海派中医朱氏妇科关于冲任学说的研究与应用

Research and Application of “Chong-Ren” Theory in Zhu’s TCM Gynaecology

摘要: 朱氏妇科乃上海杏林一大流派，由朱南山先生创立，朱小南先生承传，朱南孙教授发扬光大。朱南孙教授系上海朱氏妇科第三代传人，第三届国医大师。本文旨在探索海派朱氏妇科关于冲任学说的研究与应用。

Abstract: Zhu’s Gynaecology is a major school of thought in Shanghai TCM gynaecology, founded by Mr. Zhu Nan-shan and inherited by Mr. Zhu Xiao-nan. Current third generation successor Professor Zhu Nan-sun, the third National Traditional Chinese Medicine (TCM) Masters appointed, develops and takes Zhu’s Gynaecology to a new height. This article aims to explore the research and application of Zhu’s gynaecology on “Chong-Ren” (Conception & Throughfare Vessels) Theory.

1. 背景

奇经之冲任二脉，皆起于胞中。冲脉在其走行线上广聚脏腑之血，故有冲为血海之说。任脉行于人体前部正中线，一切阴血津液归任脉总司，故有任主胞胎之说。冲任二脉主司女科，故冲任失调系妇科经带胎产诸病之核心病机。调理冲任为历代妇科医家所倚重之策。然关于冲任用药的分类应用，继叶天士后，鲜有论述。纵观历史，能够系统研究整理者，海派中医朱氏妇科绝对有浓重色彩。

著名海派中医朱氏妇科关于冲任与妇科疾病关联的梳理，对中医妇科理论与实践的系统阐述，具有重要指导意义。在朱南山的启蒙下，朱小南先生通过研究古籍，详细把奇经用药整编归类；朱南孙教授在继承的基础上，结合冲任与妇科病机，制定了冲任虚实用药分类原则。

2. 关于冲任系统用药的整理分类

朱小南先生在其论文《冲任探讨》中，把冲任二脉，与脏腑气血及其他经络的生理病理相结合，指出二者为病，可相互影响，形成妇科诸疾。朱先生根据《本草纲目》、《得配本草》、《女科要旨》、《临证指南医案》、《傅青主女科》等多本名著，整理了冲任归经用药，并提出部分补冲任药，如鹿茸、紫河车、覆盆子等对妇女生殖系统的功能，与所含药物类激素样物质有关，临床应用可见，闭经病人宫颈黏液羊齿状植物叶样结晶复现 [1]。

朱氏将冲脉用药归纳分类为：补冲气、补冲血、降冲逆、固冲脉四类。补冲气之药物有：鹿茸、紫河车、紫石英、杜仲、肉菘蓉、枸杞子、巴戟天等；补冲血之药物有当归、川芎、丹参、鳖甲；降冲逆之药物有：槟榔、木香；固冲脉之药物则有：莲子、山药。

朱氏将任脉用药归纳分类为：补任气、补任血、固任脉三类。补任气药物有：鹿茸、紫河车、覆盆子等；补任血药物有：丹参、龟甲；固任脉药物有：白果、芡实、补骨脂等。

总结历代调理冲任的专方包括：《济阴纲目》记载之四物汤、内补丸、茸附汤、伏龙肝散、秦桂丸、断下汤诸方；《王氏医案译注》的温养奇经方(龟板、鹿角霜、当归、茯苓、枸杞、菟丝、赤芍、肉苁蓉等)、《医方考》中的龟鹿二仙胶等。

此外朱小南先生根据叶天士《临证指南医案》调经卷中的理论，针对奇经虚实病证，从临床实践出发，提出了具体的治疗方案。

根据辨证，若属奇经实证，治疗初期，当以辛香温散之药，通经络之气，常应用《韩氏医通》的青囊丸(香附、乌药)加减。如兼见瘀结，轻者可用草木之品如桃仁、红花、或桂枝茯苓丸之类活血祛瘀；重者则须运用虫类丸散如抵当丸、大黄䗪虫丸等。若辨证属奇经虚证，非血肉有情之品难以收效；治疗常应用鹿角霜、鹿茸、紫河车、阿胶、龟甲、鳖甲等血肉有情之品益肾填精。

3. 关于冲任常用药物临床实践应用

朱南孙教授秉承先训，根据冲任损伤是妇科重要病机的原则，临床实践中为辨证治疗妇科病，提出了重要冲任分类药物运用的治疗方法 [2]。临证按月经周期冲任气血的盛衰变化，把填补冲任之药物和疏通冲任之药物分类、组合 [3]。用药实属精专有据 [4]。

3.1. 调补冲任虚证药物

冲任虚证，多因先天不足、后天失养所致。临床辨证分为冲任不足和冲任不固两类。冲任不足，胞宫失养，不荣则痛；或阴精亏虚，血枯经闭；或生长发育不足，或早衰、早老。冲任不固，则经血失摄漏下或坠胎、小产、滑胎、早产。故治疗上，虚证当培补冲任，填精养血。

临床常用于补冲任阳虚的药物有：鹿角片、紫河车、巴戟天、仙茅、仙灵脾、紫石英等。鹿角片、紫河车均属温性血肉有情之品，能峻补精血。现代药理提示，鹿角片有提高血细胞数量，延长凝血时间作用 [5]。此外，鹿角片、紫河车 [6] 和巴戟天 [7] 均具有类性激素作用，能促进生殖器官发育。仙茅配仙灵脾，意取二仙汤，能兴阳道，补肾阳。研究表明，仙茅能提高子宫雌激素受体表达 [8]，但大剂量可引起生殖毒性，故须中病即止 [9]。仙灵脾性质温润，能增加卵泡数目，上调血清AMH水平，预防卵巢早衰 [10]。紫石英暖宫镇心，药理提示能兴奋卵巢，促进卵巢分泌和子宫发育 [11]。

临床常用于冲任精血亏虚的药物包括：枸杞子、菟丝子、覆盆子、桑葚子、五味子等。意取五子衍中丸，益精补肾。动物实验提示，枸杞多糖的抗氧化功能，可对抗生殖损伤 [12]。菟丝子能促进性腺轴功能，增加卵泡数目和提高激素水平 [13]；同时能增加早孕滋养层细胞的增值活性，起到安胎作用 [14]。覆盆子水提液能提升雄鼠睾酮水平 [15] 其丰富的锰和锌含量，可促进性激素合成和生殖器官发育 [16]。

熟地黄、当归均为调经要药。意取四物汤，补血活血调冲任。近代研究发现，优势侧卵巢血流阻力相对较低，血流速度偏高，提示充足的卵巢血供，有利卵泡的正常发育和排出 [17]。药理证实，熟地黄和当归均可提高机体造血功能 [18]；熟地黄还能提高机体雌激素水平，促进生殖器官发育 [19]；而当归则能双向调节子宫平滑肌活动，调经止痛 [20]。

石楠叶、石菖蒲、蛇床子为朱氏在妇女絪缊期应用之要药。《医林纂要》谓石楠叶：「润肾补肝，壮命门火。」石菖蒲芳香醒脑，祛痰开窍，能治疗多种中枢神经系统疾病 [21]。朱南孙教授临床衷中参西，认为石菖蒲可调节性腺轴功能 [22]。药理表明，蛇床子能增加性激素受体的表达，上调血清性激素水平 [23]。三药合用，能促排卵、兴性欲；常用于治疗性欲淡漠、无排卵性不孕患者。

临床常用于固摄冲任中药包括：黄芪、党参、桑螵蛸、海螵蛸、茜草等。朱南孙教授认为，参芪配伍温肾助阳药，临床有改善黄体功能的效果 [24]，常用于气虚所致之崩漏、胎漏、滑胎诸病。海螵蛸收涩止血，桑螵蛸固肾缩尿；两药若再配伍活血化瘀药，能治疗漏下不止，且止血不留瘀。研究提示，桑螵蛸可促进膀胱平滑肌及尿道括约肌收缩，故有缩尿止遗作用 [25]。海螵蛸通过抑制凝血因子活性，能缩短凝血时间 [26]；临证常伍茜草炭同用，意取「四乌贼骨一芦茹丸」，增强止血功能。药理表明，茜草炒炭后能诱导血小板聚集，有效缩短凝血时间 [27]。

此外，朱氏亦常用山药、山茱萸、芡实、莲须、金樱子、煨肉果、香椿白皮等，治疗脾肾不足之带下量多、经行泄泻诸症 [28]。

3.2. 梳理冲任实证常用药物

冲任实证的形成，多因寒凝、气滞血瘀，痰湿阻滞脉络所致。邪阻冲任，不通则痛。通利失司，血海不能按时满溢；或血不归经，妄行崩下。治疗上，实证当疏理冲任，祛邪行滞。

常用疏理冲任实证中药有：乌药、柴胡、香附、广郁金等。然肝之疏泄有度，与冲任通畅关系密切。乌药行气止痛，温经散寒，柴胡疏肝解郁，香附气病总司，三药均入肝主气；常用于气滞血瘀所致之妇科疾病。药理研究表明，柴胡 [29]、香附均能通过调节中枢神经系统，发挥抗抑郁作用。此外，香附还具有类雌激素样作用，并可抑制子宫平滑肌收缩，调经止痛 [30]。郁金为血中气药，活血消胀；药理提示有抗抑郁，抗肿瘤及抗凝血作用 [31]。

常用疏利冲任药物有：丹参，益母草、蒲黄、血竭、三七等。丹参活血化瘀，调经止痛。研究指出，丹参能降低血粘度和扩张血管，改善血液循环；并通过降低前列腺素水平，抑制子宫收缩，发挥止痛功能 [32]。药理显示益母草可双向调节子宫平滑肌活动，并促进子宫内膜复旧 [33]。临证常伍泽兰、卷柏、丹皮、赤芍等治疗血滞经闭。

蒲黄、血竭、三七均有活血止血的双向调节功能。朱南孙教授临床治疗血瘀证尤擅用蒲黄，取其「生行，炒止」之功。研究表明，蒲黄能增强雌激素受体的表达，促进子宫发育 [34]；并通过调节血脂水平和血粘度，改善血液循环。蒲黄炒炭后，抗凝血的化学成分降低，其止血功能即增强 [35]。血竭可抑制血小板聚集，发挥抗血栓作用；但随着浓度增加，凝血时间反缩短，其止血作用可能与内源性凝血途经有关 [36]。熟三七能补血，提高机体造血功能。低剂量三七能缩短凝血时间，增强血小板生成及聚集；但中高剂量却反降低血黏度，多靶点抗血栓形成 [37]。

4. 从冲任入手调治不孕症

肾气亏虚，冲任失调，阴精不足，则卵子不长；阳气衰弱，则排卵无力；痰湿瘀阻胞脉，则两精难以相合成孕。朱南孙教授治疗不孕症，审因辨证，先分虚实 [38]。冲任欠盛，多见于卵巢功能低下及多囊卵巢综合症患者。针对虚证，首要调经，重建排卵功能。朱教授提醒气虚亦可致胞络欠畅，故常酌加理气行血之品，帮助推动输卵管规律蠕动及伞端拾卵 [39]。邪阻冲任，多见于盆腔炎或子宫内膜异位症患者。针对实证，当先治病，使胞宫胞络通畅；再予补益。邪去后以清养为主，同时配伍健脾助运药，避免厚味峻补，以防滋腻滞胃 [40]。

朱南孙教授秉承“种子必先调经”古训，临证善于分时治宜 [41]。所用中药与调补冲任脏腑功能密切相关。经后期血海空虚之时，注重充养冲任；常用血肉有情之品填精滋血调补冲任，帮助卵泡发育及子宫内膜增厚。排卵前重阴转阳，宜用温肾益气之品，通络促排助孕。如见气郁络滞，经前期着重疏肝理气，通利冲任；行经期则顺势下滞，活血通经，使经来畅顺，荡涤瘀血浊气。若经顺无特殊，经前期以固冲补肾安胎为主；经行则可任其自然，暂停用药。

4.1. 朱氏妇科「补肾活血方」

「补肾活血方」是朱氏妇科治疗卵巢早衰之验方。方中熟地滋阴养血；巴戟天、淫羊藿补冲任温肾助阳，共为君药。黄芪、党参、当归、丹参益气生血，共为臣药。菟丝子、覆盆子、紫河车益精填髓，共为佐使。全方滋天癸、养精血、固肾安胎以助孕。临床单用「补肾活血方」或联合西药治疗「复发性流产合并抗磷脂综合症」患者，能有效改善子宫血流，提高活产率至~90% [42]。

4.2. 朱氏妇科「调经促孕方」

「调经促孕方」是朱氏妇科治疗排卵障碍性不孕之验方。此方是在「补肾活血方」的基础上，去紫河车及丹参，加石楠叶、石菖蒲、蛇床子，川芎等四药组成。多用于排卵前，有通络促排卵功效。经前期去上四药，加续断和桑寄生，有助支持黄体功能。临床观察应用「调经促孕方」治疗WHO (世界卫生组织) II-型排卵障碍性不孕，发现其促排卵率与克罗米芬相约，并能改善子宫内膜容受性，减少未破裂卵泡黄素化及卵巢过度刺激综合症的发生 [43]。

4.3. 朱氏妇科「蒲丁藤酱消炎汤」

「蒲丁藤酱消炎汤」是朱氏妇科治疗因炎症导致输卵管阻塞不孕之验方 [44]。方中蒲公英、紫花地丁清热解毒；红藤、败酱草排脓化瘀；川楝子、刘寄奴、延胡索行气通络；三棱、莪术破瘀消积、生蒲黄凉血化瘀。全方清中有化，消炎止痛；常与马鞭草、留行子、路路通、丝瓜络、苏噜子等同用，加强行滞疏通冲任之效 [45]。临床单用「蒲丁藤酱消炎汤」或联合西药治疗非淋性慢性盆腔炎患者，能明显改善炎症及腹痛症状 [46]。

5. 从冲任入手调治痛经

邪阻冲任，不通则痛；冲任失养，不荣则痛。朱教授总结痛经病机为「内外合因，冲任瘀阻」。临床中实证多于经期前或行经初期用药，借以顺势化散邪实，通利冲任；虚证则平时调补，正气恢复则经痛自消。目前在现代医学中，功能性痛经、子宫腺肌症、子宫内膜异位症等是常见病证。

「加味没竭汤」是朱南孙教授参考夺命散、失笑散等化裁而成治疗痛经的常用方。方中以血竭化膜散瘀为君；失笑散(五灵脂、蒲黄)活血止痛为臣；三棱、莪术破血祛瘀，乳香、没药化瘀止痛，且四药为佐；生山楂、青皮化积行滞，共为使药。痛甚者，加延胡索、刘寄奴、石见穿。量多者，去三棱、莪术；改用蒲黄炭、山楂炭，并酌加三七、仙鹤草、大黄炭合炮姜炭等，以防祛瘀过度成崩。临床应用「加味没竭汤」治疗原发性痛经患者，能有效降低体内前列腺素水平，及改善经行下腹坠痛症状 [47]。是通调冲任的有效方剂。

6. 从冲任入手调治崩漏

崩漏核心病机为虚、热、瘀，其冲任不固，则气不摄血；热扰冲任，则血海不宁；瘀阻冲任，则血不归经。《丹溪心法附余》：「初用止血以塞其流；中用清热凉血，以澄其源；末用补血，以还其旧。」朱南孙教授强调，塞流必须慎审病源；治宜通涩并举，使瘀散脉通，则出血自止。有鉴崩漏证候错杂，临证「通、涩、清、养」须兼而用之，选择具有双重作用的“止血”药灵活运用；并同时扶正固冲，填补血海空虚 [48]。

「将军斩关汤」是朱氏治疗崩中漏下之验方。方中大黄功效峻猛，有将军之称；熟用能祛瘀，推陈出新，且无泻下通便之虞。炮姜炭守而不走，温经止血。两药寒热攻守相配，且能相互制衡。三七粉、失笑散化瘀止血；益母草配仙鹤草通养止血；茜草伍桑螵蛸、海螵蛸凉血固冲。全方通涩并举、清养同用，祛瘀生新，使冲任之血归位而安和。临床观察56例应用「将军斩关汤」治疗功能失调子宫出血患者，总有效率高达96.4% [49]。

7. 从冲任入手调治症瘕

子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤，属中医癥瘕范畴。邪阻冲任，聚为癥瘕；正虚易生瘤，瘤生又伤正；病机本虚标实。朱南孙教授强调治疗症，须按体质强弱，分时施治。青壮实多者，可攻之散之；老弱正虚者，七补三消，衰其大半而止。非经期着重化瘀消癥，寓补于消，使攻不伤正；经期着重通涩并举，止血不留瘀，使经来畅顺。常用生蒲黄、刘寄奴、石见穿、赤芍、三棱、皂角刺、海藻、夏枯草等软坚散结；以白术配莪术，攻补结合，补不留瘀 [50]。

「紫蛇消瘤断经汤」是朱南孙教授循「五旬经水未断，应断其经水，癥结自缩」原则创立，是用于治疗更年期子宫肌瘤之验方。方中紫草有抗雌激素作用，可促进绝经；白花蛇舌草、石见穿清热解毒、抗癌散结；夏枯草、寒水石平肝泻火；旱莲草滋阴止血；大小蓟止血化瘀，可防冲任瘀阻量多。动物实验表明，紫蛇消瘤断经汤能调整内分泌水平，上调PTEN蛋白表达，从而抑制子宫肌瘤生长 [51]。临床应用「紫蛇消瘤断经汤」治疗更年期子宫肌瘤伴月经过多，能有效减少月经出血量 [52]。

8. 结论

朱南孙教授临床辨证重视冲任，提出「从、合、守、变」四大辨证治疗原则，从纠正冲任动静失衡入手：常以静药制动疾、以动药制静疾；反治以静制静、以动制动；动静不均则补消结合、通涩并举；或守方守法；或随症变通。临证随月经周期变化，组合补益或通利冲任药，分时治宜 [53]。

综上所述，纵观朱氏妇科的冲任调补用药，充分体现了哲学辩证法，既从大局出发，高瞻远瞩，运筹帷幄；又重视个体差异，审因辩证，动静结合、四诊合参，因此临床疗效卓著。对中医妇科的理论和实践具有重要的指导意义。