1. 引言
妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus, GDM)是一种在孕期首次发生或发现的引起糖代谢异常的疾病，是孕期最常见的一种合并症。GDM是一种妊娠期间的代谢紊乱病，孕妇血糖升高会导致孕妇和婴儿体内的激素和代谢环境出现异常，从而导致新生儿出现低血糖症、低钙血症、呼吸窘迫综合征等症状；还可引起新生儿高胆红素血症、心肌病、巨大儿、先天性畸形等一系列的合并症 [1]。
维生素A (Vitamin A, VA)、维生素D (Vitamin D, VD)和维生素E (Vitamin E, VE)均为机体的必需微量元素，其对GDM的发病有一定的影响，同时在妊娠及母婴健康维护中具有重要作用。
维生素A是紫香酮的衍生物，是妊娠必须的维生素之一，其缺乏可导致夜盲、干眼、呼吸道感染等症状，还可以影响血脂水平 [2]。VA通过影响IgA和补体活性以及溶菌酶含量对新生儿的特异性和非特异性免疫功能产生影响，缺乏可影响胚胎的正常发育，导致先天性疾病的发生，有报道称新生儿VA含量与生后呼吸窘迫综合征、支气管肺发育不良等疾病的发生有相关性 [3]。VA缺乏是一种全球性的公众健康问题，特别是在发展中国家和区域，是最普遍的微量元素不足。1995~2005年，世界卫生组织(WHO)发现学龄期儿童和孕龄期妇女的VA不足发生率为33.3%和15.3% (小于0.7 μmol/Ｌ)。亚洲孕妇VA不足的比率分别为17.3%，其中中国达到22.8% [4]。可见，VA不足也是国家的一项重大公共健康问题。随着社会经济的发展，人们更加注重身体健康和营养均衡，而孕期的营养，不但关系到孕妇自身，也关系到胎儿的预后。顾志勇 [5] 研究显示住院新生儿VA缺乏比例高达96.4%；刘登礼等 [6] 研究显示不同胎龄的新生儿VA水平都<0.7 μmol/Ｌ，皆属于VA缺乏。但国内一项科研实验表明，3个月内孕妇如果过量服用VA，会造成胎儿畸形等副作用。目前国内外相关研究中，GDM母亲对新生儿VA影响的研究较少，结果也不尽相同，如何进行GDM母亲及患儿VA的补充仍需要大样本研究。
25-羟基维生素D3是维生素D在人体内的主要形式，VD具有调节钙磷代谢的作用。还有研究显示，VD通过诱导胰岛素mRNA转录、表达过程及刺激胰岛β细胞从而使胰岛素分泌量显著增加，此外还可通过对钙离子内流有效抑制、调节钙离子依赖性肽酶活性等途径参与机体对胰岛素的代谢过程，因此提示缺乏VD可能导致胰岛素敏感性下降或代谢异常 [7]。现有研究结果显示：GDM孕妇中25-羟基维生素D3的水平明显低于正常孕妇，VD可以通过胎盘屏障，因此GDM母亲能够对其子代的VD水平造成一定的负面影响 [8]。但还有一项关于VD水平与不良妊娠结局关系的研究结果显示，VD水平与GDM之间并不存在显著的关联 [9]，所以，结果的可靠性需要大样本量严格的临床随机对照试验进行验证。
维生素E是一种脂溶性抗氧化剂，可调节脂质代谢，保护血管内皮细胞。新生儿VE缺乏可出现溶血性贫血、新生儿硬肿等 [10]。一般情况下人体内VE不易缺乏，但如果孕期缺乏VE，可能导致胎盘老化、血管内皮损伤、妊娠期高血压疾病、流产、早产、低体重儿等发生。Santra等 [11] 有关VE水平与GDM研究表明，VE水平与GDM的发生显著相关，GDM组VE水平显著高于正常组。同时，也有研究提出了不同的观点，Suhail等 [12] 认为GDM组VE水平显著降低，而Hekmat [13] 等认为GDM组VE水平无显著改变，结果不同可能与研究人群的地域差异、年龄分布、饮食习惯有关。
近几年，GDM母亲所生的新生儿血糖、血脂、脂溶性维生素、微量元素的变化对胎儿生长发育的影响逐渐成为专家学者的研究焦点，但研究结果存在争议，本文通过分析近年来GDM与新生儿VA、VD、VE的相关性，以期GDM母亲正确补充维生素，从而改善胎儿维生素水平，降低新生儿疾病发生的风险。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
随机选取2021年6月至2022年6月于我院产科GDM母亲娩出的婴儿100例(GDM组)为观察组，正常母亲娩出的婴儿100例(非GDM组)为对照组。观察组母亲年龄31.72 ± 4.74岁，孕周38.55 ± 1.553周，新生儿出生体重3.353 ± 0.471 Kg；对照组母亲年龄30.67 ± 4.652岁，孕周38.78 ± 1.16周，新生儿出生体重3.401 ± 0.373 Kg。观察组与对照组在母亲年龄、孕周、新生儿出生体重方面相比，差异无统计学意义(P > 0.05)。
2.2. 纳入与排除标准
纳入标准：1) 母亲的产检及分娩均在我院进行；2) 母亲符合GDM的诊断标准；3) 单胎妊娠。排除标准：1) 糖尿病合并妊娠；2) 影响血糖的其它内分泌疾病(如甲状腺、肾上腺、垂体疾病)、肝病、慢性肾功能不全、肌病等严重的内外科疾病；3) 母亲孕期长期使用糖皮质激素以及营养摄入不足者；4) 人工受孕。
2.3. 研究方法
2.3.1. 一般资料
入组时准确记录产妇的一般信息：包括年龄、孕周、血压、血糖、体重、身高、腰围、臀围，糖尿病病程、治疗方案、计算BMI值，通过问卷调查收集孕妇孕期膳食及补充维生素情况。新生儿的性别、胎龄、体重、身长、BMI值、阿氏评分等。
2.3.2. 检测方法
所有研究对象于首次就诊产检时建立孕妇保健手册，定期产检，于24~28周行OGTT实验。诊断依据《妇产科学》第九版标准 [14]：所有受检者需每天进食不少于150 g碳水化合物，连续3天正常饮食,化验前一天晚餐后开始禁食8~14个小时，晨起化验静脉空腹血糖后，将75 g葡萄糖粉 + 300 mL温开水混匀，5分钟内饮完，以喝糖水第一口计时，分别于1 h，2 h后测定静脉血糖。
2.3.3. 诊断标准
参考《妊娠合并糖尿病诊治指南》 [15]：空腹血糖 > 5.1 mmol/L，1 h餐后血糖 > 10.0 mmol/L，或2 h餐后血糖 > 8.5 mmol/L，满足上述一点即可诊断为GDM。血糖控制好的标准：GDM患者妊娠期血糖应控制在餐前半小时不高于5.3 mmol/L，餐后2小时不高于6.7 mmol/L，夜间不低于3.3 mmol/L，糖化血红蛋白宜 < 5.5%。
(1) 所有实验组和对照组新生儿娩出72小时后采取血样本，采取末梢血约0.3 ml。
(2) 使用高效液相色谱(High-Performance-Liquid-Chromatographie, HPLC)方法 [16]，检测VA、VD、VE水平。① 色谱条件色谱柱：C18柱；柱温：25℃；流动相：甲醇：二氯甲烷：乙腈(10:20:70)；流动相程序：0~12 min流速1.0~1.5 ml/min线性变化，12 min~17 min保持流速1.5 ml/min，17 min流速回到1.0 ml/min；检测波长切换程序：0~6 min为324 nm，6 min~8 min为263 nm，8~12 min为291 nm，12 min后为462 nm。② 标准曲线的绘制，分别取适量维生素标准溶液，用流动相稀释成浓度不同的标准系列，10 μl进样测定，以维生素标准溶液浓度为横坐标，相应的峰面积为纵坐标绘制标准曲线或进行线性回归。③ 样品测定，0.2 ml血清中加入0.2 ml无水乙醇沉淀蛋白质，0.8 ml乙醚/石油醚混合溶液提取，振摇1 min后15000 r/min离心2 min；取上清液0.6 ml，氮气吹干，0.10 ml流动相溶解残渣，漩涡振荡器振荡30 s，15000 r/min离心2 min，取25 μl上清液进样测定。
2.3.4. 维生素分级及缺乏诊断标准
参考美国儿科学会以及美国内分泌学会标准 [17]：VA正常参考值范围：0.3~0.7 mg/L (1.05~2.44 umol/L)为正常；0.2~0.3 mg/L可疑亚临床缺乏；<0.2 mg/L亚临床缺乏；<0.1 mg/L伴干眼症为临床型缺乏(严重缺乏)。VD正常参考值范围：VD ≤ 5 ng/mL为严重缺乏，≤15 ng/mL为缺乏，15~20n g/mL为不足，>20 ng/mL为适宜/充足。VE正常参考范围：5~20 mg/L (11.61~46.43 umol/L)，低于参考值为不足/缺乏，高于参考值为过量。
2.4. 统计学分析
采用SPSS26.0软件进行统计分析，计量资料以(
)表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验，P < 0.05有统计学意义。
3. 结果
3.1. 一般资料比较
观察组和对照组在母亲年龄、孕周、新生儿出生体重3方面的比较中，差异无统计学意义(P > 0.05)，见表1。
Table 1. Comparison of general data between GDM group and non-GDM group
表1. GDM组和非GDM组一般资料比较
3.2. 2组新生儿VA水平的比较
观察组VA水平高于对照组，且差异有统计学意义(P < 0.05)，按照维生素缺乏判定标准划分结果来看，2组在可疑亚临床缺乏、亚临床缺乏和缺乏三个标准上，观察组高于对照组，且差异有统计学意义(P < 0.05)。见表2。
Table 2. Comparison of neonatal VA levels between GDM group and non-GDM group
表2. GDM组和非GDM组新生儿VA水平比较
3.3. 2组新生儿VD水平的比较
观察组VD水平低于对照组，且差异有统计学意义(P < 0.05)，按照维生素缺乏判定标准划分结果来看，2组在不足、缺乏和严重缺乏三个标准上，观察组低于对照组，且差异有统计学意义(P < 0.05)。见表3。
Table 3. Comparison of neonatal VD levels between GDM group and non-GDM group
表3. GDM组和非GDM组新生儿VD水平比较
3.4. 2组新生儿VE水平的比较
观察组VE水平高于对照组，且差异有统计学意义(P < 0.05)，按照维生素缺乏判定标准划分结果来看，2组在不足和正常两个标准上，观察组与对照组无明显差异，差异无统计学意义(P > 0.05)。见表4。
Table 4. Comparison of VE levels between GDM group and non-GDM group
表4. GDM组和非GDM组VE水平比较
4. 讨论
随着人们生活水平的提高，GDM的发病率呈现逐年上升的趋势，GDM影响新生儿的血糖、血脂，而脂溶性VA、VD、VE是儿童生长发育过程中必不可少的微量营养素，中华医学会妇产科学会2018年发布的《孕前和孕期保健指南》中指出孕妇应该适量补充维生素 [4]，但目前根据国内外的研究，对于维生素如何补充仍存在争议。通过研究青岛地区新生儿VA、VD、VE的水平，能够发现GDM的母亲和正常母亲新生儿维生素含量的差异性，为该地区孕妇和儿童合理补充维生素提供理论依据，进行早期防御、早期干预，从而降低儿童疾病发生的风险。
VA缺乏是全球范围内最普遍存在的公共卫生营养问题，胎儿时期VA部分通过胎盘进入胎儿体内，可导致VA贮备不足；生后摄入不良；胰腺水解酶及胆酸量不足引起吸收减少导致VA缺乏。有研究显示孕期VA异常以缺乏为主 [18]，陈慧敏等 [19] 报道GDM孕妇VA水平低于正常孕妇，宋丹 [20] 等研究表明GDM与维生素A水平无明显相关，本研究发现新生儿VA的缺乏率高，与目前大部分研究相似，而GDM组VA水平显著高于非GDM组，GDM组和非GDM组VA缺乏数量差异有统计学意义(P < 0.025)。GDM孕妇VA水平高可能与以下因素相关：一是医生了解VA现状，加强营养宣教，孕妇自我保健意识强，注重含VA食物的摄入及营养素的补充。二是孕期饮食摄入过多，饮食中富含VA的食品较多。三是该人群系城市人口，生活水平较好，孕妇补充富含VA的营养补充剂。本研究结果提示绝大部分新生儿自出生后即有VA不足，应引起孕产妇的高度重视，对孕哺期的妇女进行健康教育，注意监测血糖，血糖可维持正常水平的高限，孕妇口服维生素可以增加体内储备，同时还应该调节膳食结构，摄入深色蔬菜、坚果、奶制品、动物肝脏等富含VA的食物。婴儿出生后也应该及时补充VA，定期查体监测VA水平，防止VA不足带来的疾病风险。
维生素Ｄ受体(VRD)广泛分布于体内各种细胞，包括胰岛β细胞，胰岛α细胞，PP细胞和D细胞，参与调节糖代谢的生理过程。GDM由胰岛β细胞功能障碍和/或胰岛素抵抗引起，与正常孕妇相比，GDM女性胰岛β细胞功能受损，适应性降低，导致VD缺乏 [21]。VD是人体最常用的一种固醇类物质，如果长期没有恢复到正常值，就会导致佝偻病。此外，由于体内激素水平、免疫功能、细胞增殖等都与VD有关，所以要及时监控25-羟基维生素D3的水平，使其处于一个健康水平，从而减少了营养不足的危险。本研究中，新生儿VD的缺乏率较高，观察组新生儿VD含量明显低于对照组(P < 0.025)，这与Kim等 [22] 的研究一致。所以，GDM母亲以及所生新生儿应该更加注重VD的补充，建议GDM孕妇注重奶制品、钙制品、海产品等的摄入，适当补充钙剂和VD，定期监测血糖，维持血糖在正常的水平，新生儿从出生开始即补充VD，多带婴幼儿外出晒太阳，定期儿童保健查体，监测VD水平以及生长发育状况。
VE具有抗氧化和清除自由基的功能，还可以参与保护细胞膜及细胞内核酸免受自由基的攻击，维持机体正常的发育功能。随着孕周增加，孕妇自身机体的耗氧量需求提高，可引发机体氧气供应不足，发生缺氧的情况，而GDM患者体内需氧量更多，GDM儿童也更有可能出现宫内低氧血症 [23]。VE属于抗氧化剂，可使机体动脉内皮细胞产生抑制作用，减少脂质过氧化物的形成，使正常妊娠过程得到维持。本研究结果显示，VE整体营养状态良好，适宜占63.5%，缺乏占36.5%，GDM组新生儿VE水平显著高于非GDM组，这与Santra等研究一致。目前新生儿VE的营养状况相对良好，正常孕妇可以不用刻意增加VE的摄入，GDM母亲可以相对减少VE的摄入，从而减轻GDM患者体内的抗氧化能力，减少新生儿不良结局。
本实验研究样本量少，存在一定的误差，有待进一步收集数据补充研究，但对于本地区妊娠期妇女维生素的正确补充具有借鉴意义。该地区孕妇应该重视孕期及围生期的保健，常规适量补充VA及VD，为避免VE过多的摄入，应根据孕妇个体差异制定合理的孕期饮食指导，并监测后合理补充维生素，避免因补充不当造成隐匿性不良结局，从而降低母儿并发症。新生儿自出生后应及时添加VA、VD，儿保科医生应当积极做好VA、VD、VE的筛查和随访工作，并且结合临床进行治疗，促进新生儿的健康成长。