力、头晕、胸闷、气短等。JAK2V617F突变、MPL突变发生血栓、AML的风险大于CALR突变。JAK2V617F突变的患者的实验室指标中血红蛋白含量及白细胞计数较高，大多发生在中老年患者中。PMF、ET患者的CALR突变结果相似。MPL突变者血红蛋白低，患者很大程度需要住院输血治疗。
TN-MPN患者虽然没有上述驱动突变，但是随着二代测序等技术的突飞猛进，非驱动基因突变成为焦点，为TN-MPN患者的诊治提供有效帮助。非“热点”基因可能为预后不好指标，其预后差，转白、出现严重并发症相对于有驱动基因突变的风险高。
6. MPN与并发症
6.1. MPN与血栓
有研究报道JAK2V617F突变更易发生血栓，MPN患者存在血小板异常增生且JAK2V617F、CALR、MPL突变均与血栓形成显著相关联。JAK2V617F突变等位基因负荷越大，MPN患者更容易出血。其中JAK2V617F突变可以导致内皮细胞受损，启动内源性凝血机制，血小板聚集，血栓形成。内皮细胞会使P-选择素的表达有所抑制，加速血栓的形成。MPN患者血液中血红蛋白、血小板、红细胞计数异常的增多，使血液浓稠，血栓风险大。血管中血液的流速、应切力可能是血栓形成的原因。在ET和PV患者中白细胞计数增多尤其是大于15*109/L，是预测血栓形成的关键指标 [10]。非驱动基因也会促进血栓的形成。活化的血小板使血小板反应蛋白、纤维蛋白原受体等促凝物质表达增加。一些实验室指标也可反应血栓形成情况、预测血栓的发生。如高尿酸血症促进ET、PV患者的血栓形成，C反应蛋白也可间接反应血栓生成的情况。
6.2. MPN与AML
当外周血或骨髓血中原始细胞 ≥ 20%，提示MPN急性变(MPN-BP)。其预后差，PMF最易转化为MPN-BP，热点基因、非热点基因、染色体异常均可增加MPN向AML转化。MPN转变为AML的机制至今尚不清楚，可能涉及2种方式，即JAK2 V617F(+)MPN转化为JAK2 V617F(+)AML，另一种为JAK2 V617F(+)MPN转化为JAK2 V617F(−)AML。这2种转化类型可能赋予肿瘤增殖克隆和不依赖细胞因子存活优势，诱导基因组不稳定性，具有白血病潜能的易感位点，使其易向急性髓系白血病转化 [11]。
6.3. MPN与MF
ET、PV均可转化为MF，其机制不明，JAK2V617F等位基因负荷可能与MF发生呈正相关。
7. MPN的治疗药物
7.1. 芦可替尼
芦可替尼作为一种JAK1/JAK2选择性抑制剂，抑制JAK-STAT信号通路的传导，有关ET研究数据显示芦可替尼可以使ET的临床症状大幅缓解，相关的检验指标如血小板计数下降。芦可替尼联合其他药物如达那唑、泊马度胺、阿扎胞苷比单一用药效果好，明显升血小板、缩脾 [12]。但是使用芦可替尼也会有些许副作用，主要为血液毒性，血红蛋白、血小板减少造成的免疫力低下致病毒、细菌感染，实体瘤和淋巴瘤的发生风险升高。
7.2. Fedratinib
Fedratinib也是JAK2抑制剂，临床III期试验已完成，其结果显示Fedratinib使骨髓纤维化程度稳定，有效缩小脾脏体积。Fedratinib的主要不良反应为贫血、血小板减少、感染等。Fedratinib主要用于中高危MF患者。
其他的JAK抑制剂如Pacritinib、Momelotinib、Gandotinib等正在临床试验阶段，疗效有待进一步研究证实。除了抑制JAK-STAT信号传导通路外，不同信号通路的新型药物也在试验阶段，像端粒酶抑制剂、抗纤维化药物、Aurora激酶抑制剂、凋亡抑制蛋白抑制剂等也在抗MPN过程中发挥着独特作用 [13]。
8. 预后
ET、PV的预后略好于PMF，MPN患者预后取决于是否存在多种不良的危险因素，如高龄、血红蛋白含量、白细胞计数、血小板计数、既往血栓病史、脾大、心血管危险因素等。随着越来越多的非驱动基因的发现、新药的不断研发及MPN的认知提高，MPN会达到临床无症状缓解。
9. 小结
MPN的发生机制较为复杂，成为近年来的热点领域。其并发症不容小觑，严重威胁患者的生命。随着二代测序的发展诊断标准有所更新，治疗手段的进步为MPN患者带来福音。
NOTES
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