1. 引言
始于八十年代的辅助生殖技术不断发展，不但为人类解决不孕问题，现代医学更视为人类优生辅助生育的重要手段。卵巢过度刺激综合症(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)是体外受精–胚胎移植(in vitro fertilization + Embryo Transfer, IVF ET)以及促排卵药物使用，而引起的医源性并发症 [1]。据报导OHSS总体发生率可以达到23.3%~30% [2] [3]，而75% OHSS患者需要住院超过24小時进行治疗 [4]。临床常表现为体重及腹围增加，出现恶心、呕吐、腹痛、卵巢增大，低蛋白血症，平衡及电解质酸碱紊乱，少尿或无尿，腹胸水等；严重者更可因血栓形成、组织液渗出引起呼吸窘迫综合症，肾功能衰竭，甚至弥漫性血管内凝血而死亡 [5]。所以预防IVF ET中出现OHSS具有重要意义。
中医将OHSS按其发病的症状及特征，归于「症瘕」、「子肿」及「腹痛」范畴 [6] [7]。《金匮要略》曰：「妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之」，谈勇 [7] 根据OHSS的临床发病症状特症，结合临床经验，将OHSS病因归纳为肝气郁结，气滞血瘀；脾肾阳虚，水湿停滞两大类；另外中重度OHSS患者则以阴虚阳亢夹瘀型为主 [8]。OHSS的成因并未完全了解，西医在治疗方面亦主要采用对症治疗。但国内已有报导提出中药促排周期前或促排周期时的预防方案。中医药在IVF ET中防治OHSS，从提高临床妊娠率，保护妇女生活质量方面有明显优势。本文旨在为中药在IVF-ET中减低卵巢过度刺激综合症发生及提升临床妊娠率提供依据。
2. 数据与方法
2.1. 检索策略
电子检索中文数据库：中国知网CKNI、万方医学网；英文数据库：PubMed、Cochrane Library、Web of Science数据库中有关中药在体外受精–胚胎移植(in vitro fertilization and embryo Transfer, IVF-ET)中预防卵巢过度刺激综合(ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS)的临床随机对照研究。检索时间由数据库建库至2022年5月20日。中文检索词包括「体外受精–胚胎移植」、「卵巢过度刺激综合」、「中医」、「中药」、「随机对照」等，英文检索词为「in vitro fertilization」、「Embryo Transfer」、「ovarian hyperstimulation syndrome」、「Traditional Chinese Medicine」、「TCM」、「randomized controlled trial」等。检索采用主题词与自由词相结合的方式进行。
2.2. 纳入标准及排除标准
2.2.1. 纳入标准
1) 研究类型：国内外期刊公开发表使用口服中药预防OHSS发生的随机对照试验，是否采用盲法、分配隐藏、中英文文献不限；
2) 研究对象：采用体外受精–胚胎移植助孕的对象，并具有OHSS的高危因素，研究对象的不孕病程、年龄不限；
3) 干预及对照措施：干预措施为IVF促排卵过程期间，采用常规促排卵或西药辅助，配合使用口服中药；对照措施为常规促排卵或西药辅助。干预措施的中药或中成药成份、份量、使用天数不限；
4) 结局指标：OHSS发生率(包括轻、中、重度)，以Golan或Navot标准分度、促排卵后的获卵情况(平均获卵数)、临床妊娠率(临床妊娠数/植入总周期数)。
2.2.2. 排除标准
1) 非临床研究类文献；2) 非随机对照试验的文献；3) 重复发表、内容不全或无法获取全文的文献；4) 治疗组的干预措施中采用针灸、中药灌肠、穴位敷贴等中医针灸或外治法文献；5) 中医治疗OHSS相关文献研究
2.3. 文献筛选及数据提取
采用EndNote 20软件作文献管理，初步筛选各数据库重复的文献。阅读所得研究的题目与摘要，排除明显不符合纳入标准的研究文献，并筛选有可能符合相关标准的文献。下载并阅读全文以确定符合纳入标准。纳入文献后，按照设计提取研究资料。
2.4. 质量评价
采用Cochrane评估偏倚风险工具进行文献质量评价。包括随机分组、分组隐匿、分配盲法、测量盲法、结果完整性、选择性报告及其他偏倚；针对以上7项内容做出3种风险评估结果：低风险、不清楚、高风险。
2.5. 统计学方法
采用RevMan5.4.1版本软件，以P = 0.1为检验界限，纳入试验，统一进行异质性检验。若异质性检验结果为P ≥ 0.1，I2 ≤ 50%，提示各试验之间一致性较好，采用固定效应模型；若异质性检验结果为P < 0.1，I2 > 50%，提示各试验之间异质性显著，采用随机效应模型。组间差异比较，当P < 0.05时，认为有统计学差异，分析结果用森林图表示。采用漏斗图来分析潜在的发表性偏倚。
3. 纳入结果
3.1. 临床文献检索结果
按文献检索策略检索，共得CNKI：81篇、WF：68篇，PubMed 62篇，Cochrane Library 54篇，Web of Science 56篇共321篇。经初步筛选，剔除五个数据库重复发表及非相关的文献后为81篇。通过阅读标题与摘要，筛选后为25篇。全面仔细阅读全文后，最终纳入进行Meta分析数目为14篇(见图1)。
3.2. PubMed的檢索式
按文献检索策略检索，以PubMed作例子进行检索，共得文獻62篇。(见表1)。
3.3. 纳入研究的基本特征
经筛选后纳入进行Meta分析之14项研究 [9] - [22]，总包含研究对象1854例。所有研究皆提及OHSS发生率。12项研究 [9] - [15] [17] [19] [20] [21] [22] 提及IVF ETl中的获卵数；13项研究 [9] - [14] [16] [17] [18] [19] [20] 提及临床妊娠率。另外1项研究 [17] 分为取消及未取消鲜胚胎移植两组，1项研究 [19] 分为中药组、强的松组及联合组三组。(见表2)。
Table 1. Literature retrieval in PubMed
表1. PubMed檢索式
Table 2. The characteristics of included studies
表2. 纳入研究的基本特征
T：治疗组，C：对照组。① OHSS发生率；② 获卵数；③ 临床妊娠率；④ 实验室数据(VEGF，E2等)；⑤ 中医证候积分。① 为必要的结局指标。
3.4. 纳入试验的质量情况(误差风险分析)
按照Cochrane Handbook 5.1.0质量评价标准分析经筛选后纳入的14篇文献 [9] - [22]。当中11篇试验 [9] - [17] [19] 采用随机数字表法分组，评价为「低风险」。1篇研究 [12] 未有清楚提及入组方法评价为「不清楚」。另外有3篇文献 [18] [20] [22] 仅按入组顺序随机分组，评价为「高风险」。所有文献皆未有清楚提及纳入分配隐藏和盲法的实施，评价为「不清楚」。各研究中使用客观疗效指标，而且未见明显的选择性报告，故评价为「低风险」。另外因各文献均未报道其他来源的偏倚，皆评价为「不清楚」。(见图2及图3)。
Figure 2. Risk of bias summary of the randomized controlled trials
图2. 随机对照试验的偏倚风险总结
4. 疗效分析
4.1. OHSS发生率
14篇文献分析了中药组与对照组OHSS发生率 [9] - [22]，共计1854例，中药组905例，对照组949例，异质性检验结果为P = 0.82，I2 = 0%，提示无异质性。共计10篇文献 [9] - [14] [18] [19] [20] [21] [22] 分组为OHSS「总发生」包括轻、中及重度OHSS。及另外4篇文献 [15] [16] [17] 分组提供中及重度OHSS发生率。合并后Meta分析结果表示：OR = 0.32，95% CI [0.24, 0.41]，z = 8.29，P < 0.00001，提示中药组OHSS发生低于对照组。其中总发生亚组与中重度发生组检验无差异，提示中药组在两亚组中效果无差异(P = 0.95)。(见图4)。
Figure 4. Forest plot of the effect of Chinese medicines on the incidence of OHSS in IVF-ET
图4. 中药IVF ET中干预后OHSS发生率影响的森林圖
4.2. 平均获卵数目
所选12篇文献 [9] - [15] [19] [20] [21] [22] 报导中药干预后的平均获卵数目(获卵数/取卵人数)，共计1562例对象，中药组781例，对照组781例。异质性检验结果显示各研究存在较大异质性(P < 0.00001，I2 = 94%)。敏感性分析示剔除任意研究或改变模式后均不能逆转分析结果。对异质性原因进行分析，平均取卵的时间均为人绒毛膜促性腺激素(HCG)注射日后36~38 h，因此排除测量时间的差异性。进一步考虑，其异质性应来源于促性腺激素释放激素激动剂(GnRH⁃a)、促性腺激素(Gn)及人绒毛膜促性腺激素使用量及使用时间不一，故采用随机效应模型分析。Meta分析结果两组差异具有统计学意义[MD = −2.21, 95% CI (−4.03, −0.39), z = 2.39, (P = 0.02)]，表明中药应用于IVF-ET可以帮助稳定卵巢，减低过多的获卵数目。(见图5)。
4.3. 临床妊娠率
13篇文献 [9] - [14] [16] - [22] 报道有关中药应用IVF-ET后的临床妊娠率(临床妊娠数/植入总周期数)，共计1279例，中药组644例，对照组635例。异质性检验结果显示无显著异质性(P = 0.51, I2 = 0%)。Meta分析结果提示中药组的临床妊娠率较对照组高OR = 1.79，95% CI [1.42, 2.26]，z = 4.90，P < 0.0001 (见图6)。
Figure 5. Forest plot of the effect of Chinese medicines on the number of oocytes retrieved in IVF-ET
图5. 中药IVF ET中干预后获卵情况影响的森林圖
Figure 6. Forest plot of the effect of Chinese medicines on the clinical pregnancy rate in IVF-ET
图6. 中药在IVF ET中干预后临床妊娠率影响的森林圖
Figure 7. Funnel plot of the effect of Chinese medicines on the incidence of OHSS in IVF-ET
图7. 中药IVF ET中干预后OHSS发生率相关文献的漏斗图
5. 发表偏倚分析(漏斗图分析)
分析OHSS发生率的漏斗图以探讨相关文献的发表偏倚。漏斗图的右侧图点较少，出现右下侧缺角。但基本对称程度较大，图点皆处于置信区间，未见明显的发表偏倚情况。有可能因为部分研究样本量不足，或文献随机对照的质量偏低等原因造成。(见图7)。
6. 其他分析
6.1. 常用中药出现频次分析
从纳入的14篇文献中 [9] - [22]，经过药物名称及种类整理后 [23] [24]，共涉及77种中药，当中补虚药占23种。总频次为168次，频次达5次或以上的中药共7种。以补虚药中的白术出现频次最高，其次为地黄、菟丝子、茯苓、甘草、杜仲。(见表3)从资料分析可见，中药在IVF ET干预OHSS发生中多使用补虚药，辅以利水渗湿药及理气药。另有活血化瘀药、温里药、化湿药等。
Table 3. List of occurrence frequency of commonly used Chinese medicine
表3. 常用中药出现频次列表
6.2. 中药不良反应
所选的14篇文献中 [9] - [22]，皆没有报导口服中药后或治疗过程中出现任何明显的药物不良反应。
7. 讨论
7.1. 结局指标统计分析
本研究选取OHSS发生率、平均取卵数、临床妊娠率作分析，以上三种指标代表IVF-ET并发症(不良反应)的发生情况，卵巢刺激的情况及最终妊娠结局，从以探讨中药在IVF ET中的干预地位及优势。按上述文献的Meta分析，显示中药在IVF-ET中的干预有效降低OHSS发生率、控制过多取卵数目，并提高IVF-ET中临床妊娠率。首先，服用中药后的患者，卵巢处于相对稳定状态，卵泡发育数量下降，有助优质卵泡发育，最终有助提高成胚率 [25]。第二，取卵数目与OHSS的发生有一定关系，有报导 [26] 指获卵数达15个以上时OHSS风险增加，但可利用胚数并未有显著上升。IVF长方案助孕的患者获卵数应达到7~ ≤ 12个 [27]，以兼顾因获卵不足而无可利用胚胎周期取消，或因OHSS高危情况而需要全胚冷冻的情况。不少妇女因为OHSS的发生，身体处于不利胚胎移植的状态。所以中药减低OHSS发生，有利降低鲜胚移植周期取消率，减轻妇女因此延长IVF ET过程造成的身心负担。适量的获卵数 [28] 有利获得较满意妊娠结局，并降低OHSS等并发症风险，增加胚胎利用率，避免胚胎浪费、减少治疗费用。最后，因为中药的介入令IVF ET临床妊娠率增高，有助达到辅助生育的最终目的：妊娠。
7.2. 中医降低OHSS发生分析
《金匮要略》曰：「夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾」。IVF ET发生OHSS与年龄、多囊卵巢综合症(Polycystic Ovarian Syndrome, PCOS)、基础性激素指标、促排卵方法等 [29] 有密切关系，但现代医学仍未掌握明确病因。所以中医「治未病」思维 [30]，配合传统病因病机、辨证论治方法，对预防OHSS发生及提高辅助生殖治疗成效有莫大优势。
中医药现时有针对IVF ET促排卵方案、体质、名老中医经验等方向进行研究。有指IVF ET的促排卵方案使大批的卵泡在短时间内同时发育成熟，属肾精耗损之举 [30]；再在上述基础上引起水饮停滞。而外源性药物的刺激增加毛细血管通透性，减少血容量，即中医的脉内阴血亏虚、脉络失和，脉外组织间隙水湿内停，聚而化痰成饮，既影响血管周围的组织营养的灌溉，也因痰饮水湿的压迫，血管直径缩窄，导致红细胞的流速降低，形成典型的管外痰饮内停，管内血行受阻的中医痰饮血瘀的病理变化 [31]。故治疗重视补肾健脾调冲养肝血。如所纳文献使用姜黄四物汤 [13]、参苓白术散 [9]、补肾活血 [18]、温阳健脾 [19]、益气血类药物 [22] 等。又如PCOS患者多见痰瘀型体质，痰湿内盛，壅塞胞脉，故治疗重视活血化痰。名老中医李祥云教授 [32] 提出「分期序贯疗法」以补肾通络，针对PCOS肾虚之本，痰瘀壅滞胞络、任脉受阻之标实。
从纳入的14篇文献中 [9] - [22]，最高频用药为补虚药，77种中药中占23种。包括补虚药的白朮、地黄(包括生地及熟地黄)、菟丝子、甘草(包括生甘草及炙甘草)及杜仲。以及，利水渗湿药的茯苓及理气药陈皮。白朮补气健脾利水安胎；甘草益气补中。熟地黄补血滋阴，益精填髓。菟丝子补肾固精安胎；杜仲补肝肾，强筋骨，安胎。茯苓利水渗湿健脾；陈皮理气健脾燥湿。可见，中药常见干预OHSS的总治则为补气健脾利水，补血养肾安胎，辅以渗湿健脾理气。另外，中医强调「整体观念」，除辨证论治使用中药外亦可配合情志调护、饮食护理、起居护理等 [33] [34]。个体化定制符合「三因制宜」的方案，因时，地，人的不同，如OHSS患者年龄、居住地、不孕原因、促排卵方案等 [34]、随所需情况运用中药，辨证论治，辨证施膳。
7.3. 研究局限分析
本研究存在一定的局限性：
1) 纳入的文献质量总体不高，包括纳入之样本量不足，随机方法、分组隐匿、分配盲法、测量盲法、结果完整性、选择性报告、其他偏倚等描述过于简单或未有提及。有些随机方法存在错误，如按时序安排随机方法。
2) 中药干预IVF-ET中未有客观化标准，包括中药干预的时间，加减用药，相关方药、剂量等缺少可以遵循的规范。另外各研究接受IVF-ET患者的促排卵的流程及用药不一。所以都有机会影响随机试验异质性及文献质量。
3) 缺乏明确的循证依据，比较单用中药、中药联合西药干预IVF-ET的最佳方案。
4) 纳入研究之临床指标结果评价缺乏统一标准。
5) 因部分文献缺少其他关键性结局评价指标进行验证。未有探讨中药在IVF-ET中促排卵有效性及各项因子如管内皮生长因子、白介素-6等，诱使OHSS发生的因素。
8. 结论
中药在辅助生育技术IVF-ET中可有效减低卵巢过度刺激综合症(包括轻度、中度、重度)的发生，中药在IVF-ET中能效控制IVF-ET中的获卵数目，并有效提高临床妊娠率。
但因局限纳入研究数量不足、现有研究质量偏低、客观标准不一，故需要纳入更多研究质量高、设计严谨、样本量多、多中心的随机双盲临床研究，以进一步支持本研究。
NOTES
*通讯作者。