浅析“察色按脉,先别阴阳”对针灸“阴阳互引”治疗思路的指导意义
An Analysis of the Guiding Significance of “Detecting the Colour and Pressing the Pulse, First Distinguishing between Yin and Yang” to the Therapeutic Thinking of Acupuncture and Moxibustion
DOI: 10.12677/TCM.2023.121046, PDF, HTML, XML, 下载: 68  浏览: 124 
作者: 李启注:黑龙江中医药大学,黑龙江 哈尔滨
关键词: 从阴引阳从阳引阴针灸中医诊断透刺Drawing Yang from Yin Drawing Yin from Yang Acupuncture Chinese Medicine Diagnosis Penetrating Acupuncture
摘要: “察色按脉,先别阴阳”对针灸治疗疾病过程中“从阴引阳,从阳引阴”的用针思路有着重要引导作用。本文在《黄帝内经》、《针灸甲乙经》、《素问玄机原病式》、《新刊素问要旨》、《难经》、《望诊遵经》、《四诊抉微》、《医学心悟》的理论内容中,提炼总结色诊、脉诊、针道、刺法与三阴三阳辨证相关的条文。结合文意,简要阐述面诊、目诊、脉诊与三阴三阳的辨证关系,以及辨证后如何指导针灸治疗的思路。
Abstract: The concept of “detecting the colour and pressing the pulse to distinguish between yin and yang” is an important guide to the use of acupuncture in the treatment of diseases, which is to “draw yang from yin and yin from yang”. This article summarizes the theoretical content of the Huangdi Nei Jing, the Acupuncture and Moxibustion Classic, the Suwen Xuanji Original Disease Style, the New Journal of Suwen Essentials, the Difficult Classic, the Wangdian Zun Jing, the Four Diagnostic Decisions, and the Medical Heart Enlightenment, and distills the articles on colour diagnosis, pulse diagnosis, needle paths, and acupuncture methods related to the identification of the three yin and three yang. In the context of the text, the relationship between facial diagnosis, visual diagnosis, pulse diagnosis and the identification of the three yin and three yang is briefly explained, as well as ideas on how to guide acupuncture treatment after identification.
文章引用:李启注. 浅析“察色按脉,先别阴阳”对针灸“阴阳互引”治疗思路的指导意义[J]. 中医学, 2023, 12(1): 281-290. https://doi.org/10.12677/TCM.2023.121046

1. 引言

《素问·阴阳应象大论》中的观点认为“治病必求于本”,而“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也”,阴阳为万物之本,故治病求于阴阳,《灵枢·根结》曰:“用针之要,在于知调阴与阳。调阴与阳,精气乃光,合形与气,使神内藏。”明示针灸的基本法则在于调和阴阳。《素问·阴阳应象大论》曰:“故善用针者,从阴引阳,从阳引阴,以右治左,以左治右,以我知彼,以表知里。以观过与不及之理,见微得过,用之不殆。”所以在调和阴阳的方法就是“从阴引阳,从阳引阴。”而《素问·脉要精微论》曰:“切脉动静,而视精明,察五色,观五脏有余不足,六腑强弱,形之盛衰,以此参伍,决死生之分。”这调和的前提便是通过脉诊和色诊,诊断脏腑精气强弱与当前身体的虚实情况和阴阳变化,以及对邪气的络、经、腑、脏的表里定位以及传变方向进行把握,从而指导针刺的选穴以及针刺手法的操作。

2. 察色以分阴阳

善诊者必大道化简,譬如草木,观其叶即可知其根,观其华即可知其实。《礼记·大学》中曾子云:“富润屋,德润身,心广体胖,故君子必诚其意”,“德润身”即好的德行可以使得身体华美,故观人之貌可知其德,而望人之色更可知其病。《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“见其色,知其病曰工;按其脉,知其病曰神;问其病,知其处曰明。”可见古人以色脉之诊来鉴别医者医术之工巧。而色诊以阴阳为纲。

2.1. 望神以分阴阳

《灵枢·本神》强调“凡刺之法,必先本于神”。故诊之初,当诊病者之神,行针时更当守神,以己之神,以会病者之神,“得神者昌,失神者亡”,故神之旺衰系于五脏之精明,而为五脏之精,故望目为望神之重,可望神不止于望目,面之莹润,声之清亮,思之灵敏,情之调达,行之矫捷,体之健硕皆为神之外形,故形为神之体,神者形之用。

《望诊遵经》 [1] 中《目分脏腑部位》篇曰:“神也者,视瞻平正,黑白分明,容色精爽,光彩清莹,郎朗然”便是神气充足的表现,杜松 [2] 认为在《黄帝内经》中所强调的“形神同一”是指导察神的重要理念,《四诊抉微》 [3] 中《察神存亡》篇便云“常人当目光精采,言语清亮,神思不乱,肌肉不削,气息如常,大小便不脱,病者当目暗睛迷,形羸色败,喘急异常,泄泻不已;或通身大肉已脱;或两手寻衣摸床;或无邪而言语失伦;或无病而虚空见鬼;或病胀满,而补泻皆不可施;或病寒热,而温凉皆不可用;或忽然暴病,即沉迷烦躁,昏不知人;或一时卒倒,即眼闭口开,手撒遗尿。”上述引文中常人形神与病人形神进行了简要对比概括,以阴阳纲领进行察神之虚实,神足则为阳,神衰则为阴,笔者认为,望神即望形神,神依附于形而存在,同时又借助形来表现,所以形神则见于形证,表现如脉之有神,气之有根,体之肉硕,语之明理,目之精明,明堂之精光泽沃,舌态之灵巧枯荣,阳者皆健,阴者皆衰。故目光精明为阳,目光晦暗为阴,言语清亮为阳,言语失伦为阴,神思不乱为阳,虚空见鬼为阴,肌肉不削为阳,通身大肉已脱为阴,这便是形神同参以分阴阳,而病感寒热,或伤饮食,或伤脑络则当分症分邪,究其病机,诸诊合参,不可独参望神之法,譬如阴痫与阳痫的分辨,中风后闭证脱证之虚实,闭证又可分阴闭阳闭,所以在神志疾病的诊断,望神诊法皆以阴阳为纲领。

2.2. 望目以分阴阳

《灵枢·大惑论》曰:“目者,五脏六腑之精也,营卫魂魄之所常营也,神气之所生也”因五脏六腑之精气皆属上注于目,古人以眼分五脏,“血络属心,黑珠属肝,白珠属肺,瞳子属肾,约束属脾”,笔者认为目诊当以阴阳为纲领,目者为诸液所润,五脏精华所注,乃肝开窍之所在,且以经脉所过可知,目之上下左右,皆为阳经所及,故阳经受邪,尤其是阳病则感变尤快,《灵枢·论疾诊尺》云“论目痛,赤脉从上下者,太阳病;从下上者,阳明病;从外走内者,少阳病。”所说为血络出现位置与三阳脉病变的关系,提示阳经病变与目诊关系密切,若遇阳邪,则赤肿昏痛,羞明多泪,多垢沙涩,目可远视。可看五轮具体阳色病变以定脏腑阳邪病位,若遇阴病则可见目态、目形有疾,如遇阴邪水湿之恶,胞睑肿废,抬举欠灵,《灵枢·寒热论》云“阳气盛则瞋目,阴气盛则瞑目”以因阴阳跷脉交于此,以跷脉阴阳气之盛衰以主目之闭合,阴衰之证目诊尤为显著,肝肾脏精亏耗,则可见瞳仁扩大,全目欲闭,不可近视,甚则目盲,阳衰之证则胃阳不升,足阳明脉交于目,阳不可升,则目不可夜视,日落则盲。

《望诊遵经》 [1] 中谈到:“此开阖之变。阴阳之分也。以目睑言之。上睑属脾。下睑属胃。睑动迟者脾动迟。睑动速者脾动速。上睑气壅者。脾衰于内。下睑微肿者。水聚于中。目胞肿痛者邪气实。目眶陷下者正气虚。此目睑之变。虚实之辨也。以眼珠言之。目肿胀者为实。目陷下者为虚。上视者太阳不足。下视者宗气亏虚。斜视者。少阳已绝。直视者。少阴已终。目转目运者。阴经之绝证。目戴眼者。阳经之死候也。此眼珠之变。死生之异也。盖察目之形容者。所以辨其脏腑经络也。观目之气色者。所以辨其寒热虚实也。合形容气色以观之。参声音脉症以辨之。分其脏腑经络。以审其寒热虚实。庶乎知病之所。而无泛治之虞。”此段对于目诊中阴阳之分详尽,将脏腑经络与目诊之联系精要概括。

目色之辨意义重大,以五色合天之五运以察主邪,亦可合于脏腑色变察病之预后。《医宗金鉴·四诊心法要诀》 [4] 中望诊篇中提及“面目之色,各有相当,交互错见,皆主身亡。”《针灸甲乙经》中《五色第十五》 [5] 中“面黄目赤。面黄目青。面黄目白。面黄目黑者。皆不死也。面青目赤。面赤目白。面青目黑。面黑目白者。皆死也。”即提及在目色面色与脏腑的对应关系,以及将五行理论中生克与面色目色结合诊断,以评估病情预后,生则为阳,阳之意为可愈易治,亡则为阴,则是难愈易死。在《望诊遵经》 [1] 中《面目望法相参》篇又补充“盖不死者。以其有黄色也。死者。以其面无黄色。目亦无黄色也。夫黄者。土色也。犹脉之胃气也。故凡病患。准头印堂年寿及目睑。有黄气明润者。皆为欲愈之候。”大意即交错之色病难愈,而眼胞或面色出现黄润皆是胃气得复的体征,疾病预后较好。《素问·五脏生成》篇曰:“诸脉者皆属于目”。《灵枢·口问》篇曰“目者,宗脉之所聚”,故脉与目诊联系亦紧密,所以色脉之诊,更当合参共察。

2.3. 面诊之阴阳

《灵枢·邪气脏腑病形》篇云“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍”,心主血脉,其华在面,阳经循行皆上行头面,故面之色变可显脏腑气血之变。笔者结合《望诊遵经》所言,认为面诊首当望神再望色,先以明堂诊法,望气之衰旺,邪之薄厚,再观目之五轮阴阳,可察脏腑之精气。终以十法定气色之性,浮清甚散泽为阳。沉浊微抟夭为阴。依《灵枢·五色》所言:“察其浮沉,以知浅深;察其泽夭,以观成败;察其散抟,以知远近;视其上下,以知病处;积神于心,以知往今。”以十法为则,判断疾病的表、里、阴、阳、虚、实、新、久、顺、逆。

五色合于五脏四时,青属少阳,旺于春;赤属太阳,旺于夏;白属少阴,旺于秋;黑属太阴,旺于冬;黄属中央土,寄于四季,旺于长夏。气色兼诊之后,则可判其病之吉凶,诸诊合参都必须围绕其阴阳之纲:“是以色见诸阳者易治。见诸阴者难疗。外感阴病见阳色者易治。阳病见阴色者难疗。内伤阳病见阴色者易治。阴病见阳色者难疗。”诊色之道深奥,其妙非仅查面目阴阳可得完备,分阴阳五行体质,别老少男女气血。再当详论其形,形又分目、睑、口、舌、唇、齿、鼻、耳、眉、发、须、头、面、腹、背、手、足、腠理、尺肤、皮、肉、络脉、筋、爪、乳、脐、及汗、血、便、溺、月经、身姿、意态之诊法。笔者浅析其“诊”之道,先浅述诊与阴阳之联系,以求审证求因之功,谨记诸诊合参之法。

《医学心悟》中《寒热虚实表里阴阳辨》 [6] 篇中所言“热者为阳,实者为阳,在表者为阳,寒者为阴,虚者为阴,在里者为阴。寒邪客表,阳中之阴,热邪入里。阴中之阳,寒邪入里,阴中之阴,热邪达表,阴中之阳。”故阴阳为其纲领,统其变化。若论其深意当再详论其他六象之变,诸诊合参,病发于五脏、六阴经、精、血、津、液、筋、骨、肌肉、里、寒、二便失常则病象为阴象,病发于六腑、六阳经、神、气、色、皮肤、毛发、汗、表、热失常则病象为阳象。知阴阳象以思其邪虚实真假,知邪所犯何经,所居何脏,则可知如何调和阴阳。

3. 按脉以分阴阳

《素问·脉要精微论》曰:“微妙在脉,不可不察,察之有纪,自阴阳始。”故按脉必然先察阴阳,《素问·阴阳别论》中提到“脉有阴阳,知阳者知阴,知阴者知阳。”则言阴阳不可分开认识,必然同识同求,《脉经·两手六脉所主五脏六腑阴阳逆顺第七》提到“人无二脉,病死不愈。诸经损减,各随其部。察按阴阳,谁与先后。阴病治官,阳病治府。奇邪所舍,如何捕取?审而知者,针入病愈。”便提及脉与针灸治则的联系。

3.1. 脉经之阴阳脉法

《素问·脉要精微论》指出“切脉动静,而视精明,察五色,观五脏有余不足,六府强弱,形之盛衰,以此参伍,决生死之分。”孙闵 [7] 对《脉经》阴阳脉法进行浅析,分别从脉位,脉形,指力进行脉之“阴阳”的规范化总结,以寸口脉法将寸口脉位置的寸脉位阳,尺脉为阴,寸尺之间关脉为阴阳交接和分隔之处。脉形将“大、浮、数、动、长、滑”脉归于“阳”脉类别,“沉、涩、弱、弦、短、微”脉属“阴”脉类别,并且将不同脉位的“阴阳”脉合并共诊,分出阴阳的量的对比如一阴一阳,为一种“阴”脉合一种“阳”脉同时出现,而指力分阴阳是在同一脉位不同取脉深度上察脉,“三部九候”理论指导下,将腑为阳,脉表层取之应,脏为阴,脉深部取之应的思想结合于脉位、脉形一同诊脉,并且以此分辨相对应脏腑的病变的表里寒热虚实,从而指导辨析病症病性的判断与疾病的发展预后。

而在《灵枢·禁服》中则提及人迎寸口脉法,以人迎脉与寸口脉的气之偏盛情况来辨别病位,并对其病症表现进行了精炼总结,在《灵枢·终始》中对人迎寸口脉诊法与疾病相关性粗浅总结后,就其补泻思路,进行了详细说明,《灵枢·本输》中提及:“次任脉侧之动脉,足阳明也,名曰人迎。”《灵枢·寒热病》中提及:“人迎,足阳明也,在婴筋之前”,意为人迎脉诊法当触人迎穴所在之处,而在《脉经·卷第一·两手六部所主五脏六腑阴阳逆顺第七》 [8] 云:“关前一分,人命之主,左为人迎,右为气口”。东方为木,在藏为肝;其气主升,属阳。西方为金,在藏为肺;其气主降,属阴。东方对应人体之左,西方对应人体之右。从气机升降角度以及“左为阳右为阴”的阴阳思想来分析脉法后发现,人迎寸口脉法和乎与阴阳思想,故现多以《脉经》之人迎寸口脉为主。而王叔和在书中更是注重脉诊与针灸的联系。见表1

Table 1. The linkage of the Zhizheng Renying Cun Kou pulse method to the lesion manifestations of the eleven meridians

表1. 《脉经》人迎寸口脉法对十一条经脉的病变表现的联系

3.2. 运气脉法之阴阳脉

刘完素《新刊图解素问要旨论》 [9] 强调:“天地相参,审其同异,察其胜衰,适气之用,可以切脉之盈虚,断病之祸福矣”,运用五运六气医理探讨四时脉法,区分四时脉形变化的主客气之应。刘完素的运气脉法中的阴阳脉的观念主要为其天气三阴三阳的变化规律与人体三阴三阳的变化关系,为此总结出气象阴阳的变化对人体脉的变化的规律,从而使脉诊更为完备,因为不同的时节的人的常脉不定,在《素问·至真要大论》中则提及“厥阴之至其脉弦,少阴之至其脉钩,太阴之至其脉沉,少阳之至大而浮,阳明之至短而涩。太阳之至大而长。”所以当是平脉却常误诊为病脉,将会对病情判断不利,程佩 [10] 对运气脉法理论进行探讨解析,认为运气脉法主要通过考察推算当年运气的流行变化,察其南北司政脉之应与不应,观其司天在泉结合六部脉象进行推理,而其阴阳定义对应关系与传统脉经之阴阳脉不同,以左手关脉定位厥阴气之始,结合天气右旋,地道左转,人生于地,气当左旋,左寸为少阴,右尺为少阳,右关为太阴,右寸为阳明,左尺为太阳,将三阴三阳的部位与脏腑病位对应,然后以主气所应为地脉,客气所应为天脉,而何时看天脉还是地脉便需要推演当年的气候变化,当推演出后,看主客气的异同与盛衰以选择天脉地脉的规律进行诊断,以防止常脉病脉不分的失误。

在五运六气理论中的三阴三阳的“开阖枢”关系与其“标本中气”理论中,其内涵实际为五行化了的阴阳学说在推演天象变化和人体变化上的应用,在《素问·阴阳离合论》、《素问·阴阳别论》与《灵枢·根结》《灵枢·阴阳系日月》中的阐述,将这种具有强大解释力的三阴三阳学说与十二经络相联系,使得脏腑相合理论与十二经络表里配对理论协调统一,从而应用于诊断脉象与脏腑疾病中的阳病、阴病、阳经病、阴经病的不同,甚至是指导针灸及其取穴。所以现代医家当注重阴阳理论中变化的奥妙之处,认识清楚阴阳的变化关系以遣方用针。

4. 针引阴阳

4.1. 色脉阴阳对针引阴阳的指导作用

《灵枢·官能》中开篇说“用针之理,必知形气之所在,左右上下,阴阳表里,血气多少,行之逆顺,出入之合,谋伐有过。知解结,知补虚泻实,上下气门,明通于四海,审其所在,寒热淋露,以输异处,审于调气,明于经隧,左右支络,尽知其会。寒与热争,能合而调之;虚与实邻,知决而通之;左右不湖,犯而行之;明于逆顺,乃知可治。阴阳不奇,故知起时,审于本末,察其寒热,得邪所在,万刺不殆知官九针,刺道毕矣。”色脉相参的意义便是察其表里寒热虚实,而知晓病邪所在,经络所犯,病体与邪气的虚实对比。之后便可明白“言阴与阳,合于五行。五藏六府,亦有所藏。四时八风,尽有阴阳。各得其位,合于明堂。各处色部,五藏六府。察其所痛,左右上下。知其寒温,何经所在。审皮肤之寒温滑涩,知其所苦,隔有上下,知其气所在。”知道邪气虚实及性质,知晓痛处所在的经络,明白气机阻滞或血瘀停滞的部位,从色脉之阴阳诊由表知里,方为良工。

《素问·五脏生成》中总结为“夫脉之小大滑涩浮沉,可以指别;五脏之象可以类推;五脏相音,可以意识;五色微诊,可以目察。能合脉色,可以万全。”说明色脉二诊相参则可不失其病机,《灵枢·九针十二原》曰:“凡将用针,必先诊脉,视气之剧易,乃可以治也。”《灵枢·五色》中明堂分法将五脏六腑之象分于面部,按病色传变提出针刺规律:“其色粗以明,沉夭者为甚;其色上行者,病亦甚;其色下行如云彻散者,病方已。五色各有藏部,有外部,有内部也。色从外部走内部者,其病从外走内;其色从内走外者,其病从内走外。病生于内者,先治其阴,后治其阳,反者益甚;病生于阳者,先治其外,后治其内,反者益甚。”所以借助察色分阴阳可知晓病的内外传变,便可判断病症的根本病机的阴阳内外部位,以治其根。故在《灵枢·终始》中提及“病先起阴者,先治其阴,而后治其阳。病起于阳者,先治其阳,而后治其阴。”所以针灸治疗必须根据疾病起始的阴阳先后进行施治。

在经络辨证体系中,《灵枢·百病始生》中提及疾病的传变顺序,结合张志聪《黄帝内经集注》 [11] 中批文理解,邪先感于孙络,络脉再至经脉,至腑,至脏。在此基础上,根据邪气类型的不同,与脏腑气机相合导致产生更多的变化,但在基础传变中顺序中,多认为病在络为阳,病在经为阴。如《灵枢·寿夭刚柔》中所说,“病有形而不痛者,阳之类也。无形而痛者,阴之类也。无形而痛者,其阳完而阴伤之也,急治其阴,无攻其阳。有形而不痛者,其阴完而阳伤之也,急治其阳,无攻其阴。阴阳俱动,乍有形,乍无形,加以烦心,命日阴胜其阳。此谓不表不里,其形不久。”所以对于病邪所感部位,针刺原则也不同,以阴阳来辨别形气内外不同的病理变化,作为施治的原则和区分病情治疗的难易。有形者为阳,无形者为阴;外为阳,内为阴;腑为阳,脏为阴;在外的皮肉筋骨为阳,在内的五脏为阴。因此,病在皮肉筋骨者为阳病,病在内胜者为阴病。在治疗方面,皮肉筋骨无病而五脏有病者,为阳无病而阴受伤,应立即治其五脏,不要攻其皮肉筋骨。若皮肉筋骨有病,而五脏无病者,为阴无病而阳受伤,应立即治其皮肉筋骨,不要攻其五脏。也就是说“审之阴阳,刺之有方”。

初感外邪贼风,在络之阳者,常以浅刺或缪刺即中,浅刺之言见于《灵枢·终始》中“痛者,阴也,痛而以手按之而不得者,阴也,深刺之。病在上者,阳也。病在下者,阴也。痒者,阳也,浅刺之。”其中马莳《黄帝内经注证发微》 [12] 关于此段经文对病位不同疼痛的表现进行了阐释,且提出了局部针刺的治疗思路与应用环境。缪刺见于《素问·缪刺论》中所提及的“凡刺之数,先视其经脉,切而从之,审其虚实而调之。不调者,经刺之;有痛而经不病者,缪刺之。因视其皮部有血络者尽取之。此缪刺之数也。”缪刺左右互取,是防其邪在大络传变不定以生奇病,并非阴阳互引之道,缪之一字便是当经脉病痛的部位却不是该痛之处,便是“缪”处。即“其痛与经脉缪处”,多为络之痛。所以说缪刺的左病右刺或右病左刺只是阴阳互引的理论中的一小部分,不具有代表性,而当邪深在里,病及经脉时则巨刺,巨刺中大经,其痛异常,左右互取合于阴阳互引,以借助本经经气传至病所抗邪。而深刺便是从阳引阴,将卫阳引入营阴之处,直中阴邪,借助经气配合补泻手法将阴邪从针道散出。阴阳互引之法往往病邪入经后,譬如借助表里经相配或俞募配穴来使得经气的调动合于阴阳气流转互为枢纽的思想,同名经左右互刺借其经气治同经所病,察其经脉所过及经气流动方向,上病下治,下病上治,配合相对应的引气手法使得经气从远取之穴传达病所,其效极佳。

4.2. 经脉气血与阴阳的联系及对针刺虚实补泻的指导作用

《灵枢·终始》云:“凡刺之道,气调而止。补阴泻阳,音气益彰,耳目聪明。反此者,血气不行。”所以针之道在于调气,气分营卫阴阳,阴阳相引之道便是调气的方法。调气的思路当先以明辨气血流注规律,即包含了阴阳经各自的气血状态和病邪留恋在气分或者血分的判断思路。二则是知晓针对气病或血病适宜的针刺的补泻方法选择。

经脉气血特点及刺法则在《灵枢·九针论》中提及“阳明多血多气,太阳多血少气,少阳多气少血,太阴多血少气,厥阴多血少气,少阴多气少血。故曰刺阳明出血气,刺太阳出血恶气;刺少阳出气恶血,刺太阴出血恶气,刺厥阴出血恶气,刺少阴出气恶血也。”故在不同经脉行手法引动经气时,需注意针刺的深浅不同,故阳中隐阴,阴中隐阳的天地人层次所分不同,调动经气应当合于人的体质,在手法与选穴上灵活变通,并可以配合相应的虚实症的不同开阖补泻,针灸本质上属于泻人本身元气的手法,一定程度的泻可以刺激体质较好的人体阴阳得复,但是对于不同程度虚弱的患者,结合病情注重针刺后出针时的针孔闭合。

在《灵枢·阴阳二十五人》中提及“刺其诸阴阳,奈何?歧伯曰:按其寸口人迎,以调阴阳,切循其经络之凝涩,结而不通者,此于身皆为痛痹,甚则不行故凝涩。凝涩者,致气以温之,血和乃止。其结络者,脉结血不行,决之乃行。故曰:气有馀于上者,导而下之;气不足于上者,推而休之;其稽留不至者,因而迎之。必明于经隧,乃能持之。寒与热争者,导而行之。其宛陈血不结者,则而予之。必先明知二十五人,则血气之所在,左右上下,刺约毕也。”是介绍脉诊分阴阳后指导阴阳经的刺法,并进行举例,如脉下凝涩者为邪的部位痹阻于皮肉筋骨,使气流动凝涩,当使气血温热,蒸动向外,所以当刺阳经,振奋阳气使得血和与外。脉下结者同理,邪在血气,放血则泻,则而其痹阻又分上下,上部气郁,向下引之,下部气虚不能上升,则推气上移,必借助经脉流注方向,而迎之,则是气机在上下相引的过程中,气可能留于大络之间,不能传达过络至经,需要迎法补之,久留针来调引经气,寒热之病的变化便是将其导引各归其部,若有瘀结则逐之。

在《灵枢·终始》中,对于人迎寸口脉盛的不同情况,针对不同经脉的病位,提出人迎盛皆“二泻一补”,寸口盛皆“二补一泻”,且在针刺引气至所后,再诊脉可察其偏盛改变,以知其治。王利 [13] 结合五输穴子母补泻原则,将补泻取穴进行了总结,见表2

Table 2. Acupuncture points for pulse evidence

表2. 脉证取穴

4.3. 传统针引阴阳的治疗思路及手法调气思路

《灵枢·官能》中提及“明于五输,徐疾所在,屈伸出入,皆有条理。先得其道,稀而疏之。稍深以留,故能徐入之。大热在上,推而下之:从下上者,引而去之;视前病者,常先取之;大寒在外,留而补之;人于中者,从合泻之。针所不为,灸之所宜。上气不足,推而扬之;下气不足,积而从之;阴阳皆虚,火自当之。厥而寒甚,骨廉陷下。寒过于膝,下陵三里。阴络所过,得之留止。寒入于中,推而行之。经陷下者,火则当之。结络坚紧,火所治之。不知所苦,两之下。男阴女阳,良工所禁。针论毕矣。”

对疾病病位的诊断通过色脉之诊进行判断后,结合对五邪了解,则可知晓虚邪、贼邪、实邪、正邪、微邪的传变顺序,运用知道五输穴的补泻思路,与受病脏腑的子母经脉相参,推其五行相生相克,则针刺穴位昭然可知,《难经·六十九难》 [14] 云:“经言虚者补之,实者泻之,不虚不实,以经取之,何谓也?然:虚者补其母,实者泻其子,当先补之,然后泻之。不虚不实,以经取之者,是正经自生病,不中他邪也,当自取其经,故言以经取之”。在五输穴补泻的同时,若病在本经可以选取本经原穴和络穴,进行原络配穴选择,五输穴补泻可在本经补泻母子穴外,还可取表里经的相对应五行的穴位进行主客治疗,这便是传统针灸子母补泻和五门十变的治疗思路。这种表里经的多种配穴方法便是阴阳互引思路的一种体现。《难经·六十七难》 [14] 云:“五脏募皆在阴,而俞在阳者,何谓也?然:阴病行阳,阳病行阴,故云募在阴,俞在阳”。阴病行阳,阳病行阴者,背为阳,腹为阴。俞在于背,俞者,脏中阴气之所输也,是以阴病行于阳也。募在于腹,募者,脏中阳气之所结也,是以阳病行于阴也。以见阴阳经络,气相交贯,脏腑腹背,气相通应,故其病气之结聚输转之处,交相会也。所以俞募配穴的“从阳引阴,从阴引阳”即此义也。

针刺的治疗手法时,需要注意四点,针刺方向即迎随补泻,透刺导气的针刺深度,即前文所谈依据病邪上下,缪刺,巨刺和经刺的区别,还有四时阴阳气出入不同,病者瘦肥不同,刺瘦人春夏浅刺,刺肥人,秋冬深刺,《难经·七十难》 [14] 中提及了致阴法与致阳法,即“春夏各致一阴,秋冬各致一阳者,何谓也?然:春夏温,必致一阴者,初下针,沉之至肾肝之部,得气,引持之阴也。秋冬寒,必致一阳者,初内针,浅而浮之至心肺之部,得气,推内之阳也。是谓春夏必致一阴,秋冬必致一阳。”这便是合于“春夏养阳,秋冬养阴”之理,针刺引气合于天地四时之规律,阴阳相引也是引阳养阴,引阴养阳。

针刺引气在知晓久病、新病,经病、络病,血病、气病,寒病、热病,内病、外病,上病、下病后,再看深刺,浅刺,手法上可以局部穴位性质来采取适合的补泻,皮薄处可迎随、呼吸补泻,皮腠肉厚处可提插、捻转补泻,应用灵活,局部还可分天地人三部施以烧山火法或透天凉法,以阴中隐阳,阳中隐阴的理论基础,不同部进行反复提插,调引穴位经气中阴阳,使气至病所,若经气不至,难以过关节,还可以龙虎交战之法,促经气传导。在针刺次数上也有所究,病所若是足少阳,日刺一次,足太阳,隔日一次,足阳明,则可日取两次,以经脉气血盛旺所定。

4.4. 透刺法对阴阳互引的特殊治疗作用

吴中朝教授 [15] 认为透刺法的应用极为广泛,并非指某些特定相对穴的透刺,而是一种新的导引思维,笔者在临床应用中,发现透刺在调动经气的导引过程中有两种优势一则使针下气感强烈。二则是异经透刺导引所需经气不同,却可一针多气同时调动,举例如下:

1) 本经透刺,可使得气感强烈,迎随补泻的效果皆可以增强,如治疗心部疾患,心经的透刺可以平刺神门透灵道,为泻法。只需一寸半即可,且往往一针见效,患者常心悸大减,或心痛可退。而本经透刺治疗疾病广泛,任脉上巨阙透膻中,可调理气机失常所致的一系列气滞之证;中极透曲骨治疗本经所过的月经疾病外,还可上病下治,治疗颈椎疼痛;阳经本经还可芒针透刺,如足太阳经的背俞穴透刺,可治疗多脏腑疾病,足阳明胃经在面部取穴还可地仓透颊车,以增强阳明经经气循行范围,治疗面瘫面痛等面疾。

2) 异经透刺分阳经互透,阴阳经互透,阴经互透。

阳经互透如从督脉透膀胱经背俞穴,可调动督脉阳气入膀胱经,使得引阳气以补脏阴,针感更强,可治疗相对应的脏腑病症,同时配合腹部任脉的募穴,增强俞募治疗疗效,使得阴阳通调经气互引,还有头部诸阳经之间的透刺,使得阳气取捷径以流转,对于中风后手部伸展不能,可以二间透后溪,以通阳治痿;丝竹空透率谷治疗偏头痛,还有条口透承山,分属足阳明与足太阳经,二穴透刺下病上治,可治肩周疾患,一针见效。地仓透迎香,分属足阳明胃与手阳明大肠,却可治疗便秘,经脉所过,主治所及,远端取穴却可上病下治,下病上治,便是经络取穴的神奇之处。

阴阳经透刺又有表里经透刺与异名经透刺,表里经透刺如内关透外关,通调阴阳;支沟透间使,治疗腹部疾患,如便秘难解;后溪透少府,接督脉阳气入心经,以除心中阴霾,治疗情志疾患;腹部可天枢透大横,治疗腹部疾患,便秘、肥胖等疾病,在临床治疗各种脏腑疾患均有可灵活变通,异名经透刺如阴陵泉透阳陵泉,治疗膝部疾患可使其关节间难以疏导的气机流动顺畅,从而可治腹部疾患也可治下肢疾患。

阴经透刺的优势在于阴经经气本就需深刺导引,如太冲透涌泉,一为原穴,一为本穴可同时调用肝肾的经气,透刺使肝肾同源之气相通;三阴交透太溪,可治疗更年期综合征,使得潮热、盗汗、心慌心悸的症状大大减少。

在阴阳互引的理论指导下,阴阳引经透刺的优势便是得气之剧,引气之易。以针借道,可通经纬。

5. 小结

察色按脉,辨明阴阳是为针之道的理解打好基础,从阴引阳,从阳引阴是为刺之道的操作指明方向。不论是俞募配穴的阴病行阳,阳病行阴理论的理解,或是《难经》中的致阴法或致阳法的引阴养阳、引阳养阴,或是阴阳经透刺的经气导引,或是手法中的阴中隐阳或阳中隐阴,皆是为了调和调平,达到阴平阳秘,精神乃治的水平。《道德经》曰:“万物负阴而抱阳,冲气以为和”。《中庸》曰:“中也者,天下之大本,和也者,天下之达道也,致中和,天地位焉,万物育焉。”故针之道在于调气以和阴阳,针灸之道奥妙无穷,笔者对阴阳大道浅薄的理解,希望能引起我辈真正致力于“为往圣继绝学,为万世开太平”的医者们的思考。

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