GnRHa黄体支持在ART中的研究进展

Research Progress of GnRHa Luteal Support in ART

摘要: 目的：根据中国人口协会官方发布数据表明，我国女性不孕症患者正逐年增多，由这一现象带来的连锁反应，不利于家庭和睦和社会稳定。此时辅助生殖技术(ART)作为重要的治疗手段，给患者带来了希望。但ART中存在的黄体功能不全严重影响妊娠结局，需要外源性的黄体支持。目前多项临床研究表明使用GnRHa黄体支持可以提高着床率、临床妊娠率、持续妊娠率、出生率、活产率，明显改善ART妊娠结局。本文将对黄体期添加GnRHa的作用机制及其支持方案进行综述。结论：无论长方案还是拮抗方案鲜胚移植，黄体期添加GnRHa行黄体支持既能解救雌孕激素导致不良妊娠，同时降低发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)的风险，拮抗剂的临床效果更优，且长期随访的安全性良好。在人工周期中添加GnRHa，可改善妊娠结局。

Abstract: Objective: According to the official data released by China Population Association, the number of female infertility patients in China is increasing year by year. The chain reaction brought by this phenomenon is not conducive to family harmony and social stability. At this time, assisted repro-ductive technology (ART), as an important means of treatment, brings hope to patients. However, luteal insufficiency in ART seriously affects pregnancy outcome and requires exogenous luteal sup-port. A number of clinical studies have shown that GnRHa luteal support can improve implantation rate, clinical pregnancy rate, persistent pregnancy rate, birth rate, live birth rate, and significantly improve the outcome of ART pregnancy. In this paper, we will review the mechanism of GnRHa sup-plementation in luteal phase and its supporting schemes. Conclusion: Regardless of the long or an-tagonistic regimen of fresh embryo transfer, the addition of GnRHa in the luteal phase for luteal support can not only save the adverse pregnancy caused by estrogen, but also reduce the risk of ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS). The clinical effect of the antagonist is better, and the long-term follow-up safety is good. Adding GnRHa to the artificial cycle can improve pregnancy out-comes.

1. 引言

目前在控制性超促排卵(Controlled Ovarian Hyperstimulation, COH)中普遍存在黄体功能不全(Luteal Phase Defect, LPD)。育龄期女性在自然月经周期中，LPD约为3%~10%，但在COH过程中，LPD的发生率为100% [1]。LPD导致黄体期缩短，引起胚胎种植率下降，流产率升高，造成ART的失败。对先兆流产的患者，补充外源性黄体可降低流产率，起到对妊娠的保护作用 [2]。因此，为了提高胚胎种植率、持续妊娠率，降低自然流产率，行外源性的黄体支持必不可少。常规黄体支持的药物除了常见的雌孕激素和HCG外，2015年专家共识中提到 [3]，促性腺激素释放激素激动剂(Gonadotropin-Releasing Hormone Agonist, GnRHa)作为新增黄体支持的药物，肯定其疗效，该药物通过增强黄体功能，明显提高胚胎种植率，从而改善妊娠结局。近年来，GnRHa在黄体支持中的积极作用越来越受到重视，已成为国内外的讨论热点。

2. 黄体支持的最佳时间

临床指南中推荐 [4] 在取卵后当日至取卵后3 d内即可开始黄体支持，多数中心黄体支持持续时间为妊娠10~12周，然而一项纳入6个高质量随机对照试验，共1201例患者的Meta分析 [5] 表明IVF (In Vitro Fertilization, IVF)/ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection, ICSI)治疗后妊娠的妇女在尿妊娠实验阳性后常规使用孕激素支持黄体可能是没有必要，早日停用黄体支持者与持续使用者的临床妊娠率、流产率均无明显差异。

目前总体认为黄体支持开始的时间常于取卵后到胚胎移植日，虽大多数证据均指出在妊娠确认后即可停止黄体支持，但较多临床医生对于黄体支持持续的时间仍谨慎维持至妊娠10~12周，然有逐渐缩短的趋势 [6]。

3. 黄体支持的药物选择及特点

3.1. 孕激素

孕激素是目前的常用药物，孕激素不仅能调节子宫内膜周期性的变化，改善内膜容受性，对于妊娠的建立和维持也发挥着至关重要的作用。研究 [7] 表明使用不同剂量的孕激素进行黄体支持，低剂量可达到与高剂量相似的妊娠结局，因此近年来有逐渐缩短的趋势。

3.2. 雌激素

国外有研究 [8] 显示，在孕激素的基础上加用雌激素进行黄体支持不增加种植率及临床妊娠率，反而生化妊娠率升高，补充雌激素进行黄体支持不能改善IVF妊娠率。因此雌激素不作为黄体支持的常规用药。

3.3. HCG

HCG半衰期较长，不论是与黄体酮合用还是单独使用，都增加OHSS的风险。有数据 [9] 表明，HCG发生流产风险和多胎妊娠两者相近，此外还干扰血HCG的浓度，无法判断是否妊娠。由此，HCG不推荐作为ART促排卵周期中黄体支持的常规用药。

3.4. GnRHa

国内一项meta分析 [10] 包括11项研究，3406例患者，共3280个周期，发现黄体期添加GnRHa增加出生率、多胎率。而且此meta分析中既有拮抗剂又有激动剂方案，都显示黄体期添加GnRHa有助于妊娠，且拮抗剂方案中效果更优。但现今GnRHa进行黄体支持发生机制仍不清楚。

4. GnRHa进行黄体支持发生机制

现阶段认为GnRHa用于黄体支持的可能机制为以下几个方面：① GnRHa刺激垂体，雌孕激素分泌增多，接近于自然周期，更有利于妊娠的发生和维持。另外，GnRHa可能通过直接作用于黄体而产生雌孕激素。② 研究 [11] 发现人类胚胎及子宫内膜基质细胞同样存在GnRH受体mRNA，黄体中期给予GnRHa可促进着床早期的胚胎分泌HCG，有益于早期胎发育。③ 黄体生成激素(LH)的释放可增加子宫内膜细胞血管生长因子及与胚胎种植相关的细胞因子(如TIMP-1、TIMP-3、M.MP$等)的表达，促进胚胎的着床及发育 [12]。④ GnRHa可明显减低NK细胞的毒性，提高免疫功能，具有更有利于胚胎移植的环境 [13]。

5. 黄体期添加GnRHa在临床中的应用效果

5.1. GnRH拮抗剂添加GnRHa的对妊娠结局影响

1) GnRHa (布舍瑞林)独立作为黄体支持药物：Pirard等 [14] 发现在拮抗剂方案，单用鼻内吸入布舍瑞林作为黄体支持方案与阴道使用孕酮相比显示，LH水平显著增加，且使用GnRHa (布舍瑞林)可能有效触发卵泡成熟并提供黄体期支持。

2) 单次添加0.1 mg GnRHa (曲普瑞林)：Oliveira等 [15] 发现黄体期于取卵后第5/6天添加单次0.1 mg GnRHa后，着床率、临床妊娠率及持续妊娠率均显著升高。国内研究 [16] 显示，行IVF/ICSI患者，在常规黄体支持的基础上，取卵后第6天加用1次0.1 mg GnRHa (曲普瑞林)也显著提高临床妊娠率及胚胎种植率。其发生机制可能是GnRH拮抗剂虽抑制LH释放，但其半衰期不长作用时间短，且取卵后6 d为体内黄体的最低期，加用GnRHa可再次刺激垂体LH的分泌，及时挽救了内源性黄体，有助于胚胎种植。然也有与此结论不符，分析其可能原因：虽抑制作用可快速消除，但黄体期单次注射0.1 mg GnRHa刺激黄体所产生的孕酮不够支持黄体。因此有学者开始探究拮抗剂方案在黄体期使用不同剂量的GnRHa是否会改善妊娠结局。Isik等 [17] 前瞻性研究发现行ICSI 164名患者，取卵后6 d单次皮下注射0.5 mg GnRHa (亮丙瑞林)，结果显示添加GnRHa可提高植入率、临床妊娠率和活产率，但也提高多胎妊娠率。

5.2. GnRH长方案黄体期添加GnRHa的临床效果

1) 添加1次0.1 mg GnRHa (曲普瑞林)：国内研究 [18] 显示于取卵后6 d皮下注射0.1 mg GnRHa (曲普瑞林)，明显提高种植及妊娠率，这与国外的大多数研究一致。Ata等 [19] 行ICSI 570例患者，取卵后6 d皮下注射0.1 mg GnRHa (曲普瑞林)，发现并没有显著提高临床妊娠率。可能的原因：① 在长方案中，自末次注射(扳机日)到取卵后第6 d虽已停用降调8天，GnRH受抑制的作用还没有削减，且单次单剂量效果有限，产生的黄体支持作用可能未必起效。② 降调节对垂体抑制较深，移植后黄体支持所需的雌孕激素维持时间可能更长，具体的持续作用尚需进一步的临床试验。

2) 添加3次0.1 mg GnRHa (曲普瑞林)：Qublan等 [20] 行IVF或ICSI患者，取卵日，取卵后3、6天皮下注射1次0.1 mg GnRHa，研究显示移植着床率、临床妊娠率、活产率也显著升高。2021年国内前瞻性研究 [21] 首次进行IVF的患者，在黄体支持基础上于取卵后的第2、5和8天皮下注射1次0.1 mg GnRHa，发现多剂量GnRHa组患者妊娠率、临床妊娠率和活产率均明显升高。原因可能为GnRHa的作用时间可持续24~36 h，多剂量间断应用既能平稳有效地发挥其黄体支持作用，又兼顾了安全性。

3) 添加多次不同剂量GnRHa：Fujii等 [22] 前瞻性随机对照研究中行ICSI 161例患者，自取卵日起至取卵日后第14天分别经鼻吸入0.6 mg GnRHa (亮丙瑞林)，显示着床率和活产率明显升高。Aboulghar等 [23] 行ICSI患者，自取卵日起至生化妊娠检测日分别皮下注射0.1 mg GnRHa (曲普瑞林)，发现不会增加继续妊娠率和临床妊娠率。国外有RCT [24] 显示选择ICSI患者，分别移植日后3天皮下注射1次1 mg GnRHa (亮丙瑞林100例)与移植日后3、6天各注射1次(100例)比较，发现添加1次与2次妊娠结局无差异，且与未添加组相较，多胎率明显升高。因此可推测认为单次与多次添加GnRHa无差异，反而增加多胎率。各项研究的得出结论不一，但其研究报道少，周期数少，缺乏强有力临床实验数据反复验证，因而对GnRHa用于黄体支持用法剂量存在争议。

6. GnRHa对内膜偏薄人群的影响

Tesarik等 [25] 报道，行供卵-ICSI且取卵日子宫内膜厚度 < 7 mm的患者于取卵后第6天使用0.1 mg GnRHa后，种植率显著提高。与Qublan [20] 等使用长方案ICSI患者，同样选择子宫内膜偏薄的患者于取卵6天添加相同剂量的GnRHa的研究结论一致。由此推测GnRHa可能直接作用于子宫内膜，对内膜薄患者可改善妊娠结局。

7. GnRHa在FET的临床效果

近年来，GnRHa也被逐渐应用于解冻周期。在解冻周期中，因垂体功能未被抑制，添加GnRHa可以促进LH分泌，从而促进胚胎着床。人工周期并没有黄体存在，因此自然周期移植的患者可能更加适合被选择为适用人群。

Robab等 [26] 在人工周期FET方案中于移植后第3日使用0.1 mg GnRHa (曲普瑞林)临床妊娠率和持续妊娠率无显著差异。2016年国内回顾性研究 [27] 显示分别于自然周期排卵后6 d，人工周期加用黄体酮第6天添加单次0.1 mg GnRHa可明显提高妊娠率，而人工周期无此效果。现今相关研究报道较少，还需大量的临床研究数据来证实。

8. 黄体期使用GnRHa的安全性

GnRHa的黄体支持作用可能有利于妊娠发生，但胚胎移植以后使GnRHa是否对母儿有不良影响，增加胎儿畸形的发生。理论上GnRHa半衰期较短，当皮下注射0.1 mg GnRHa后，其生物有效性大约持续24 h，可及时排泄。用药后发生妊娠，此时的胚胎则不受GnRHa影响。

在拮抗剂方案鲜胚中的安全性：Fusi [28] 等使用GnRHa扳机并在胚胎移植后开始隔日添加0.1 mg GnRHa，OHSS的发生率明显降低，且妊娠结局不受影响。李洁 [29] 等研究显示，在移植后d0、d2分别添加GnRHa各0.1 mg，结果提示两组的自然流产率无差异，且出生的婴儿中无畸形儿，表明GnRHa应用于拮抗剂方案的黄体期是相对安全的。国内前瞻性研究 [21] 在黄体支持基础上持续间断皮下注射GnRHa，发现添加多剂量GnRHa长期随访安全性良好。

在长方案鲜胚中的安全性：周卫琴等 [30] 回顾性研究表明，添加GnRHa组随着胚胎种植率的增加，相应增加了双胎妊娠中的早产率、低出生体质量儿率，此结果可能因数据匹配不完善，随访时间不够等因素，只能推测在控制移植胚胎数、减少双胎发生的基础上添加GnRHa是相对安全和有效。ZHOU等 [31] 研究显示：在常规黄体支持基础上给予单剂量GnRHa并不会增加妊娠、分娩或产后并发症的发生率。

在赠卵周期中的安全性：国外前瞻性对照研究中 [25] 显示，于ICSI后的第6日注射单剂量的0.1 mg GnRHa，并未增加流产率。

目前多项研究数据表明，在孕早期使用GnRHa并不会增加母体并发症及胎儿畸形率，认为在黄体期或孕早期使用GnRHa是相对安全的，但仍应对子代的发育安全性行长期随访，且如今纳入研究的周期数不够，需要大样本多中心随访数据及流行病学资料来重复验证。

9. 结语

现阶段关于GnRHa黄体支持用法用量及适应症尚无统一标准和强有力证据。拮抗剂方案黄体期添加GnRHa 可以改善新鲜移植周期的妊娠结局，且不会增加OHSS发生的风险，还可以独立使用GnRHa进行黄体支持。2021年《孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南》中明确指出GnRHa不适用长效长方案等垂体功能受抑制的患者。长方案及拮抗剂方案都可以在黄体期单次或多次使用GnRHa，既能解救雌孕激素导致不良妊娠，同时降低发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)的风险，拮抗剂方案临床效果要优于长方案 [15]。

对于有OHSS的患者，可以选择GnRHa扳机联合黄体期应用GnRHa，既加强黄体支持，也降低OHSS的发生率。另外对于内膜偏薄、反复IVF/ICSI-ET失败的患者，以及赠卵和解冻周期中均可将于黄体期添加GnRHa作为黄体支持新型选择。因GnRHa会增加多胎妊娠率，认为应与单胚胎移植结合用于临床，这样既能提高种植率，又能降低患者的多胎率。总之，GnRHa用于黄体支持的效果仍存在争议，需要更多高质量的多中心RCT及临床数据作为最有力的论证依据，尽快找到GnRHa的最佳使用剂量、添加时机、用药次数等并明确其黄体支持的作用机制和对母体及胎儿发育长期安全性的问题。