特异性免疫治疗在儿童哮喘中的应用

Application of Specific Immunotherapy in Childhood Asthma

摘要: 关于哮喘的治疗，在过去的数十年中，吸入或口服药物治疗取得了突飞猛进的成果，但其作用局限于抗炎及控制症状方面(对症治疗)。而过敏原特异性免疫治疗(AIT)作为“对因治疗”，世界卫生组织(WHO)称其为“唯一”可阻断或逆转过敏性疾病自然进程的疗法。在既往的一些临床研究表明，AIT具有控制症状、减少药物使用，且能降低气道高反应性的作用。在AIT治疗期间可以观察到各种免疫指标的变化，但对于其变化的具体机制及意义尚不清楚。故本篇综述基于近些年的临床研究，从临床方面来总结归纳AIT治疗哮喘的有效性和安全性。

Abstract: Inhalation or oral medications have made rapid progress in asthma treatment over the past dec-ades, but their effects are limited to anti-inflammatory and symptom control. And allergen immu-notherapy (AIT) as a “cause of treatment”, WHO called it “only” can block or reverse the natural process of allergic diseases. Some clinical studies have shown that AIT can control symptoms, re-duce drug use and reduce airway hyperresponsiveness. A variety of immune indicators can be ob-served during AIT treatment, but the specific mechanism of changes has not been fully understood. Therefore, this review summarizes the efficacy and safety of AIT in the treatment of asthma from clinical aspects based on clinical studies in recent years.

1. 引言

哮喘是一个具有明显社会经济影响的重大公共卫生问题。世界卫生组织(WHO)的报告估计，全球约有2.35亿人患有哮喘，预计到2025年，这一数字还会增加1亿 [1]。哮喘的治疗目前主要是依靠对症支持药物治疗，包括了吸入性糖皮质激素(ICS)和长效-β2受体激动剂，以及白三烯受体拮抗剂、茶碱、抗胆碱药物、甲磺司特、生物靶向药物、第二代抗组胺药物等。这些药物在哮喘的治疗及随访管理中都能取得良好的治疗效果，但停止药物使用后，哮喘有可能会复发。根据流行病学显示，儿童中过敏原致敏的哮喘患者比例在30%到79%之间 [2] [3]，其中最常见的过敏原为尘螨。然而在现实中完全避开尘螨的可能性几乎为零，考虑到大多数哮喘的病因与IgE介导的过敏相关，尤其是在儿童患者中，故针对IgE介导的发病机制的过敏原免疫治疗(Allergen immunotherapy, AIT)不失为另一种治疗方案，并且它的作用具有延续性，能够在完成治疗疗程后仍有疗效，因此能起到与之前的药物治疗不一样的作用。研究表明，AIT能够建立、维持对过敏原的长期耐受性，因此能够改善症状、减少对药物的需求，从而改善患者的生存质量及减少家庭的经济压力。连续使用AIT治疗3年后，通过AIT建立、维持的这种长期耐受性在其停止后可持续2至3年 [4] [5]。然而，IgE介导的过敏反应，如食物过敏、膜翅目毒液过敏反应、过敏性鼻炎和哮喘，可能会对免疫治疗期间使用过敏原提取物有不同的反应。在过去的一些临床研究中已经报告了AIT能够改善哮喘的症状评分、用药评分，能够降低气道高反应性。尽管对AIT治疗哮喘的最佳结局指标虽有初步的认识，但尚未统一。近几年有针对AIT治疗哮喘的结局指标的最新研究，通过这些研究可以了解到AIT具有与药物治疗不同的作用。后续应该将这些结果进行更加深入的研究，明确AIT治疗的短期以及长期的益处，探索AIT治疗的免疫机制。本篇综述基于近些年的临床研究，从临床方面来总结归纳AIT治疗哮喘的有效性和安全性。

2. AIT的机制

目前关于AIT的作用机制尚未统一认识。有研究发现，过敏原免疫疗法(AIT)通过在不同水平上深刻影响免疫过敏原导向的反应发挥作用 [6]，过敏原特异性CD4+ Treg细胞是由于AIT或大剂量过敏原暴露后诱导的。外周T细胞耐受性通常被认为是正常免疫系统功能和过敏性疾病免疫治疗成功的关键 [7]。Treg细胞具有产生调节性细胞因子的能力；IL-10、TGF-β和IL-35以及表达CTLA-4、PD-1等表面分子，这些均有助于过敏反应的免疫抑制。Treg细胞可以抑制Th2细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、肥大细胞，也可以诱导过敏原特异性Breg细胞。抑制性环境在诱导B细胞产生IgG4，可通过肥大细胞和嗜碱性粒细胞上的高亲和力IgE受体(FcεRI)和B细胞上的低亲和力IgE受体(FcεRII)抑制IgE依赖性激活。具有调节特性的B细胞、NK细胞和ILCs亚群有助于建立和保持过敏原特异性耐受 [8] [9]。

而最近的研究强调了IL-10的作用——产生调节性B细胞和可能有助于长期耐受的“保护性”抗体。该研究证明KLRG1+而不是KLRG1-ILC2在IL-33和维甲酸激活后产生IL-10 [9]。故目前能够产生IL-10的细胞主要有Treg、Breg和ILC2。产生IL-10的ILC2s可能是通过视黄醇代谢、细胞因子-细胞因子受体相互作用和JAK-STAT信号通路的转录修饰实现的。这些IL-10 + ILC2s可以修复和维持上皮屏障的完整性，并可能控制Th细胞的反应。这项研究需要进一步的研究来验证产生IL-10的ILC作为AIT反应的生物标志物的实用性。

Eljaszewicz A等人研究表明AIT诱导ILC、单核细胞和DC亚群组成和表型的时间依赖性变化。随着促炎细胞的减少，体内向耐受诱导亚群转变。它在一定程度上证明了AIT诱导耐受，并强调了免疫细胞评估的必要性，可能会为监测AIT应答打开了新的窗口 [10]。

3. AIT的治疗方式

目前免疫治疗的最佳治疗途径仍是一个值得探索与研究的问题。皮下免疫治疗(Subcutaneous immunotherapy, SCIT)和舌下免疫治疗(Sublingual specific immunotherapy, SLIT)是特异性免疫治疗最主要的两种方法。SCIT是通过反复皮下给药，引入过敏原(屋尘螨[HDM]、花粉和动物皮屑)，逐步增加给药，从而使机体产生耐受的方案。SLIT包括滴剂和片剂。SCIT和SLIT往往在开始治疗后的2~4月内开始有效 [11] [12]。迄今为止，只有HDM SLIT片剂在症状控制、病情恶化、安全性方面展现出强大的作用，因此与SCIT相比，SLIT更有效、更安全，患者可以在家中进行治疗 [13]。2012年，Yukselen等人开展了一项尘螨AIT试验，主要研究皮下和舌下免疫治疗对鼻炎和哮喘儿童临床和实验室参数的影响。结果表明，SCIT在改善症状方面比SLIT更有效，然而在安全性方面，SCIT略逊色于SLIT [14]。近年来有许多新兴改良AIT使用途径，旨在于提高疗效和降低不良反应，如淋巴内免疫治疗(Intralymphatic immunotherapy, ILIT)减少了所需的注射次数、接受的过敏原总剂量以及治疗持续时间，局部鼻腔(Local nasal specific immunotherapy, LNIT)不需要注射。其余治疗途径还包括：通过淋巴内免疫治疗(ILIT) [15] [16]、表皮(Epicutaneous immunotherapy, EPIT)、皮内(Intradermal immunotherapy, IDIT)和局部鼻腔(LNIT)给药 [17]，但还没有广泛运用到脱敏治疗中，需要更多的研究来证实这些治疗途径的疗效。

4. 哮喘的疗效评估

考虑到AIT治疗通常会独立评估症状和药物评分，但两者其实是具有相关性的，而AIT治疗往往会降低两者的得分。因此，世界变态反应组织(WAO)建议将症状+药物评分作为主要结果衡量指标 [18]。

4.1. 症状评分

哮喘的症状评分分为白天和夜间症状评分，与症状严重程度和对生活的影响有关(表1) [19]。

Table 1. Asthma daytime and nighttime symptom score table

表1. 哮喘白天和夜间症状评分表

注：图表来源：儿童气道过敏性疾病螨特异性免疫治疗专家共识。

4.2. 药物评分

药物评分主要是对哮喘患者使用药物情况进行量化，从而能够综合评估患者疗效(表2) [19]。根据药物使用种类，不同药物对应分数分别为1~3分。

Table 2. Asthma medicine score table

表2. 哮喘药物评分表

注：图表来源：儿童气道过敏性疾病螨特异性免疫治疗专家共识。

4.3. 哮喘控制评估

常见的哮喘评估工具包括哮喘控制测试(ACT)、儿童哮喘控制测试(C-ACT)和哮喘控制问卷(ACQ)。ACT适用于12岁及以上患者；C-ACT适用于4~11岁儿童，分别由患儿和其父母评分；ACQ共有6个项目。其余哮喘评估工具还包括：儿童呼吸和哮喘控制测试(TRACK)、哮喘治疗评估问卷(ATAQ)等。TRACK是由家长填写的5个问题的问卷，适用于0~5岁儿童。ACT和ATAQ用于识别控制不佳的哮喘 [20]。

4.4. 生物标志物

生物标志物是明确疾病存在和严重程度或其对具有明确分界点的治疗的反应的可测量指标。生物标志物是动态的和时间波动的，反映了抵抗外部扰动的适应能力。因此，AIT的生物标记物将有助于在过敏中引入个性化药物。根据最近的研究表明屋尘螨(HDM)过敏原致敏的既定分子特征是过敏原免疫治疗(AIT)疗效的良好预后标志 [21]。目前，生物标志物需要完善的方面是其可行性和测量样品的成本。根据2019EAACI关于哮喘生物标志物的文件可分为 [22]：

1) T2炎症：痰嗜酸性粒细胞、FeNO、呼出气VOCs、血清骨膜素、二肽基肽酶-4 (DPP-4)、尿白三烯E4 (LTE4)

2) 非T2炎症：痰中性粒细胞、痰液 IL-17A 和 IL-8、NLRP3、IL-1β、TNF、血清钙卫蛋白(S100A8/A9)

3) 气道结构异常：半乳糖凝集素-3、甲壳素和几丁质酶/几丁质酶样蛋白、痰成纤维细胞生长因子2 (FGF-2)、基因(RPTOR，VANGL1，FAM129A和LEPLREL1)、IL-13

4) 哮喘管理：

T2靶向治疗：IgE靶向治疗、IL-5靶向治疗、IL-4/IL-13靶向治疗(双重阻断)、IL-13靶向治疗、TSLP靶向治疗、CRTH2拮抗剂

非T2靶向治疗：TNF靶向治疗、IL-17RA靶向治疗、CXCR2拮抗剂、大环内酯类

结构异常的靶向治疗：支气管热成形术

5. AIT的适应证和禁忌证

5.1. 适应证

1) 与IgE介导的反应相关，即患者的症状明显与接触过敏原相关，且无法避免接触该过敏原；2) 患者的症状与单一或多种过敏原有关；3) 使用药物有不良反应；4) 使用药物控制不佳；5) 近期症状持续时间延长或者提前出现的季节性花粉过敏患者；6) 过敏性鼻炎在季节高峰出现下呼吸道症状 [23]。最近的研究将食物过敏、特应性皮炎等也纳入AIT的适应证中 [24]。

5.2. 禁忌证

根据相关调查研究结果，将AIT禁忌症分为绝对禁忌证和相对禁忌证 [25]。绝对禁忌证包括：控制不良的哮喘、活动性恶性肿瘤、自身免疫缺陷病缓解期、HIV(C类/CDC1993分类) [26]、年龄小于2岁。由于缺乏关于孕妇在孕期开始使用AIT的研究报告，因此将怀孕(启动AIT)作为绝对禁忌证；将怀孕(正在进行的耐受良好的AIT)作为相对禁忌证。其余相对禁忌证还包括：部分控制的哮喘，使用β受体阻滞剂、心血管疾病、HIV感染(无严重症状的HIV感染(A和B类/CDC1993分类)和CD4+>200/μL)、慢性感染、自身免疫缺陷活动期、精神障碍和免疫抑制药物的使用、对哮喘有严重反应史、年龄在2至5岁之间。

6. AIT在哮喘应用中的安全性

根据一项关于过敏性哮喘的过敏性病原免疫治疗的meta分析结果表明，无论是SCIT还是SLIT，都会增加哮喘患者发生系统或者局部不良反应的风险。SCIT较SLIT而言，系统不良反应的发生风险会增加。而SLIT的局部不良反应则较SCIT发生风险更高 [27]。就安全性而言，尽管所有反应都很轻微，无需肾上腺素治疗，但SCIT的不良反应比文献报道的更频繁(约0.6%的患者中注射的发生率为0.01%~0.1%) [28]。Demoly P等人的研究表明SLIT的局部不良反应包括了口腔瘙痒、喉咙刺激、耳朵瘙痒和口腔水肿等，其中最常见的局部不良反应为口腔瘙痒，而关于严重的不良反应，在Denoly P的研究中提到了有严重的咽喉反应以及舌水肿 [29]。Tanaka A等人的研究也得到了类似的结果 [30]。Chaker AM等人关于SCIT的研究证明SCIT最常见的局部不良事件为注射部位瘙痒、肿块、红斑、肿胀和鼻咽炎 [31]。关于ILIT有相应的研究，据Park HJ等人的研究报告称在ILIT的不良反应中疼痛是最常见的局部不良事件，其次是瘙痒、感觉异常、风疹等。最常见的系统不良反应为呼吸困难和喘息，其次是胸部不适、头痛，寒战、心悸、荨麻疹、眼睛瘙痒、手掌发痒等 [32]。当涉及AIT的安全性时，特意为哮喘设计的临床研究往往数量有限，临床上大多数关于AIT安全性的数据结果都来自于合并哮喘的过敏性鼻炎的亚组分析。也有研究表明，合并或者不合并哮喘并不会对安全性有影响 [27]。因此，关于未合并过敏性鼻炎的哮喘的AIT安全性研究值得讨论。

7. AIT治疗哮喘的疗效研究

通过Baba SM等人的研究证明，与仅使用常规治疗相比，使用SLIT治疗能够有效改善哮喘患者的症状以及减少药物使用，且未发生需要中断治疗的不良反应 [33]。同样的结论也在Rondón C.关于SCIT的研究中得到证实 [34]。但是在de Vos G的研究中显示，免疫治疗并没有显著减少哮喘药物的使用或症状评分，也没有阻止哮喘相关的非计划医疗就诊或住院。然而，由于儿童哮喘对家庭计划、工作和睡眠的干扰较少，SCIT组的哮喘相关生活质量有所改善。

8. 新冠疫情时期AIT的使用建议

目前尚不清楚儿童群体哮喘能否增加COVID-19的患病率以及COVID-19是否会提高哮喘患儿病情恶化的风险 [35] [36]。而且尽管病毒感染能增加哮喘的发病风险，但病毒感染对AIT的影响尚未清楚 [37]。根据EAACI声明了解到关于AIT在新冠时期的使用建议如下 [38] [39]：

1) 对于确诊COVID-19的患者，无论病情严重程度，都应停止AIT (SLIT/SCIT)使用，直至症状完全好转或者得到充分的治疗。

2) 对于SCIT而言，在继续治疗阶段延长注射间隔时间可能是有益的。

3) 对于在COVID-19康复或者在(无症状)疾病后体内发现足够的SARS-CoV-2抗体的患者，可以开始或者继续AIT治疗。

4) 对于没有COVID-19感染临床症状和体征，以及过去14天内没有COVID-19暴露史或与确诊COVID-19患者有接触史的患者，AIT可以照常使用。

5) 对于SLIT而言，由于其在家中使用，因此减少了前往医院治疗的频率，也间接性避免了COVID-19感染的风险。

9. 讨论

根据目前已有的研究结果表明AIT能够改善哮喘症状的发作和哮喘药物的使用。最近Farraia M.等人进行的关于过敏原免疫治疗预防哮喘的meta分析表明AIT可能还能够预防哮喘的发作，并且可能阻止过敏性疾病的进展 [40] [41]。但是AIT对于单致敏儿童和多致敏儿童的疗效影响比较尚无统一认识 [42]。过去两年在哮喘进展和哮喘恶化的潜在机制方面取得显著成果，而这些新的研究进展也促进了对潜在治疗干预的新途径的识别与开发。同时在开发促进哮喘诊断和气道生理测量的工具以及精确诊断方法方面取得了重大进展。Parra-Padilla D.等人研究表明与单独ICS相比，结合ICS的皮下免疫疗法在减少急性加重和急救和控制药物方面具有成本效益 [43]。目前为止，关于使用AIT影响成本效益方面的数据很少。因此，建议在临床试验中评估成本–效果或使用药物经济学方法进行正式研究。由于可以通过简化哮喘控制药物的给药方案，从而提高哮喘患者长期治疗的依从性，那么我们可以研究能否通过AIT的使用达到减少其他药物使用的目的，从而提高哮喘患者的依从性 [44]。目前国际上正在努力创建既简便又低成本的快速检测方法。随着这些新方法的出现，结合与生物标志物组合策略的深入理解，将可能产生提高过敏性疾病的诊断和管理的成果。哮喘患者AIT的使用需要在基于指南的理解和精准医学个体化的制定中取得平衡，从而在疫情时期进行更合适的AIT研究和临床实践。

NOTES

^*通讯作者。