摘要: 目的：为评价经皮椎间孔镜手术与传统开放性手术治疗老年腰椎间盘突出症的临床疗效进行Meta分析。方法：检索Pubmed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、Clinicaltrials.gov、CBM、CNKI、VIP、万方医学数据库，截止时间2021年3月31日。本研究提取的评价指标包括：伤口大小、失血量及VAS评分等指标。数据分析使用Revman5.3软件。结果：共纳入文献14篇，随机对照6篇，病例对照研究8篇，647例行经皮椎间孔镜手术，648例行传统开放性手术。Meta分析结果显示：经皮椎间孔镜手术与传统开放性手术相比，二者在手术时间、伤口大小、失血量、住院时间、末次随访VAS评分、末次随访ODI评分、临床疗效优良比较及出现并发症的比例上，两组间比较有统计学差异(P < 0.05)。结论：经皮椎间孔镜手术与传统开放性手术治疗腰椎间盘突出症时，经皮椎间孔镜术式具有失血量少、伤口小、住院天数短、临床疗效好、并发症少的优势。
Abstract:
Objective: Do a meta-analysis to evaluate the clinical outcomes of percutaneous transforaminal en-doscopic discectomy and traditional open surgery on elderly patients with lumbar disc herniation (LDH). Methods: Databases including Pubmed, Cochrane Library, Web of science, Embase, Clini-laltrails.gov, CBM, CNKI, VIP, Wanfang data from inception to March 31st, 2021 to collect the pub-lished articles and studies about PTED versus traditional open surgery for treatment of LDH. The data included incision size, operation time, blood loss, bed time, VAS and etc. Revman 5.3 was used for data analysis. Results: The study including six randomized controls studies and eight case-control studies. PTED is performed in 647 cases and traditional open surgery is performed in 648 cases. The results showed that there were significant difference in incision size, operation time, blood loss, bed time, last postoperative VAS score, last postoperative ODI score, last modified MACNAB scare and complications rate. The comparison of the two in the above aspects was statisti-cally significant (P < 0.05). Conclusion: PTED has the advantages of less blood loss, small wound, short hospital stay, good clinical efficacy and fewer complications.
1. 引言
腰椎间盘突出症是目前骨科疾病中最常见的疾病之一。20世纪初，椎间盘突出的概念由Georg Schmorl提出 [1]。因腰椎间盘突出而导致的腰痛是临床上常见的疾病之一，腰椎间盘突出症的治疗已成为了骨科医生的关注点，尤其在老年人群中，其已经成为困扰老年生活的疾病之一，解决疾病带来的痛苦不能达到老年人的要求，更重要的是帮助患者提高生活质量 [2]。对于保守治疗欠佳的患者，手术治疗成为其主要的治疗方式 [3]。研究表明，相比保守治疗，手术更能有效缓解因腰椎间盘突出而导致的腰痛 [4] [5]。随着微创方法治疗腰椎间盘突出症取得的进步，经皮椎间孔镜技术在腰椎间盘突出症的治疗上得到了广泛的应用 [6]，但其在腰椎间盘突出症中的临床疗效是否优于开放性手术，尚有争议 [7]。开放性手术创口大，愈合时间长，老年人由于机体各项功能进行性减退导致康复期延长。内镜手术创伤小，但很可能因为手术视野暴露不充分，导致并发症产生过多。因此本研究通过比较两种术式中的指标，观察两种术式的差异，以期为临床应用提供可靠的循证医学证据。
2. 资料与方法
2.1. 纳入与排除标准
纳入标准：1) 文献为经皮椎间孔镜术式与传统开放性手术疗效对比临床研究；2) 明确诊断为腰椎间盘突出症，经保守治疗无效；3) 年龄为不小于60岁的老年人群；4) 评价指标：切口长度、失血量、手术时间、视觉模拟评分法(VAS)评分等相关手术信息。排除标准：动物及体外实验、综述、会议摘要等。
2.2. 文献检索
检索Pubmed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、Clinicaltrials.gov、CBM、CNKI、VIP、万方医学数据库，收集经皮椎间孔镜术式与传统开放性手术治疗腰椎间盘突出症对比的研究文献，检索语种为汉语和英语。检索时间均为从建库至2021年3月。该方案已在国际系统综述注册平台上注册(http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO，注册号：CRD42021257106)。英文检索词：腰椎间盘突出症主题词：Intervertebral disc hernia与Intervertebral disc displacement，自由词：lumbar discherniation，intervertebral disc displacement，lumbar disc protrusion，intervertebral disc protrusion等。经皮椎间孔镜以Percutaneous foraminal laminectomy，Percutaneous foraminal discectomy，Percutaneous foraminal interbody fusion，percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，TESSYs；Yeung等为检索词。传统开放性手术以open operation，open surgery，traditional surgery为检索词。中文以腰椎间盘突出症、腰突症、经皮椎间孔镜椎板切除术、经皮椎间孔镜椎间盘摘除术、经皮椎间孔镜椎间融合术、经皮椎间孔镜椎间盘髓核摘除术、经皮椎间孔镜、椎板切除术、椎间盘摘除术、镜椎间融合术、开放手术、传统手术等为检索词。
2.3. 数据提取
由两位研究人员根据纳入标准进行文献筛选和获取数据，若存在分歧，则与第三位研究者协商讨论后决定。提取的资料包括：作者、研究方法、患者例数、性别比例、年龄、切口长度、失血量、手术时间、术后卧床时间、住院时间、视觉模拟评分法(VAS)评分，Oswestry功能障碍指数(ODI)、改良的Macnab标准及并发症发生率。
2.4. 质量评价
队列研究文献采用Newcastle Ottawa Scales (NOS)进行质量评价，5~9分为高质量文献，1~4分为低质量文献。随机对照研究采用改良的Jadad量表对纳入的进行评估，4~7分为高质量文献，1~3分为低质量文献。
2.5. 统计学方法
使用RevMan5.3软件对数据进行分析。用标准均方差(SMD)来表示计量资料；采用比值比(OR)来表示计数资料。区间估计以95% CI表示。使用卡方检验验证纳入文献的异质性。
3. 结果
3.1. 文献检索结果
共检索出2697篇相关内容文献，按照1.1纳入与排除标准进行筛选，最终14篇文献被纳入(图1)。共纳入试验对象1293例，647例行经皮椎间孔镜手术，648例行传统开放性手术(表1)。
Table 1. General data analysis included in the meta-analysis study (percutaneous foraminal endoscopy/traditional open surgery)
表1. 纳入Meta分析研究的一般资料分析(经皮椎间孔镜/传统开放性手术)
Figure 1. Process and results of document screening
图1. 文献筛选流程及结果
3.2. 文献质量评价
采用改良的Jadad评分对随机对照实验进行评价，分数为6分 [8] [9] [10] [11]，7分 [12]，9分 [13]。采用NOS对队列研究进行评分，分别为：5分 [14] [15] [16] [17]，6分 [18] [19] [20] [21]。
3.3. Meta分析结果
3.3.1. 手术时间
有12篇文献报道了手术时间，各研究之间存在异质性(P < 0.00001, I2 = 97%)，Meta分析结果显示：经皮椎间孔镜组比传统开放性手术组手术时间短，两组比较有统计学差异。(SMD = −1.45, 95% CI = −2.31~−0.59, P = 0.0010)。见图2。
Figure 2. Comparing the average operation time of percutaneous foraminal endoscopy and traditional open surgery in the forest chart
图2. 经皮椎间孔镜与传统开放性手术平均手术时间比较的森林图
3.3.2. 术中失血量
有13篇文献报道了术中出血量，各研究之间存在异质性(P < 0.00001, I2 = 97%) Meta分析结果显示：经皮椎间孔镜组与传统开放性手术组相比，椎间孔镜组出血量少，两组比较有统计学差异。(SMD = −6.60, 95% CI = −7.98~−5.22, P < 0.00001)。见图3。
Figure 3. Comparison of bleeding volume between percutaneous foraminal endoscopy and traditional open surgery in the forest chart
图3. 经皮椎间孔镜与传统开放性手术术中出血量比较的森林图
3.3.3. 切口长度
有8篇文献报道了术中的切口长度，各研究之间存在异质性(P < 0.00001, I2 = 97%) Meta分析结果显示：经皮椎间孔镜组与传统开放性手术组相比，椎间孔镜组切口长度与传统开放性手术组相比，两组比较有统计学差异。(SMD = −11.06, 95% CI = −13.97~−8.14, P < 0.00001)。见图4。
Figure 4. Comparison of the length of percutaneous foraminal endoscopy and traditional open surgical incision in the forest plot
图4. 经皮椎间孔镜与传统开放性手术切口长度比较的森林图
3.3.4. 住院天数
有9篇文献报道了住院天数，各研究之间存在异质性(P < 0.00001, I2 = 92%) Meta分析结果显示：经皮椎间孔镜组与传统开放性手术组相比，椎间孔镜组住院天数与传统开放性手术组相比，两组比较有统计学差异。(SMD = −2.37, 95% CI = −2.99, −1.76, P < 0.00001)。见图5。
Figure 5. Comparing hospitalization days of percutaneous foraminal endoscopy and traditional open surgery in the forest plot
图5. 经皮椎间孔镜与传统开放性手术住院天数比较的森林图
3.3.5. 术后末次VAS评分
有8篇文献报道了术前VAS评分，各研究之间存在异质性(P < 0.00001, I2 = 98%) Meta分析结果显示：经皮椎间孔镜组与传统开放性手术组相比，椎间孔镜组与传统开放性手术组相比，术后VAS评分在两组之间有统计学差异。(SMD = −3.73, 95% CI = −5.19~−2.28, P < 0.00001)。见图6。
Figure 6. Comparison of the Last VAS score after operation between percutaneous foraminal endoscopy and traditional open surgery in the forest plot
图6. 经皮椎间孔镜与传统开放性手术术后末次VAS评分比较的森林图
3.3.6. 术后末次ODI评分
有10篇文献报道了术后ODI评分，各研究之间存在异质性(P < 0.00001, I2 = 94%) Meta分析结果显示：经皮椎间孔镜组与传统开放性手术组相比，椎间孔镜组与传统开放性手术组相比，术后VAS评分在两组之间有统计学差异。(SMD = −1.09, 95% CI = −1.65~−0.54, P = 0.0001)。见图7。
Figure 7. Comparison of final ODI scores after operation between percutaneous foraminal endoscopy and traditional open surgery in the forest plot
图7. 经皮椎间孔镜与传统开放性手术术后末次ODI评分比较的森林图
3.3.7. 临床疗效优良比较
有5篇文献报道了临床疗效优良比较，各研究之间不存在异质性(P = 0.76, I2 = 0%) Meta分析结果显示：经皮椎间孔镜组与传统开放性手术组相比，椎间孔镜组与传统开放性手术组相比，术后VAS评分在两组之间有统计学差异。(SMD = 2.48, 95% CI = 1.49~4.15, P = 0.0005)。见图8。
3.3.8. 并发症
有5篇文献报道了术后并发症，各研究之间不存在异质性(P = 0.91, I2 = 0%) Meta分析结果显示：经皮椎间孔镜组与传统开放性手术组相比，椎间孔镜组与传统开放性手术组相比，术后并发症在两组之间有统计学差异。(SMD = 0.16, 95% CI = 0.08~0.34, P < 0.00001)。见图9。
Figure 8. Comparison of clinical efficacy between percutaneous foraminal endoscopy and traditional open surgery in the forest plot
图8. 经皮椎间孔镜与传统开放性手术临床疗效优良比较的森林图
Figure 9. Comparison of surgical complications between percutaneous foraminal endoscopy and traditional open surgery in the forest plot
图9. 经皮椎间孔镜与传统开放性手术并发症比较的森林图
4. 讨论
腰椎间盘突出症是目前较为常见的疾病，随着年龄，人体骨质不断变化，韧性减少，脆性增加，且会出现椎间盘突出，导致腰痛。老年性疾病中，腰椎间盘突出症更为常见，研究表明，年龄并不是腰椎间盘突出症手术的禁忌 [22] [23]。传统开放性手术自应用以来，明显改善患者的病情，但因其手术创口大、手术操作时间长、术中出血量较多且病人术后需要恢复时间长，使得外科医生们通过不断地实践，开创了新的术式，即应用腔镜技术，降低开放性手术导致的多余损伤，其中经皮椎间孔镜技术是目前治疗腰椎间盘突出症创伤显示出明显的优势 [24] [25]，该术式损伤小 [26]、出血少、恢复快，是目前治疗LDH的发展方向 [27] [28]。
大量临床研究表明，经皮椎间孔镜孔镜技术在治疗腰椎间盘突出症上，有极大的优势 [6] [29] [30]。Jing [29] 的临床研究证实经皮经椎间孔内镜椎间盘切除术和显微内镜椎间盘切除术相比，前者在临床疗效(JOA评分、ODI评分等)上优于后者。Song [30] 在研究中比较了L5-S1水平经皮内镜层间腰椎间盘切除术和开放性腰椎显微椎间盘切除术，前者的手术时间更短、住院时间更短。本研究共纳入14篇经皮椎间孔镜与传统开放性手术治疗老年腰椎间盘突出症的临床对照试验，通过分析发现，经皮椎间孔镜术式在手术时间、伤口大小、失血量、住院时间、末次随访VAS评分、末次随访ODI评分、临床疗效优良比较、并发症上均优于传统开放行手术。且经皮椎间孔镜术式使术后患者可以更快恢复正常生活，也使患者更容易接受。
本研究的局限性在于：在临床实际工作中，完全随机对照及盲法使用起来十分困难，使得本研究中同时包含随机对照试验和病例对照研究，这使本评价可能在结果的准确性上产生偏差；因纳入文献的研究随访时间为3~24个月不等，使得本研究对于术后随访检测的指标评价不足；由于本研究纳入的两种技术包含多种手术方式，因搜索文献有限，未加以区分，也可能增加了文章的偏倚。最后由于评估的都是基于少量样本的研究，且未有国外大量样本的随机对照试验研究，在所得的结果上，可能存在不确定性。我们目前得出的结论可能是正确的，但是随着临床证据的不断增多，我们最终的结论也可能被驳斥。
综上所述，经皮椎间孔镜与传统开放性手术相比，具有失血量少、伤口小、住院天数短、临床疗效好、并发症少的优势。但是由于腰椎间盘突出的突出程度不同，且病人的影像学表现不一，随访周期长短不等，文献评价的指标略有差异，且未有国外的研究文献，上述结论仍需要大量的随机对照试验来验证。
NOTES
*通讯作者。