高原地区胎膜早破脐带血IL-6、CRP水平在早发性新生儿败血症中的研究进展

Research Progress of Umbilical Cord Blood IL-6 and CRP Levels in Premature Rupture of Membranes at High Altitude in Early-Onset Neonatal Sepsis

摘要: 胎膜早破与生殖道感染两者相辅相成，同早发性新生儿败血症关系密切，由于新生儿免疫系统发育不成熟，且缺乏特异性的临床表现，常致严重不良预后。IL-6、CRP两炎性因子可在胎膜早破合并感染及早发性新生儿败血症发生时异常升高。脐带血是胎儿出生时第一时间获得的血液样本，对于早发性新生儿败血症的早期诊断价值较高。本文就胎膜早破患者脐带血IL-6、CRP水平与早发性新生儿败血症相关性进行综述，以期对早发性新生儿败血症做到早发现、早诊断、早治疗，改善新生儿预后。

Abstract: Premature rupture of membranes and genital tract infection complement each other and are close-ly related to early-onset neonatal sepsis. Due to the immaturity of the neonatal immune system and the lack of specific clinical manifestations, it often leads to a severe and poor prognosis. The two in-flammatory factors IL-6 and CRP can be abnormally elevated in premature rupture of membranes complicated by infection and early-onset neonatal sepsis. Umbilical cord blood is the first blood sample obtained when the fetus is born, and has a high value for the early diagnosis of early-onset neonatal sepsis. This article reviews the correlation between umbilical cord blood IL-6 and CRP lev-els in patients with premature rupture of membranes and early-onset neonatal sepsis, in order to achieve early detection, early diagnosis and early treatment of early-onset neonatal sepsis, and im-prove the prognosis of neonates.

1. 引言

胎膜早破(premature rupture of membrane, PROM)即临产前的胎膜自然破裂，约占妊娠的8%~10%，其中2%至4%与宫内感染有关 [1]。孕期由于体内激素水平的变化，容易受病原菌的侵袭而引发生殖道感染，生殖道上行感染可致严重的宫内感染造成绒毛膜羊膜的炎症诱发胎膜早破，再者胎膜早破后更多细菌可以直接进入宫腔及羊膜腔进一步加重绒毛膜羊膜炎及新生儿感染，两者构成了相辅相成的关系。经研究发现胎膜早破并发绒毛膜羊膜炎的概率高达20% [2]。绒毛膜羊膜炎可分为亚临床绒毛膜羊膜炎(组织学绒毛膜羊膜炎)和临床绒毛膜羊膜炎，前者临床表现不典型，诊断起来难度大，后者为胎膜的急性炎症，临床表现可识别性高，可早期诊断，两者均可导致严重后果，如造成母体胎膜早破、新生儿感染性疾病等母儿不良预后 [2]。PROM的婴儿中，新生儿感染率为1%至2.6%，而新生儿感染性疾病以早发新生儿败血症(EONS)为主，EONS即新生儿出生3天内发生的全身感染性疾病，大多数出现在出生后24小时内，足月新生儿死亡率为1.5%，极低出生体重儿可达40%，相关研究表明PROM持续时间超过24小时且合并绒毛膜羊膜炎时，EONS发生风险会从1%增加到5% [1] [3]。

高原地区具有海拔高、低氧、低气压的地理环境特征，“缺氧–氧化应激–炎症”循环效应为胎膜早破的发生提供了条件，且高原地区医疗卫生条件及孕产妇围产期保护意识较差使得生殖道感染及其诱发的胎膜早破率大大增加，我国一项关于高原地区研究表明胎膜早破在此地域的发病率约为9% [4]。早在1998年我国一篇关于高原地区新生儿败血症文章的报道高原地区患儿的病死率高达29.9% [5]，但随着医疗卫生条件、孕产妇围产期保健意识的提高等因素，高原地区的新生儿败血症的病死率可能发生变化，但近年关于高原地区新生儿败血症的文献报道国内外较为欠缺。

EONS患儿由于免疫系统不成熟，临床表现不典型，且缺乏特异性，故诊断较为困难。急性时相蛋白之一的CRP与新生儿败血症特异性标志物之一的IL-6作为临床常见的炎性标志物，有相关研究表明IL-6在高海拔地域会出现上升的趋势，而CRP并未发现较为明显的变化，这一发现表明高原地区IL-6、CRP对于EONS的诊断较平原地区可能存在差异 [6]。故对于高海拔地区可快速诊断EONS的生物标志物的研究将对PROM母儿安全提供保障。本文将对IL-6、CRP两炎性因子与胎膜早破及早发性新生儿败血症的关系进行综述。

2. 脐血在诊断EONS、PROM中的优势及限制

脐带血可用于绒毛膜羊膜炎的诊断，但需要产后才可进行相关化验检查，仅可用于回顾性研究的参考。相较于脐血，母血生物学标志物的检测对于绒毛膜羊膜炎的早期诊断更为务实。

对于EONS的诊断，血培养为其金标准，但得出结果耗费时间长，对于EONS的诊治主要是及早发现并使用抗生素对症处理，而给药每延迟一小时死亡率则增加7.6% [7]，导致新生儿不良结局；或因血量样本量少，而出现假阳性的结果。外周血液标志物主要包括CRP、中性粒细胞绝对计数、未成熟/总白细胞比率(I:T)和血小板计数，但外周血的获取为有创检查，可致患儿病情进一步加重，Britt Nakstad等 [8] 学者也指出外周血常规实验室标志物并不是诊断EONS的良好工具。新生儿脐带血是新生儿出生时第一时间获得的新生儿血液样本，留血可获得1 mL之多 [9]，较外周血充分，避免了因可能出现外周血液采集不足而导致血培养出现假阳性的情况，且是一种对新生儿无创的检查方式，避免了病情加重的风险，且脐带血检查可避免抗生素对于检测结果的影响，故对于从脐带血提取生物标志物进行检验从而对EONS进行评估正是近年研究的主流。

3. IL-6的简介

IL-6作为多效性的细胞因子，在感染和组织受损的情况下，可有多种细胞产生，如T、B细胞、单核细胞、成纤维细胞、内皮细胞、脂肪细胞和肿瘤细胞等。而细胞因子促使炎性过程的进展始于微生物与TOLL样受体(TLRs)的相互作用，通过触发细胞内的核转录因子kappaB以及激活各种酶来促进炎性因子的产生和释放来发挥作用。IL-6在特定病原体炎症反应的早期阶段激活Toll样受体(TLR)后，由单核巨噬细胞分泌 [10]。在非感染性条件下，如细胞、组织损伤等，刺激TLRs产生IL-6，IL-6通过刺激各种细胞防御感染及损伤，而炎性作用下，IL-6的相较于正常人低水平高度表达，极端情况甚至可呈多倍上升 [11]。IL-6是主要与特定的膜结合α-受体(interleukin 6 receptor, IL-6R)及可溶形式的IL-6R (soluble interleukin 6 receptor, SIL-6R)结合，通过经典途径和转导途径发挥病理生理作用，IL-6经典信号传导与发育、维持组织状态稳定和急性期反应有关；而反式信号转导在IL-6的促炎中发挥重要作用，例如在败血症发生、发展中的作用 [12] [13] [14]。

3.1. IL-6与PROM的关系

生殖道细菌上行感染为胎膜早破的常见诱因，待病菌达宫颈内口，可刺激胎膜及蜕膜细胞释放IL-6和聚集大量白细胞，侵入宫腔后可导致严重的绒毛膜羊膜炎，此时巨噬细胞、羊膜、绒毛膜细胞、蜕膜细胞、上皮细胞等生成大量IL-6释放入血，故孕妇血液的IL-6对于临床绒毛膜羊膜炎具有预测价值。且IL-6可使前列腺素类物质合成增多，促使宫缩发动，造成早产和促使足月胎膜早破孕妇产程的进展。近年来，IL-6对于PROM的价值进一步被证实，Mach等 [15] 研究表明胎膜早破合并绒毛膜羊膜炎孕妇血清IL-6相较于健康产妇和未合并绒毛膜羊膜炎孕产妇明显升高。另有相关研究证实PROM孕妇破膜时间越长，IL-6值越高，推测动态的检测IL-6值的变化，对于绒毛膜羊膜炎的早期预测价值较高 [16]。国内学者杨长仪等 [17] 人通过对于PROM及未发生PROM孕妇各150、50例进行研究，得出结果：PROM组脐血IL-6水平明显较高[20.3 (9.5, 35.8) pg/ml比9.3 (6.9, 27.5) pg/ml]；胎膜早破合并绒毛膜羊膜炎脐血IL-6水平高于未合并绒毛膜羊膜炎者[62.5 (35.2, 92.7) pg/ml比10.8 (9.3, 33.4) pg/ml]，可见IL-6对于胎膜早破感染风险的预测及绒毛膜羊膜炎的发生具有较大的诊断意义。

3.2. IL-6与EONS的关系

IL-6作为一种前炎性细胞因子，现就此细胞因子同EONS的关系得到了广泛的研究。在EONS感染期间，IL-6在感染后的最初的2小时内可以检测到，并于4~6小时达到高峰，而在之后的24小时内降低，若使用抗生素治疗则会急剧下降，对于早发性新生儿败血症具有较高的早期诊断价值。Park等 [18] 指出IL-6可作为预测宫内绒毛膜炎的独立因素，这是EONS最重要的独立危险因素，并确定了IL-6诊断EONS的最佳阈值为86.16 pg/dL，IL-6的AUROC曲线与PCT、CRP、SAA的AUROC曲线比较显示出生后6小时内IL-6的诊断敏感性和特异性，出生后12~24小时的常规标志物与PCT、CRP、SAA相比无统计学意义，表明IL-6可以在出生后的极早期阶段确定EONS风险有无。Teresa Cobo等 [3] 研究者通过对176名患有胎膜早破的孕妇进行观察研究，得出脐带血IL-6是早发性新生儿败血症的唯一独立预测因子的结论。Su H [19] 研究小组证实脐血IL-6对于EONS诊断的准确度相较于母血较高，并表明脐血中IL-6作为检测EONS更为合适。杨长仪，张宝泉等人通过纳入PROM组187例，及对照组50例，利用ELISA法检测脐血IL-6水平，得出脐血IL-6诊断EONS的AUC为0.864，敏感度、特异度及截断值分别为76.5%、90.6%、81.1 pg/mL的结果，并表明IL-6水平对于EONS的检测具有积极作用 [17]。

4. CRP的简介

CRP作为被广泛研究的急性时相蛋白之一，在发生急性感染时由IL-6诱导肝脏合成的五聚体蛋白。CRP与炎性程度成正相关，但持续的升高提示存在慢性炎症可能，而显著升高常见于感染情况。然而导致CRP升高的因素除炎性疾病外，一些急性或慢性的感染和非感染的疾病以及创伤因素也可导致CRP的异常升高。CRP具有促炎和抗炎两种重要性质，抗炎方面，CRP可以与磷酸胆碱、组蛋白、磷脂、纤连蛋白以及染色质结合，发现和消灭损伤细胞和病原体。同时也可激活经典补体途径和FC受体激活吞噬细胞，加速清除损伤衰老细胞。促炎方面，当CRP被自身免疫过程中磷酸胆碱臂的自身抗体激活时，则会发挥病理作用，如ITP。同时一些状况下，CRP可激活补体系统和炎性细胞因子对组织造成严重损害 [20]。

4.1. CRP与PROM的关系

急性时相蛋白CRP与宫内感染具有相关性，对于诊断胎膜早破及检测病情具有很大价值，但是敏感度、特异度却存在很大的争议。对于绒毛膜羊膜炎感染较轻的孕产妇，CRP值短期内并未见明显升高，再加上一些非感染性因素的干扰，使得CRP检测出现假 阳性多和特异性较低的不足，由此CRP可作为绒毛膜羊膜炎诊断的一重要参考指标。Lee等 [21] 研究发现分娩前72小时内获得的母体血清CRP水平是足月前胎膜早破妇女的独立预测因子，并指出分娩前CRP值呈阴性，表明无绒膜羊膜炎和/或新生儿感染。近年来国内学者杨碧玉等 [22] 研究发现CRP用于早期诊断PROM合并绒毛膜羊膜炎，且诊断结果较为明确，并可指导抗生素的应用，由此CRP对于绒毛膜羊膜炎的诊断价值较为可观。

4.2. CRP与EONS的关系

CRP主要由肝脏在被IL-6诱导的情况下合成，在急性感染后12~24小时升高，于48小时达到高峰。Saito J等 [23] 人的一项前瞻性研究发现血清IL-6的峰值出现出生后1天、PCT出现出生后的第2天、CRP峰值则在第4天出现，并推测CRP的峰值可能反映了IL-6的早期产生和分泌。有文献报道CRP并不是EONS的特异性标志物，但其具有较高的阴性预测价值 [24]。Sung Youn Lee等 [21] 研究者通过研究得出如下结果：血清CRP水平升高(≥8 mg/L)对于EONS的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为67.7%、63.3%、17.2%和94.6%，母体血清CRP的AUC (95% CI, 0.600~0.800)，似然比为1.84，推断出CRP作为早发性新生儿败血症的预测指标的有效性有限，以及血清CRP < 8 mg/L对于EONS具有较好的阴性预测价值的结论。脐带血作为新生儿可第一时间获取的样本资料，对于EONS的诊断价值较孕母血液及新生儿外周血高，Bustamant等 [25] 人通过研究证实脐血中CRP水平可反应胎儿宫内感染情况。陈章宇等 [26] 人通过对168例新生儿脐血进行CRP检测，得出脐血CRP诊断EONS的AUC及截断值分别为0.753、1.91 mg/L和脐血CRP对新生儿早发型败血症的诊断效果欠佳的结果及结论，并表示若CRP联合PCT和(或) IL-6将大大提高对于EONS的诊断效能。黄莎等 [27] 人通过对90例子胎膜早破患者脐血IL-6进行检测，得出IL-6诊断EONS的AUC为0.764，临界值73.11 pg/ml时，敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为77%、60.5%、66.09%、72.45%，得出CRP的诊断EONS诊断价值有限的结论，并同样表示若CRP联合其他生物标志物则诊断效能将大为提升。因此CRP未被认为是有希望的脐带血生物标志物，但若联合其他炎性指标，诊断价值将得到提高。

5. 结语

综上所述，胎膜早破及合并绒毛膜羊膜炎致EONS发生率较高；孕妇血清IL-6与CRP水平可用于孕产妇胎膜早破合并感染情况的预测；脐血IL-6与CRP对于EONS均具有早期诊断意义，且有相关研究证实若联合IL-6与CRP诊断EONS价值更高 [17]。本文就胎膜早破患者脐带血IL-6、CRP水平与早发性新生儿败血症的相关性的新近研究加以综述，意在对本地区PROM患者新生儿EONS的防治提供一些理论依据，对降低EONS患儿发生率、不良预后及抗生素滥用所致患儿坏死性小肠结肠炎(NEC)和迟发性新生儿败血症等疾病的发生风险提供一些临床依据。

NOTES

^*通讯作者Email: [e-mail]