张锡纯治疗消渴病用药特色探析

Zhang Xichun’s Medicinal Characteristics in the Treatment of Diabetes

摘要: 张锡纯是明末清初著名的中医学家，所著《医学衷中参西录》中“治消渴方”一节系统地阐述了其治疗消渴的思想、用药经验及临证医案，本文结合其对消渴病的病因病机的认识，探讨其治疗消渴病的用药特色，为临床中治疗消渴病提供参考。

Abstract: Zhang Xichun was a famous Chinese medicine practitioner in the late Ming and early Qing dynas-ties, and his ideas, experience in the use of medicine and clinical cases for the treatment of di-abetes are systematically described in his book “Intergrating Chinese and Western Medicine”. This article discusses the characteristics of his medication for the treatment of achalasia in the context of his understanding of the etiology and pathogenesis of diabetes, and provides a reference for the treatment of achalasia in clinical practice.

1. 引言

张锡纯字寿甫，是明末清初著名医界大家，其有济世活人之大愿力，于明末清初中西医交汇之际，以中医为基，采西人之说，为后世中西医结合的发展指引了方向 [1]。其善用单味药物，组方精当，在论述疾病的同时，对疾病的病因病机亦进行了详细的探讨，其所著《医学衷中参西录》从理、法、方、药不同角度，结合其临证验案，详细地阐述了其对某一类疾病的辩治思路。张锡纯对于消渴证的治疗原则和认识仍指引着广大医家应用于临床治疗消渴病的治疗。

张锡纯认为消渴病为西医中所谓糖尿病，消渴病之产生与心肺热盛炼灼津液、脾胃湿寒、真阳虚衰等所致机体蒸腾气化不利有关。其将消渴病之发生比作壶贮凉水置于炉上。肺体似壶，若肺体热盛，如炉上壶热，所蒸腾之水于壶体上旋即干涸，故作渴。若腹中气化不足，譬如炉中无火，气化无力则津液不能上承，从而作渴。《医学衷中参西录治消渴方》载有玉液汤、滋膵饮两方，现代研究证明，两者对于2型糖尿病的治疗均有着不错的疗效。玉液汤可以提高2型糖尿病患者血糖控制水平、降低患者颈动脉粥样硬化颈动脉狭窄程度，改善其胰岛素功能、血脂代谢、以及肠道菌群状态，同时在改善2型糖尿病肾病慢性肾衰竭患者肾功能相关指标以及机体微炎症状态亦有着一定的疗效 [2] [3] [4] [5]。滋膵饮可以通过调控JNK信号通路，降低IRS-1蛋白的表达促进胰岛素与受体的结合，提高2型糖尿病模型大鼠胰岛素的分泌水平 [6]。同时滋膵饮可以改善2型糖尿病模型大鼠的血脂、血糖、血液粘度水平，降低糖毒性、脂毒性对大鼠胰岛细胞的影响 [7]。

现根据《医学衷中参西录治消渴方》，将其遣方用药分析如下。

2. 升提元气善用黄芪、葛根

张锡纯认为消渴的产生为人体元气不升所致，张锡纯在《医学衷中参西录》第五卷第一期元气诠一节论述到人之元气始于先天，坐镇中宫，统摄全身之气化，赖于后天自然之呼吸，心降肾升以息息补助。元气不升，津液不能随其上潮，则咽干口渴。其消渴方一节中所载两方，皆以黄芪为主药。《名医别录》中记载黄芪有止渴、益气之功。张氏认为黄芪为补助后天气化之要药，能够升提人体元气，常于人体大气下陷、肝虚不升时使用黄芪。黄芪性甘温，能补气、升气，张锡纯于玉液汤中以黄芪、葛根相伍以升提元气。现代研究表明，黄芪有降糖、降脂、改善胰岛素抵抗的作用 [8]。黄芪中含有黄芪多糖、黄芪总黄酮、黄芪甲苷，可以通过改善内质网信号通路中蛋白的表达来抑制糖尿病的胰岛素抵抗现象，还具有缓解炎症的作用，同时它能通过调节T、B淋巴细胞的增值改善和调节机体的免疫功能 [9]。葛根于《神农本草经》中记载有主消渴、起阴气之效，于《名医别录》中记载治消渴，伤寒壮热。两者均指出了葛根有主消渴的功能。现代研究表明，葛根单药可以调节2型糖尿病大鼠肿瘤坏死因子TNF-α的表达以及胰腺组织中应激相关蛋白GRP78，ATF6的表达改善其胰岛素抵抗。其提取物葛根素可以改善早期2型糖尿病大鼠的脂代谢异常以及延缓模型大鼠的胃排空时间以及速率来防治糖尿病及其胃肠动力障碍 [10] [11]。黄芪–葛根药对配伍通过PI3K/Akt/FoxO1通路，调控糖异生作用改善大鼠的糖脂代谢 [12]。

3. 滋补真阴以知母、山药、生地

张锡纯认为人之气化譬如天地之气化。万物的生化，赖于阴阳交感。知母味苦，性寒，入肺、胃、肾三经，善清外感之热、润肺金之燥，滋肾阴，譬如四时将合之阴雨。黄芪味甘性温，善温补升气，如雨将上升之阳气。在使用黄芪升提元气之时，伍以知母，如天地之上升之阳气与四合之阴云相合，阳升阴应、则云行雨施。同时知母润肺中津液、黄芪补大补肺气，两者相合，温寒相伍，阴阳不至偏倚，补金以生水，且阴阳燮理平衡，气化之敦基厚矣。山药色白入肺，能润肺升水止渴，味甘入脾，液浓入肾，能补脾固肾，滋补膵脏的同时，使气化不脱，防止小便频数。玉液汤与滋膵饮中皆重用山药，取山药之性于消渴有所宜。其在医案中也提及到单味山药治疗消渴而愈者。同时现代药理研究，山药多糖能够抑制α-糖苷酶、淀粉酶的活性，可以改善糖尿病模型大鼠的血糖水平、提高大鼠的糖耐量以及C肽、胰岛素的释放量 [13] [14]。滋膵饮中未用知母，而用生地，采仲景制肾气丸以下消之意。肺、肾为水之上、下源，肾气丸以生地黄为主，以其能够滋补肾阴以上潮润肺，以金水相生。研究发现，地黄可以降低糖尿病大鼠炎症因子白细胞介素-6 (IL-6)的水平，改善糖尿病大鼠的血糖血脂代谢 [15]。地黄多糖可以通过促进糖尿病肥胖型大鼠胰高血糖素样肽-1以及葡萄糖依赖性促胰岛素释放肽的分泌调节大鼠血糖 [16]。地黄多糖通过调控Wnt通路，增强β-catenin、Runx2、LRP5蛋白的表达，改善2型糖尿病大鼠的骨代谢 [17]。

4. 封固肾关以五味子、山萸肉

《内经》谓脾气散精上达于肺，肺通调水道下归膀胱。若精气不能随脾上升，肺脏藏精不足，通调水道功能失司，亦或下焦不固等诸种原因所致水道下陷，则小便无节，尿中含有甜味。五味子五味俱全以酸咸为主，《神农本草经》谓其有益气，主劳伤羸瘦，补不足，益男子精之功。五味子味酸善，其酸收之力能固摄下焦气化，于消渴小便频数、饮一溲一有所益。其咸又入肾，酸以固肾之时，又能补益肾气。研究表明，五味子油具有改善2型糖尿病大鼠胰岛素抵抗、空腹血糖水平以及血脂紊乱状态的作用 [18]。五味子多糖可以通过抑制2型糖尿病模型大鼠血清中IL-6、TNF-α等炎症因子的表达，改善炎症影响胰岛素抵抗的程度 [19]。山萸肉性酸温，归肝、肾经，有收敛元气，振作精神之功。《金匮》制肾气丸治疗下渴，取山萸肉酸收之性以固护肾关。山茱萸提取物中分熊果酸、马钱苷均能在不同程度上改善糖尿病症状，二者协同使用显著影响细胞内过氧化物的产物丙二醛、超氧化物歧化酶、醛醣还原酶的活性，改善糖尿病小鼠氧化应激状态，防治糖尿病并发症 [20]。

5. 脏器疗法以鸡内金、猪胰脏补其形

鸡内金为鸡之脾胃，味酸性微温。张氏用其治疗糖尿病，一则取其形，以形补形；二则鸡内金本为健胃消食化积之要药，消渴病程多长，久病多虚，多瘀，多滞。凡虚劳之证，张氏常于滋补药中，伍以鸡内金，以化其经络郁滞。于升提元气、滋补真阴药物中伍以鸡内金，可健壮脾胃，使诸药补而不滞。现代研究证明，鸡内金多糖可以提高糖尿病高脂血症大鼠的脂质代谢水平 [21]。猪胰子味甘、性寒，《本草经疏》中记载“猪胰，甘寒滑泽之物；甘寒则津液生”，有生津之功。猪胰子即猪膵，是人之膵病，可以补以物之膵也。

6. 小结

现代糖尿病与消渴病十分相似，经实验研究证明，中医药可有效改善糖尿病的血糖控制水平，以及糖尿病相关并发症及临床症状 [22]。张锡纯在《医学衷中参西录治消渴方》一篇记载了玉液汤、滋膵饮两方，在对仲景三消分治消渴病的方药、病因病机论述的同时，结合其临床经验以及元气理论，进一步发展了中医对于消渴的病因病机的认识以及治疗。张锡纯对消渴证的治疗以升提元气、滋补真阴、顾护肾气为主，其制方寒热平和，用药精当，同时明确了消渴的病位在中焦膵脏，以其元气理论为主，结合中医传统思想，为现代治疗糖尿病提供了宝贵的经验。

NOTES

^*通讯作者。