来氟米特在IgA肾病中的研究进展

Progress of Leflunomide in IgA Nephropathy

摘要: 来氟米特(LEF)是一种通过抑制嘧啶的从头合成，从而直接抑制淋巴细胞和B细胞增殖的免疫调剂剂，属异噁唑类衍生物，目前临床上常用于治疗成人类风湿性关节炎(RA)和狼疮性肾炎(LN)。目前有研究表明来氟米特可以作为新的辅助免疫调节剂有效地降低IgA肾病(IgAN)患者的蛋白尿。IgA肾病是一种具有特征性免疫病理表现、由多种临床和病理表型组成的一组临床–病理综合征。IgAN的临床表现、病理特征及预后存在高度异质性，目前对其病因和发病机制尚未有清晰的认识，因而没有统一的治疗方案。本文的目的是通过对LEF在IgAN中应用的相关研究进行综述，来探讨LEF在IgAN中所具有的有效性及安全性。

Abstract: Leflunomide is an immunomodulator that directly inhibits the proliferation of lymphocytes and B cells by inhibiting the de novo synthesis of pyrimidine. It belongs to isoxazole derivatives and is currently commonly used in the treatment of adult rheumatoid arthritis (RA) and lupus nephritis (LN). At present, some studies have shown that leflunomide can effectively reduce proteinuria in patients with IgA nephropathy (IgAN) as a new adjuvant immune modulator. IgA nephropathy is a group of clinical pathological syndromes with characteristic immunopathological manifestations and composed of a variety of clinical and pathological phenotypes. The clinical manifestations, pathological features and prognosis of IgAN are highly heterogeneous. At present, there is no clear understanding of its etiology and pathogenesis, so there is no unified treatment scheme. The purpose of this paper is to discuss the efficacy and safety of leflunomide (LEF) in IgAN by reviewing the relevant studies on the application of leflunomide (LEF) in IgAN.

1. 引言

系膜增生性IgA肾病(Mesangial hypertrophic IgA nephropathy)简称IgA肾病(IgA nephropathy)，最早于1968年由法国学者Berger [1] 描述，是由各种不同的损伤机制所导致的具有共性的组织反应，是我国原发性肾小球肾炎(GD)最常见的组织病理学病变 [2]，也是终末期肾脏病(ESRD)的主要原因，给患者、家庭乃至全社会带来严重的经济负担 [3]。IgAN有着多种多样的临床表现，主要是血尿，可伴有水肿、高血压、蛋白尿，甚至可以表现为肾病综合征、急进型肾炎综合征及慢性肾衰竭。其病理特点是IgA分子铰链区糖基化异常从而诱导自身抗体产生，形成的IgA免疫复合物沉积在肾脏，激活补体、诱发炎症反应等导致肾损害，如不加以控制，会严重威胁患者的生命安全，由于其发病机制未完全了解，缺乏 [4] 特定的治疗药物。来氟米特(商品名为爱洛华)，一种新型免疫调节剂 [5]，是于1998年首个经美国食品与药物管理局(FDA)批准应用于治疗RA的药物。然于2002年由张爱平 [6] 等人进行的一项临床随机对照实验证明，来氟米特 [7] 同样可以用于IgAN的治疗，具有疗效稳定，起效快，副作用少的特点。主要是通过 [8] 可逆性地抑制一种在嘧啶核苷酸从头合成途径中关键的限速酶的活性——二氢乳酸脱氢酶(DHODH)，从而阻止健康人促分裂素刺激的淋巴细胞嘧啶从头合成。

2. 来氟米特在IgA肾病中的有效性及安全性

Han [9] 等人使用网络荟萃分析方法评估免疫抑制单药治疗IgAN的疗效和安全性，发现LEF单一疗法与单独的支持性疗法相比，在实现蛋白尿的缓解及肾功能进展并没有优势。但最近一篇关于LEF [10] 在IgAN中的疗效与安全性的系统评价与网络荟萃分析表明：LEF联合皮质类固醇(CS)或血管紧张素转换酶抑制剂(Angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)与单独接受CS或者ACEI治疗的患者相比，前者的蛋白尿和血清肌酐指标明显降低，虽然在治疗效果上与CTX + CS方案相似，但能有效减轻并发症的发生，实验结果表明LEF可以改善肾功能以及减少蛋白尿的流失。但该研究随访时间较短，仅在治疗6个月内比较，对于LEF在IgAN患者中长期治疗作用尚不明确，有待完善。

本文搜索国内外关于LEF在IgAN中的相关实验，选取较有代表性的8篇文献，如表1，通过这些研究的相关数据，来探讨LEF治疗IgAN的有效性及安全性。

Table 1. Clinical study of leflunomide in the treatment of IgA nephropathy

表1. 来氟米特治疗IgA肾病的临床研究

2.1. 有效性

Jie [11] 等人为探讨替米沙坦联合氯吡格雷、LEF或两者联合治疗IgAN的疗效和安全性，于2012年始开展了一项多中心、前瞻性、双模拟的随机对照实验，实验表明替米沙坦联合LEF能有效减轻IgAN患者的蛋白尿，进一步改善肾功能，但该实验的研究对象都来源于我国，且临床观察时间尚短，尚未明确其长期治疗效果及在国外人群的治疗作用。2018年Shasha [12] 等比较了皮质类固醇(p)单独或者联合LEF、CTX、ACEI/ARB治疗已接受RASSi治疗的IgAN患者的长期疗效，结果表明治疗24月后，p + CTX和p + LEF组蛋白尿和白蛋白水平在随访中得到显著的改善，后者的不良事件发生率更低。Tang [13] 等比较单用福辛普利和单用LEF对IgAN患者的蛋白尿缓解程度，结果显示2组减轻蛋白尿程度相似，且副作用都很轻微，证明LEF在治疗IgAN患者的有效性。赵晓华 [14] 等研究证明LEF联合激素可以改善伴有肾小管损害的IgAN患者的肾功能，有效减少尿蛋白的水平，且未见明显的不良反应。对于以肾病综合征为主要表现的IgAN患者，刘晓谓 [15] 等人的实验表明LEF联合激素与霉酚酸酯联合激素有着相似的效果，且患者的耐受情况良好。张杰 [16] 等人的研究亦证明LEF治疗伴肾病综合征的IgAN与CTX可以取得相似的效果，不良反应发生率低，依从性高，患者耐受性强。以上临床实验研究均可以证明LEF联合激素治疗方案对于IgAN患者有着良好的效果。

2.2. 安全性

现有的对IgAN患者的治疗方案大多是以激素为主，但使用激素可以诱发许多不良反应，包括感染、糖耐量下降或糖尿病、骨质疏松、心血管系统症状、消化系统症状、肌肉萎缩乏力、肾上腺皮质功能不全等，给患者生活带来很大的影响。目前相关研究证实在IgAN治疗过程中减少激素的使用量，配合LEF药物治疗，可以有效减轻副作用，Zhao [17] 等于2021年进行了一项多中心、前瞻性实验，对比LEF联合小剂量激素和足剂量激素分别治疗已经接受RAASi最大耐受剂量3个月的IgAN患者，结果表明LEF联合小剂量激素与足剂量激素的治疗效果相近，但前者的不良反应明显比后者少。Li [18] 等进行的一个回顾性队列研究则证明LEF联合半剂量激素治疗IgAN的疗效优于全剂量激素，患者更耐受。以上研究说明LEF可以减少激素的用量，减轻其不良反应，具有良好的安全性和耐受性。有研究表明LEF的活性代谢物A771726 [19] 在血浆的稳态浓度不受血液透析或肾损害的影响，所以在接受血液透析的慢性肾衰竭(CRF)患者中，不需要减少来氟米特的剂量。但应用过程中仍不可避免的出现了一些不良反应 [20]，主要是接触性皮炎、白细胞减少、血小板减少、肺炎、ALT、AST升高、腹痛、腹泻、手脚麻木、继发性闭经等，涉及全身多个系统的损害，其中最常见的是肝酶升高，其次是肺炎、白细胞减少及感染等，在使用时要严格把握LEF的适应症和禁忌症，正确联合用药。

3. 相关的作用机制

目前尚未完全了解IgAN的具体发病机制 [21]，但全世界比较认可的是IgA在肾小球的沉积 [22]，IgA有2个亚类，IgA1和IgA2，沉积于肾脏的主要是IgA1亚类，其突出表现是IgA1O-聚糖链区半乳糖化发生障碍，被特异性IgG自身抗体识别–一种针对缺乏半乳糖(Gal)的IgA1的抗体，从而形成循环免疫复合物，沉积于肾小球系膜区，触发炎症反应，导致肾损害。此外，IgAN的发生可能还有一些其他的因素参与，其可能的因素为：① 补体通路激活：IgAN发病中的关键分子主要是Gd-IgA1，但是Gd-IgA1几乎不沉积在肾内小动脉，然而有些IgAN患者伴有肾小动脉损害，Guo [23] 等对比伴有肾内小动脉的IgAN患者与伴有增生性病变的IgAN患者的肾活检组织病理改变，发现在小血管病变组的肾内小动脉璧上C3c沉积的强度明显高于增生性病变组，且小血管病变组中高血压患者与非高血压患者的C3c沉积强度则无明显差别，推测补体系统的过度激活可能参与了肾脏损伤。② 树突状细胞(DC)：当肾小球受损时，DC [24] 可移位至足细胞核，可能导致细胞凋亡和细胞骨架重排，使足细胞减少，进而导致肾小球节段性或全球性硬化，认为其和IgAN发病相关，此外，DC [25] 还可分泌细胞因子来调节TH1/Th2细胞的平衡，可能诱发IgAN的发生，而且和IgAN肾脏病理严重程度 [26] 呈正相关，皆提示DC在IgAN中的重要作用。③ 白细胞介素6(IL-6)：IL-6已被相关研究证明在IgAN发病中发挥了重要作用，血管内皮钙粘蛋白(VE-cadherin蛋白)是一种参与内皮黏附的关键跨膜蛋白，仅在内皮细胞表达，Yang [27] 等在建立的IgAN小鼠模型中加用IL-6/IL-6R刺激，结果发现肾小球内皮细胞中的VE-cadherin蛋白表达显著降低，从而破坏了肾小球内皮细胞的功能，增加其单层细胞的通透性。目前尚不清楚来氟米特减少IgAN的蛋白尿具体机制，可能的机制如下：

3.1. 抑制DHODH的活性

LEF可以抑制DHODH (一种线粒体内膜酶)的活性，来抑制嘧啶的合成，主要是抑制其第四步，可以导致嘧啶库耗竭，进而引发细胞周期停滞，抑制淋巴细胞增殖，减少炎症反应对肾小球的损害。此外，相关研究证明 [28] 来氟米特可以通过抑制DHODH，耗竭嘧啶库，上调MFN1和MFN2——线粒体融合蛋白，主要促进线粒体融合，诱导线粒体延伸以赋予细胞应激抵抗性，而线粒体延伸 [29] 被证实与防止细胞凋亡相关，从而有效减少因足细胞凋亡而带来的损害，缓解IgAN节段性和全球性硬化进展。

3.2. 抑制人单核细胞来源树突状细胞(MDDC)的分化、成熟和功能

在上文所述中，树突状细胞可诱导足细胞凋亡，介导炎症反应，从而导致肾脏损害，VUKANIĆ [30] 等进行了一个来氟米特的活性代谢物A771726对MDDC的分化和功能的影响的体外实验，结果表明A771726的持续存在阻止了MDDC的分化和成熟过程，且经过A771726预处理的MCCD表现出对同种异体T细胞的刺激性差，IL-10和IL-18的产量低，说明A771726可以阻止MDDC的成熟，抑制MDDC的功能，减少DC对足细胞的损害。Bernhard Kirsch [31] 等亦证明A771726可以明显抑制NF-κB (NF-κB易位对成熟DC向幼稚T细胞呈递抗原的能力至关重要)的活性，进而损害树突状细胞的成熟。

3.3. 抑制炎症相关反应

目前已知炎症反应在IgAN发病中占据着重要的地位，半乳糖缺失的IgA免疫复合物沉积在系膜区，活化系膜细胞，释放大量的IL-1、IL-6、TGF-α等炎症因子，进而触发炎症性瀑布样改变，造成肾脏损害。Tang [32] 等对实验性IgAN大鼠使用LEF治疗，观察IgAN大鼠肾组织及肾脏病理中转化生长因子-β1 (TGF-β1)、单核细胞趋化因子-1 (MCP-1)的表达，发现IgAN大鼠肾组织内免疫复合物的沉积明显减少，表明LEF可以通过抑制TGF-β1、MCP-1的表达，减轻肾脏局部炎症，进而可以导致肾纤维化进程减慢，有效改善肾脏功能。Shu [33] 等亦通过观察LEF对IgAN小鼠的相关实验研究发现，LEF联合黄葵胶囊可以有效减少IgAN小鼠TGF-β1的表达，保护肾功能。Hamilton [34] 等通过对体外细胞的相关实验证明，环氧化酶-2 (COX-2)的活性可被LEF的活性代谢物A771726直接抑制，从而减少前列腺素E2 (炎症反应中的一个重要介质)的生成，提高LEF的抗炎活性。

3.4. 其他可能的机制

3.4.1. 血管保护作用

Savikko [35] 等对比使用FK778 (LEF类似物)或伊马替尼–酪氨酸激酶抑制剂(PTK)与不使用药物治疗大鼠主动脉内膜损伤模型后的新内膜形成情况，结果显示未使用药物治疗的大鼠有中度的内膜增生，经过FK778或者伊马替尼治疗的大鼠则无内膜增生，此外，在FK778组加用尿苷干预——逆转FK778的DHODH抑制作用，发现FK778对大鼠血管内皮内膜增生的抑制未见改变，证明FK778不依赖其免疫抑制作用而具有血管保护作用。

3.4.2. 对肾小球电荷损伤的干预

徐炳侠 [36] 等观察对LgAN患者在标准治疗方案下加或者不加LEF治疗后肾小球毛细血管壁电荷屏障(GCB)的损伤情况，运用胰淀粉酶(PAM)和唾液淀粉酶(SAM)追踪，PAM和SAM的分子量相同，但PAM所带阴电荷比SAM多，受电荷屏障的作用，PAM的清除率比SAM高，可根据治疗后C_pAM/C_SAM比值来判断电荷屏障功能，其实验结果发现两组 [37] 是LgAN患者尿中硫酸乙酰肝素(heparansulfate HS)明显高于正常人及激光共聚焦显微镜下肾小球基底膜(GBM)阴电荷的丢失。而HS [38] 被证实是GCB的重要组成成分，主要存在于GBM上，其破环和丢失可导致大量蛋白尿。LEF可能通过抑制炎症反应，减轻足细胞的损害，从而增强GBM结构的稳定性，减少HS的流失，起到对电荷屏障的修复作用，另外足细胞表面的带负电荷的唾液酸糖蛋白同样是GCB的重要物质基础，如前文所诉，LEF对足细胞的保护何尝不是对GCB的保护。

4. LEF在IgAN患者的给药剂量

目前，LEF在IgAN患者中的给药剂量尚缺乏足够的临床实验及理论基础。近20年来的主要实验研究主要是在中国、小样本、单中心的，较局限。姚宏伟 [39] 在国内进行了一项LEF正常人体耐受性的研究，发现10~80 mg的剂量在健康人群中均能耐受，无明显不良反应。而国内外对LEF的研究主要集中在类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis, RA)和狼疮性肾炎(Lupus nephritis, SLE)，其在RA [40] [41] [42] 的用量经验为：① 开始口服100 mg的LEF为负荷剂量，维持3天，之后减量为每天20 mg，仅在出现腹泻、肝酶升高至正常值3倍以上、脱发等轻至中度的不良反应时可减量至10 mg/d；② 不能在餐时口服，不建议对伴有肝功能不良或者低白蛋白血症的患者使用LEF，对于伴有中到重度的肾功能不全的患者，临床医生应慎用。另有研究表明，LEF [43] 有一定的致畸作用，应在受孕前用消胆胺终止和消除。但是LEF在IgAN患者用药中与RA有所不同，其负荷剂量皆少于100 mg，本文所列对照实验中，负荷剂量大多在50~60 mg，维持性用量为20 mg/d。

目前尚未存在LEF在IgAN患者的个体化用药报道，缺乏足够的临床研究数据。有临床研究表明LEF [44] 在治疗类风湿关节患者中存在浓度–效应曲线，但尚不明确LEF在IgAN患者中的量效关系，但近些年有许多对LEF的药代动力学的相关性研究，可以给LEF在IgAN患者中的个体化用药提供一定的理论依据。肝功能、肾功能及吸烟等会影响LEF的血药浓度，但在预测LEF的个体化用药时则不是很准确，所以目前相关学者猜测与药物基因组变量相关，考虑不同人群的遗传差异。主要与CYP450酶 [45] [46] [47] (LEF在肝内转化为活性产物的代谢酶)的基因多态性，DHODH、ABCG2转运蛋白和雌激素受体(ESR)基因多态性有关，其中CYP4450酶基因多态性(CYP2C19、CYP1A2 rs762551 CC)主要是导致不同个体用药浓度与不良反应的主要决定因素；DHODH基因多态性(DHODH rs3213422 C、DHODH单体型2)主要与LEF治疗效果相关；ABCG2转运蛋白基因多态性(ABCG2 rs2231142 A)的主要影响是使LEF的血药浓度升高；最后，雌激素受体ESR1 rs2234693 TT基因型及ESR1 rs9340799 AA基因型患者被证明使用LEF效果更佳，但是男性的治疗效果优于女性。IgAN患者基因多态性对LEF治疗效果的差异性及对不良反应的影响，目前尚未有相关研究去证实。中国拥有庞大的IgAN患者人群，期待未来有越来越多相关的研究进一步证明它们的关系，为LEF在IgAN患者的个体化治疗中提供指导。

5. 结论

目前，尚不明确IgAN具体的发病机制，没有针对性的治疗药物。LEF作为一种上市20多年的免疫调节剂，可能拥有其独特的机制降低诊断为IgAN、表现为肾病综合征或者肾间质损害、经过系统治疗而效果不佳的及对传统免疫抑制剂不敏感的IgAN患者的蛋白尿，其疗效也被相关研究证实与激素或者细胞毒性药物等相似，但其严重的不良反应较少，患者耐受程度高，比较容易接受。但近20年来的相关临床研究大部分是单中心、小样本的，且在中国追踪随访时间短，缺乏对终末期肾脏效果的相关观察。因此，在IgAN患者中使用LEF，考虑其有效性及安全性，需要更多大样本、随机、对照、多中心的临床实验提供理论依据和数据支持，为了完善LEF在IgAN患者的个体化用药，还需探究IgAN患者CYP4450酶基因多、DHODH、ABCG2转运蛋白、ESR基因多态性、血药浓度对临床疗效的影响及与安全性的关系。