1. 引言
肺炎喘嗽病名始见于清代谢玉琼所著的《麻科活人全书·气促发喘鼻煽胸高》，现代医学病名为“小儿肺炎”，临床以气喘、咳嗽、咯痰痰鸣、发热为特征 [1]。临床研究发现，小儿肺炎喘嗽以痰热闭肺证最为多见 [2]。众医家以清热涤痰、开肺定喘为主法加以辨证论治，中医治法精彩纷呈，我院自制药麻甘止咳合剂、消食合剂，以“宣”、“清”、“消”、“下”为法，治疗小儿肺炎喘嗽，临床收效甚好。
麻甘麻甘止咳合剂、消食合剂均为武汉市中医医院院内制剂，均由武汉市中医医院儿科经过数十年的临床研究与探索总结的经验方化裁而来。麻甘止咳合剂(原麻甘口服液，批准文号：鄂药制字Z20180225)、消食合剂(原消食口服液，批准文号：鄂药制字Z20180234)均为武汉市中医医院院内制剂。麻甘止咳合剂主要成分：麻黄、苦杏仁、生石膏、甘草、陈皮、大黄等，消食合剂主要成分：厚朴、茯苓、陈皮、炒麦芽、鸡内金、木香等。
2. “宣”——宣肺气
肺主气，司呼吸，肺气宣发肃降是肺系的基本功能，也是其独有的生理特性，肺的各项生理功能均有赖于肺气宣发肃降。小儿肺脏娇嫩，感邪之后，邪闭于肺，肺失宣肃，则影响体内津液的正常输布，进一步凝聚成痰，痰热胶结，壅遏于肺，发为肺炎喘嗽，同时使肺气闭阻更甚，故肺炎喘嗽与肺气宣肃失常二者关系密切，常相互影响。
《诸病源候论·咳嗽病诸候》云：“壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。”肺炎喘嗽的治疗尤其强调宣肺的重要性，宣肺既为一种治法，也是治疗的原则和目的。麻甘止咳合剂以麻杏石甘汤为原方，麻黄、石膏为此方用药之关键，有学者研究认为，麻石的比例决定了全方宣畅气机与清热的偏向，麻黄比例增加则功效偏于宣达气机，石膏比例增加则功效偏于清热 [3]，《伤寒论》中记载麻黄、石膏用量之比是1:2，即石膏用量倍于麻黄，但石膏为矿物类药，主要成分不易煎出，故认为麻杏甘石汤的麻黄石膏比例相近，宣畅肺气与清解肺热之功并重，达到“宣肺平喘而不助热，清解肺热而不凉遏”的效果。《证治准绳》云：“善治痰者，不治痰而治气。”宣畅肺气使肺宣发肃降正常，津液输布正常，则痰易消。
3. “清”——清肺热
《素问·至真大要论》云：“热者寒之”“温者清之”。即运用寒凉之品治疗热性疾病，现代各医家多认为肺炎喘嗽病因在于六淫之邪，尤以风热为主 [4]，小儿体禀纯阳，感邪之后，不论风、寒、暑、湿、燥、火，均易从阳而化热化火，往往表现为热象。麻甘止咳合剂在麻杏石甘汤基础上加入大黄、陈皮、鸡内金等共12味中药组成。麻杏石甘汤是儿科常见的呼吸系统疾病的经典方药，功能辛凉宣肺、清肺平喘，方中麻黄、石膏二者相制而用共为君药，麻黄为肺经专药，可宣散肺经郁热而平喘，乃“发散火郁之药”；石膏乃辛甘大寒之品，清泄肺胃之热以生津；杏仁为臣药，入肺经，具有宣肺化痰、止咳化痰的作用，同时与麻黄一宣一降，相反相成；甘草为佐使之药，具有补气和中、润肺止咳的作用，同时又能防止石膏药性寒凉伤及中焦脾胃，调和诸药。《医宗金鉴》提出该方取麻黄之专开，杏仁之降，甘草之合，倍石膏之寒，除内蕴之实热，斯溱溱之汗出，而内外之烦热与喘悉除矣 [5]。
4. “消”
4.1. 消痰湿
小儿肺炎喘嗽之痰热闭肺证表现为痰多咳嗽、喉间痰鸣，责之于痰热胶结，闭阻于肺，而致肺气郁闭。明代李中梓《证治汇补·痰证》载：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。脾失健运，则痰饮水湿内生，上归于肺，发而为病。消食合剂是在武汉市中医医院著名儿科专家张介安先生自拟经验方消食散基础上而研制的中成药，临床使用疗效显著。方中厚朴为君药，辛温，味苦，下气除满，燥湿消痰，善治食积气滞、痰饮喘咳等证；茯苓利水渗湿，宁心健脾，为臣药，与厚朴合用更显健脾化湿之功效；陈皮、木香为常用的理气药，共为佐药，二者合用共奏理气调中之功。消食合剂通过理气消痰祛湿使脾胃正常运化水谷精微，则痰无所生，从而达到痰湿内化，咳嗽自止，诸症如常。
4.2. 消积食
《景岳全书·小儿则·总论》云：“盖小儿之病，非外感风寒，则内伤饮食。”并且随着物质条件逐渐优越，小儿多恣食肥甘厚腻辛辣之品，贪食无度，肺炎喘嗽患儿多伴有伴纳呆腹胀、口气重、脘腹疼痛等症。食郁中焦阻滞气血运行，生热生湿生痰上干于肺，影响肺的宣肃功能 [6]。麻甘止咳合剂在原方基础上加有陈皮、鸡内金等健脾消食助运之品，消食合剂辅以二芽、鸡内金、槟榔、建曲以补脾健胃、消食化积，通过消积食，使热退痰去，达到肺之宣肃正常。
5. “下”——下邪热
《内经》云：“肺与大肠相表里。”肺和大肠两者一脏一腑，一表一里，一阴一阳，在生理病理上联系密切，临床上常见肺炎喘嗽患儿兼有便秘的症状，燥屎不行，邪无出路，即“无水舟停”。大肠通降正常才能保证肺气的宣发肃降，气机升降有序 [7]。遵柯韵伯《伤寒来苏集》:“邪入于藏，必借所合之腑为出路。”肺之受邪，痰热壅盛，通过所合之腑大肠通腑泻热，使邪有出路。麻甘止咳合剂在原方基础上加入了大黄，大黄为攻下药的代表药物之一，作用泻下攻积，《伤寒瘟疫条辨》记载大黄“气味俱厚，走而不守，清脏腑蓄热，夺土郁壅滞。”麻甘止咳合剂巧妙应用大黄使邪热积滞从下而解，以达到釜底抽薪之功效，此乃“移其热由腑出，正是病的去路。”
6. 病案举隅
刘某，女，5岁，因“反复咳嗽1周，发热1天”于2021年11月20日就诊，家长代述：1周前因受凉后出现反复阵发性咳嗽，偶有喘息，常晨起、睡前发作，白天剧烈活动后咳嗽甚，有痰，咯痰粘稠，咯吐不爽，咳甚则欲呕吐，时咽痛，无发热、鼻塞、胸痛、气促、喘息等特殊不适，昨日无明显诱因出现发热，T 38.1℃，未予特殊处理，现热退，平素纳食欠佳，挑食，喜肉食，口臭，时腹胀，未诉腹痛，夜寐欠安，夜间入睡后汗多，大便2日一行，大便干结，小便调。既往史：近1年患肺炎1次，反复呼吸道感染2~3次。体格检查：神清，精神可，形体偏胖，腹平软，咽充血，双侧扁桃体I˚肿大，双肺呼吸音稍粗，可闻及细小干湿性啰音，舌红，苔白腻，脉细数。西医诊断：支气管肺炎，中医诊断：肺炎喘嗽–痰热闭肺证。治以清热化痰，止咳平喘。处方：予麻甘止咳合剂 × 4盒(用法用量：每日3次，每次10 ml，口服)、消食合剂 × 4盒(用法用量：每日3次，每次10 ml，口服)。
2021年11月27日二诊：药后，患儿未见发热，咳嗽频率较前明显减少，痰少，睡前咳嗽明显减轻，喘息未作，纳食较前稍增，夜寐欠安，夜间盗汗明显好转，大便偏干，小便调。体格检查：咽微红，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音，舌红，苔薄腻，脉细数。效不更方，予前方继服1周，并嘱其禁食肥甘厚腻生冷之品。一周后复诊，咳嗽愈，纳寐可，二便调，诸症皆无，嘱注意保暖，避免受凉。
7. 结语
《景岳全书·小儿则·总论》云：“盖小儿之病，非外感风寒，则内伤饮食。”并且随着物质条件逐渐优越，儿童饮食结构发生变化，多喜肉食，蔬菜等膳食纤维摄入过少，导致脾胃负担过重，痰热内生。多表现为热盛体质，或外寒内热体质，在临床用药时清热、消食之品的合理辩证运用，对疾病的恢复大有裨益，麻甘止咳合剂和消食合剂为武汉市中医医院在总结验方、从儿童体质加以辩证自制而成，合理运用清热、消食之品，近几年临床运用收效良好，蔡建新以消食口服液治疗食积咳嗽疗效显著，能明显改善小儿咳嗽咯痰、腹胀纳呆、喉中痰鸣、手足热、便秘、口臭、大便秘结、夜晚不宁等临床症状 [8] ；徐和祥以止咳散加减联合消食口服液能明显改善儿童咳嗽变异性哮喘的临床症状，提高患儿的生活质量 [9] ；龚晓薇基于清宣化痰法运用麻杏石甘汤化裁治疗小儿鼻渊疗效确切，能明显缓解患儿鼻塞、流浊涕、咳嗽等症状 [10]。本案以麻甘止咳合剂和消食合剂合用，以“宣”“清”“消”“下”法治疗小儿痰热闭肺型肺炎喘嗽，使肺气宣、痰热清、痰食消、邪热下，临床能达到理想的治疗效果。
基金项目
湖北省卫生健康委员会中医药科研项目重点项目(项目编号：ZY2021Z008)。