摘要: 当归拈痛汤，出自《医学启源》，具有利湿清热、疏风止痛之功。被称之为“湿热疼痛之圣方”，无论外感内伤湿热均可以除之。现代药理作用具有抗炎镇静、调节免疫、调节代谢等药理作用，可以广泛应用于类风湿关节炎、痛风、皮肤病、妇科病等疾病的治疗。
Abstract:
Dang Guinian Tongtang, from Medical Origin, has the functions of diuresis, clearing away heat, dispelling wind and relieving pain. It is called “the holy prescription of damp-heat pain”. Both ex-ogenous and internal injuries can be eliminated by damp heat. Modern pharmacological effects have pharmacological effects such as anti-inflammatory, tranquilizing, regulating immunity and metabolism. It can be widely used in the treatment of rheumatoid arthritis, gout, dermatosis, gynecological diseases and other diseases.
1. 引言
当归拈痛汤，出自《医学启源》，具有利湿清热、疏风止痛之功。原文记载“治湿热为病，肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身疼，下注于胫，肿痛不可忍。”症见遍身肢节烦痛，或肩背沉重，或脚气肿痛，脚膝生疮，舌苔白腻微黄，脉弦数。目前已有大量研究表明，当归拈痛汤具有抗炎镇静、调节免疫、调节代谢等药理作用，可以广泛应用于类风湿关节炎、痛风、皮肤病、妇科病等疾病的治疗。当归拈痛汤的临床应用涉及全身多系统病种，本文总结了当归拈痛汤的临床作用，并总结临证经验如下。
2. 组方分析
当归拈痛汤由羌活、防风、升麻、葛根、白术、苍术、当归身、人参、甘草、苦参、黄芩、知母、茵陈、猪苓、泽泻组成。方中羌活辛温气雄以散外风，尚有胜湿止痛之功；防风散风湿，升麻、葛根引药上行，三药解表疏风，配合羌活，一则风可胜湿，二则升阳化湿，脾升则健(脾阳下陷则阳郁而湿生，升阳则阳郁升达湿浊自化)，以上四药，外散风邪，内除湿邪；脾主运化，湿邪内阻则脾失健运，湿邪滞而不行，用白术、苍术健脾燥湿，标本兼顾，除中焦之湿；治湿不利小便，非其治也，以泽泻、猪苓渗湿利小便，除下焦湿热；苦参、黄芩、茵陈苦寒清泄湿热，其中茵陈清热利湿善去肝胆火，治疗湿热入血，可谓绝妙，同时还能去脾胃热，通关节。另外，风邪湿热，内外合邪，易致邪气壅阻，从而气血耗损，同时方中多辛香、苦燥、渗利等药亦易耗人气血，故以人参、当归、甘草益气养血，扶正祛邪，且当归润可制诸药之燥，且活血行血止痛。此方集风药胜湿，升阳化湿，健脾燥湿，淡渗利湿，清热燥湿诸法于一方，融上中下分消湿热法，表里分消湿热法为一体，苦辛并用，升降同调，攻补兼施，湿热分消，诸法合用，丝丝相扣，法度严明，给后世医家演绎了如何因势利导，给邪出路的王道之治，也开后世湿热分消法的先河，可谓治疗血分湿热的集大成之方。
3. 现代药理作用
目前已有大量研究表明，当归拈痛汤具有抗炎镇静、调节免疫、调节代谢等药理作用，可以广泛应用于类风湿关节炎、痛风、皮肤病、妇科病等疾病的治疗。方中羌活具有消炎、镇痛、解热的作用，有研究证明，羌活水提物对醋酸引起的小鼠扭体次数有一定的抑制作用，大鼠口服羌活水提物则能明显抑制酵母所致大鼠足趾肿胀 [1]。羌活能调达肢体，通畅血脉，攻彻邪气。防风具有镇静镇痛、抗菌抗炎抗过敏的作用 [2]，《神农本草经》谓：主治大风，头眩痛，恶风，风邪，风行周身，骨节疼痹。升麻具有抗炎、抗病毒、调节胃肠动力、抗肿瘤、抗抑郁、抗骨质疏松、抗氧化等作用 [3]，叶天士《本草经解》注：其解百毒者，气平而寒，味甘而苦，能清能和，所以解毒也。葛根具有抗炎、促进成骨细胞生成和保肝等作用。白术有效成分在保护神经、抗肿瘤、抗炎、改善胃肠道功能、保护肝脏细胞、调节免疫、抗血栓、抗菌等方面具有一定的作用 [4]。苍术，《神农本草经》记载，味苦，温，主风寒湿痹死肌，痉疸，止汗，除热，消食。当归主要有抗炎、促进造血功能、抗肿瘤、保肝护肾、增强免疫功能、调节心脑血管、子宫平滑肌和平喘等药理作用 [5]。人参作为一种补益中药具有抗肿瘤、免疫调节、抗哮喘、抗抑郁、抗疲劳、抗病毒、抗氧化、抗溃疡等多种药理作用，人参皂苷是主要活性成分，已被证明可以影响中枢神经系统、心血管系统、内分泌系统、免疫和代谢系统，并具有抗应激和抗衰老的药理活性 [6]。甘草的化学成分包括黄酮类、皂苷类、生物碱、氨基酸类、香豆素类、多糖类等化合物，其活性成分相关研究发现甘草具有抗过敏、抗炎、肝脏保护、抗氧化、抗癌、降血糖等新的药理作用 [7]。苦参药理作用广泛，具有抗炎、抗肿瘤、抗病毒和抗肝纤维化等 [8]。黄芩具有抗炎、抗菌、镇痛、调节肠道菌群等多种药理作用。知母具有抗病毒、抗氧化、降血糖、抗肿瘤、免疫调节等作用 [9]。茵陈具有抗炎抗菌降糖调节免疫的作用。猪苓的药理作用包括利尿、抗肿瘤、抗炎、抗氧化、免疫调节、保肝、抑菌、促进头发生长 [10]。泽泻具有利尿消肿的功效，其药理作用包括利尿、抗炎、降血脂、保肝、降血糖及抗肿瘤作用 [11]，《神农本草经》将泽泻列为上品，文献记载有“养五脏，益气力”之功，其药理作用广泛，在泌尿系统、心血管系统及免疫系统均表现出良好的药效。
4. 现代临床应用
4.1. 在风湿类疾病中的应用
魏爱淳等 [12] 报道用当归拈痛汤加减治疗痛风性关节炎36例，热甚者去升麻，加虎杖、忍冬藤；痛甚者加川芎、桃仁，5 d为1个疗程，经服药2~3个疗程，痊愈12例，好转22例，无效2例。闫霞 [13] 报道以当归拈痛汤加减治疗痛风关节炎32例，基本方以当归拈痛汤加桃仁10 g，红花10 g，湿浊甚者加薏苡仁30 g，藿香10 g；关节 肿胀疼痛甚者加蜈蚣6 g，全蝎6 g；热邪甚者加生石膏30 g，7剂为1个疗程，1~2个疗程后观察疗效，本组32例中，临床治愈4例，好转25例，无效3例，总有效率为90.63%。于梅等 [14] 报道张琪教授用当归拈痛汤加减治疗风湿性关节炎1例，服药10剂后，左侧肘关节红肿热痛和周身肢节疼痛明显减轻，继服10剂后，不适症状消失，2年后随访，未再复发。
4.2. 在皮肤病中的应用
邓鸥鸥报道 [15] 用当归拈痛汤加土茯苓治疗顽固性下肢湿疹1例，服药35剂而愈。李敏 [16] 用当归拈痛汤加减治疗带状疱疹，结节性红斑均获良效。裘慧占等 [17] 报道用当归拈痛汤加减治疗寻常痤疮57例，并以三黄片治疗组为对照，两组均治疗2个月，结果，治疗组57例中痊愈46例占80.7%、显效8例占14.03%、有效2例占3.50%、无效1例占1.75%、治愈显效率为94.73%，总有效率98.23%，与对照组相比，痊愈显效率及总有效率的差异均有显著性(P < 0.01)，经随访6~24个月，治疗组病例无明显复发现象，不良反应，治疗组57例中有2例在服药2周后出现腹胀，继续服药1周后，腹胀消失，其余病例无明显异常感觉；对照组57例中有8例在服药其间出现腹泻、纳呆，继续服药后症状消失。
4.3. 在妇科病中的应用
孙法元 [18] 报道用当归拈痛汤加减治疗霉菌性阴道炎合并外阴瘙痒1例，外用蛇床子30 g，苦参40 g，狼毒15 g煎汤洗患处，7剂，复诊诉服上药及使用外洗药后，病势以退大半，要求继服上方5贴，同时外用原药，随访几次，未见复发。凌绥百 [19] 报道用本方加减治疗阴痒520例，药用原方加黄柏、穿心莲、水芹菜、仙人掌随证加减，外用苦参二黄汤(苦参、大黄、黄连、白芷、青蒿、桉树叶)熏洗，结果：痊愈480例，占92.3%，显效38例，占7.3%，无效2例，占0.4%，总有效率99.6%。
4.4. 在其他疾病中的应用
谢立芳等 [20] 报道用当归拈痛汤加减治疗干扰素流感样不良反应2例，均获良效。徐向孜等 [21] 报道用当归拈痛汤加减治疗血栓性浅静脉炎60例，热毒重者加金银花、连翘、蒲公英；肿甚加防己、萆薢；静脉结节明显可加穿山甲、王不留行；气虚者加黄芪、党参，外敷金黄膏，结果：本组治愈25例占41.7%，显效21例占35%，有效12例占20%，无效2例占3.3%，总有效率96.7%，治疗时间13~72 d，平均37 d。晏柱华等 [22] 报道用当归拈痛汤加减治 疗特发性红斑肢痛症53例，大便秘结者加生大黄10 g (后下)，芒硝3 g；营分有热者加生地黄20 g，玄参10 g，羚羊角3 g (另煎)，疗程13~14 d，本组病例治愈38例，占71.7%；有效11例，占20.8%；无效4例，占7.5%，总有效率92.5%。
5. 典型病案
5.1. 过敏性紫癜案
罗X妍，女，15岁。患者于2021年10月起双下肢、脚踝部出现红色斑丘疹，高出皮肤，伴有肌肉酸痛，于某西医医院检查尿白蛋白阳性，尿潜血阳性，诊断为“过敏性紫癜”，住院后予常规西医治疗，经治疗好转，但仍有反复发作。来诊，刻下症见：皮肤白皙，多梦睡眠差，畏寒怕冷，饮食正常，无腹痛，月经不规律，1~2月一行，有痛经，量多。舌红苔薄白略黄腻，脉濡。给予当归拈痛汤加减：羌活8 g，防风8 g，升麻8 g，泽泻10 g，茵陈10 g，葛根10 g，苍术10 g，白术10 g，苦参10 g，当归10 g，桃仁10 g，大黄5 g，赤芍10 g，生地10 g，丹皮10 g，藕节10 g，白茅根15 g，紫草10 g，白鲜皮15 g，蒺藜10 g。12剂，每天一剂，颗粒冲服。
2022年2月8日诊，诉手脚怕冷明显好转，服药后期来月经，意外的完全没有出现痛经，多梦睡眠不安也好转，但较前嗜睡，双下肢斑丘疹颜色渐淡，无新发斑丘疹，前方继续服用12剂，每天一剂，颗粒方冲服。
按：本例患者过敏性紫癜，现代医学将其列入小血管炎范畴，是一种累及全身多处小血管的过敏性炎症。患者为湿热之邪蕴结于血分，迫血妄行，血溢脉外渗于肌肤，发为紫癜；湿热循经下侵肾络而尿血。治当清热利湿、凉血止血。故师以当归拈痛汤进之，加清热凉血之药，疗效不错。患者服药后四肢温而痛经除，正是当归拈痛汤中升阳化湿的作用，是阳郁得解湿热减化血脉得通的表现。
5.2. 崩漏案
简X莉，女，40岁。患者诉自今年2月起出现月经经期延长，每次经期持续20余天，量多，经血色鲜红，无痛经。刻下症见：月经经期延长，月行一次，每次持续20余天，量多色鲜红，无痛经，无血块。白带略多，偏黄。平素有手心发热，无明显怕冷怕热，无口干口苦。饮食睡眠可，大小便尚可。舌红苔黄腻，脉数。老师辨其属于血分湿热，予以当归拈痛汤加减，处方：羌活10 g、防风9 g、升麻10 g、葛根10 g、苍术10 g、白术9 g、土茯苓18 g、泽泻10 g、黄芩9 g、知母10 g、苦参10 g、茵陈10 g、当归10 g、大血藤15 g败酱草15 g。7剂，每日一剂，每日三次。一周后患者复诊，诉经期前服用4剂时月经已来，不意本次月经量减少，经期缩短至3天，又恢复到以前的正常状态。
按：崩漏是指经血非时暴下如注，来势猛急出血量多；或来势缓慢，淋漓不尽，绵延不尽。前者称之“崩中”，后者称之“漏下”。本案患者属崩漏中之“漏下”。结合舌脉，辨其属于血分湿热。湿热入血，热扰冲任，迫血妄行而成崩漏。此处活用当归拈痛汤于妇科月经类病，属中医异病同治。再加大血藤、败酱草，清利湿热凉血活血引入血分，果湿热消而血自归经，患者经期复常。
6. 结语
当归拈痛汤的临床应用涉及全身多系统多病种，虽然该方的主治病症纷繁复杂，但病因病机始终是一致的，皆是风、湿、热、瘀、虚为患。故临证当圆机活法，师其法而不泥其方，抓住主要病机，做到“异病同治”，不断扩大其临床诊治范围。目前关于当归拈痛汤的临床研究存在样本量较小的问题，尚缺乏多中心、大样本的随机双盲对照实验研究。动物实验研究则认为当归拈痛汤的作用机制具有多靶点、多途径、多重效应的特点，主要从抗炎镇痛、调节代谢、抑制相关蛋白表达、调控细胞凋亡等方面对当归拈痛汤治疗痛风性关节炎、类风湿关节炎、高尿酸血症、高尿酸血症性肾病等的作用机制进行了初步探索，同时也从当归拈痛汤不同的剂量浓度、全方和拆方等不同角度，试图探索最佳的药效组合。但是当归拈痛汤的临床应用范围非常广泛，对其他病症的作用机制尚有待进一步的药理实验研究。总而言之，当归拈痛汤通络止痛、调和气血、疏风清热利湿效力强，临床应用前景广阔，尚需进一步深入探索该方的作用机制，挖掘该方的价值，扩大其临床应用范围。
NOTES
*通讯作者。