呼吸机相关性肺炎预防的最佳证据总结

Summary of the Best Evidence for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia

摘要: 目的：检索、评价并汇总国内外关于呼吸机相关性肺炎预防的最佳证据，为临床护理实践提供参考依据。方法：根据“6S”证据金字塔模型，通过计算机检索BMJ Best Practice、UpToDate、国际指南网、英国国家卫生与临床优化研究所、苏格兰学院间指南网、加拿大安大略注册护士协会、美国呼吸治疗学会、美国胸科协会、CHEST、Cochrane Library、JBI循证卫生保健中心数据库、Embase、Pubmed、医脉通、中国医学会呼吸病学分会、中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库等；检索时限为2017年1月1至2022年2月23日；检索呼吸机相关性肺炎预防的证据总结、指南、系统评价等内容。经过质量评价及汇总，形成最佳证据。结果：共纳入35篇文章，其中7篇证据总结，2篇指南，26篇系统评价，最终形成35条推荐意见，包括早期筛查、手卫生、体位、口腔护理、气囊压管理、声门下吸引、减少有创通气时间、肠内营养、清洁与消毒、更换频率、器械选择、选择性消化道去污、益生菌、应激性溃疡、教育与培训15个主题。结论：本研究汇总了预防呼吸机相关性肺炎的最佳证据，为预防呼吸机相关性肺炎提供参考，实施规范化管理，以期降低呼吸机相关性肺炎的发生率，提升护理质量。

Abstract: Objective: To search, evaluate and summarize the best evidence about the prevention of ventilator-associated pneumonia at home and abroad, and to provide reference for clinical nursing practice. Methods: According to the “6S” evidence pyramid model, BMJ Best Practice, UpToDate, International Guidelines Network, National Institute for Health and Clinical Excellence, Scotland Inter-College Guidelines Network, Ontario Association of Registered Nurses, Canada, American Society of Respiratory Therapy, American CHEST Society, CHEST, Cochrane Li-brary, JBI were searched by computer Evidence-based Health Care Center Database, Embase, Pub-med, Shimai Tong, Chinese Medical Association Respiratory Branch, China Biomedical Literature Database, China National Knowledge Network, Wanfang Database, etc.; the search period was from January 1, 2017 to February 23, 2022. The evidence summary, guidelines and systematic review for the prevention of ventilator-associated pneumonia were searched. After quality evaluation and summary, form the best evidence. Results: A total of 35 articles were included, including 7 evidence summaries, 2 guidelines and 26 systematic reviews, and 35 recommendations were finally formed. There are 15 topics including early screening, hand hygiene, posture, oral care, bladder pressure management, subglottic suction, reduction of invasive ventilation time, enteral nutrition, cleaning and disinfection, frequency of replacement, instrument selection, selective digestive decontamina-tion, probiotics, stress ulcers, education and training. Conclusion: This study summarized the best evidence for the prevention of ventilator-associated pneumonia, to provide reference for the pre-vention of ventilator-associated pneumonia, to implement standardized management, in order to reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia, improve the quality of care.

1. 引言

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia, VAP)是指气管插管或气管切开患者接受机械通气48 h后发生的肺炎，机械通气撤机、拔管后48 h内出现的肺炎也属于呼吸机相关性肺炎的范畴 [1] 。VAP是机械通气患者最常见的感染之一。国外VAP发生率从5%~40%不等，北美医院的VAP发生率仅为(1~2.5)/1000机械通气日，欧洲国家VAP的发生率为18.3/1000机械通气日 [2] ，国内VAP发生率为4.5‰~32.79‰ [3] 。VAP的发生会延长患者机械通气时间及住院时间，增加抗菌药物使用，增加住院费用，增加发病率及病死率，严重影响重症患者的预后 [1] 。目前国外有针对VAP预防的指南，但内容集中在诊断和治疗方面，相关的预防措施缺乏凝练，而国内虽然也有针对VAP预防的指南，但是年代久远，王文静等发表的预防VAP的指南证据总结中证据来源均为2018年以前的相关指南，证据内容亟待更新 [4] 。本研究通过系统检索国内外VAP预防的指南、证据总结、系统评价等高级别的证据，形成VAP预防的证据总结，在王文静等发表的证据总结基础上除了对已有证据的部分更新，同时增加了早期筛查，教育培训等内容，并对于口腔护理的具体方式给出了推荐意见，旨在为临床VAP的预防提供有效依据，实施规范化管理，提升护理质量。

2. 资料与方法

2.1. 证据的纳入与排除标准

纳入标准：研究对象为成人机械通气患者；研究内容包含VAP的预防措施；文献类型为证据总结、指南、系统评价、共识；发表语言限定为中文或英文。排除标准：直接翻译或重复收录的文献；无法获取全文；文献类型为研究计划书、摘要、案例报告、文献综述等；发表语种为非中英文的研究；文献质量评价不通过的研究。

2.2. 证据检索策略

依据复旦大学JBI循证护理中心提出的PIPOST模型构建循证问题 [5] 。PIPOST中的第1个P (population)为证据临床转化的目标人群：成人机械通气患者；I (intervention)为预防措施：呼吸机相关性肺炎的预防措施；第2个P (professional)为证据临床转化的实施者：重症医学科医生和护士；O (outcome)为结局为VAP发生率降低；S (setting)为证据临床转化场所：重症医学科；T (type of evidence)为证据资源的种类：证据总结、指南、系统评价、专家共识。根据“6S”证据金字塔模型 [6] ，从上至下依次检索计算机决策系统、专题证据汇总、系统评价摘要/循证证据提要、系统评价/证据综合。中文检索策略：(肺炎，呼吸机相关性or呼吸机相关性肺炎or呼吸机相关肺炎or呼吸机肺炎) and (预防or干预) and (指南or系统评价or共识or证据总结)；英文检索策略：(Pneumonia, Ventilator-Associated or Ventilator-Associated Pneumonia) and (prevention) and (Guideline or Meta-Analysis or Systematic Review)。检索数据库：BMJ Best Practice；Up To Date；国际指南网(Guidelines International Network, GIN)；英国国家卫生与临床优化研究所National institute for Health and Clinical Excellence, NICE)；苏格兰学院间指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)；加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO)；美国呼吸治疗学会(American Association for Respiratory Care, AARC)；美国胸科协会(American Thoracic Society, ATS)；CHEST；Cochrane Library；JBI循证卫生保健中心数据库；Embase；Pubmed；医脉通；中国医学会呼吸病学分会；中国生物医学文献数据库；中国知网；万方数据库；检索时限为2017年1月1日至2022年2月23日，系统检索VAP预防领域证据。以Pubmed为例：

#1 Search: “pneumonia, ventilator associated” [MeSH Terms]

#2 Search: “ventilator associated pneumonia” [Title/Abstract] OR “pneumonia, ventilator associated” [MeSH Terms]

#3 Search: (“ventilator associated pneumonia” [Title/Abstract] OR “pneumonia, ventilator associated” [MeSH Terms]) AND ((guideline[Filter] OR meta-analysis[Filter] OR practiceguideline[Filter] OR systematicreview[Filter]) AND (2017:2022[pdat]))

2.3. 文献质量评价标准

证据总结追溯文献中证据对应的原始文献，根据原始文献研究类型选择澳大利亚JBI循证卫生保健中心内相对应的评价标准评价。

指南采用《临床指南研究与评价系统II》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREE II)进行质量评价 [7] 。AGREE II包括“范围和目的”、“参与人员”、“制定的严谨性”、“清晰性和可读性”、“应用性”、“编辑独立”6个维度23个条目。每个条目的评分为1~7分，得分越高说明该条目符合程度越高。每个领域得分等于该领域中每一个条目分数的综合，并标准化为该领域可能的最高分数的百分比，标准化百分比 = (获得的分值 − 最小可能分值)/(最大可能分值 − 最小可能分值) × 100%。若6个领域得分的标准化百分比均 > 60%为A级强烈推荐；≥3个领域得分的标准化百分比在30%~60%为B级弱推荐；≥3个领域得分的标准化百分比 < 30%为C级不推荐。

系统评价、专家共识和随机对照研究采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心2016版的系统评价标准、专家共识评价标准和随机对照研究标准进行评价 [8] 。

2.4. 文献质量评价过程

由2位经过培训的研究员分别独立评价文献质量，若出现分歧，则2人协商，不能达成一致时请第3人参与讨论。当不同来源的证据内容有冲突时，本研究所遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，最先发表的权威文献优先。

2.5. 证据提取及汇总

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据分级系统(2014版)对纳入的证据进行预分级 [9] ，由研究团队共同对提取的证据进行讨论、确定以及等级划分。当不同来源的证据结论存在冲突时，本文所遵循的纳入原则为循证证据优先，高质量证据优先，证据发表时间优先，国外指南优先。

3. 结果

3.1. 文献的筛选结果

初步检索出545篇文献，通过剔除重复文献及阅读文献标题、摘要、全文，根据纳入和排除标准，最终纳入35篇文献，其中证据总结7篇、指南2篇 [1] [10] 、系统评价26篇 [11] - [36] ，筛选的流程及结果见图1。

Figure 1. Study flow diagram

图1. 文献检索路径图

3.2. 纳入文献的基本特征

纳入的35篇文献中，1篇来源于NICE [10] ，5篇来源于JBI [37] [38] [39] [40] [41] ，1篇来源于Cochrane [16] ，15篇来源于PubMed [11] [12] [13] [14] [15] [17] - [26] ，5篇来源于中国知网 [4] [33] [34] [35] [42] ，4篇来源于万方数据库 [28] [29] [31] [36] ，3篇来源于中国生物医学文献数据库 [27] [30] [32] ，1篇来源于医脉通 [1] 。纳入文献的一般特征见表1。

Table 1. General characteristics of the included literature

表1. 纳入文献的一般特征

3.3. 纳入文献的质量评价结果

3.3.1. 证据总结的质量评价结果

本研究纳入7篇证据总结，5篇来源于JBI [37] [38] [39] [40] [41] ，2篇来源于中国知网 [4] [42] 。通过追溯参考文献方法评价所用推荐对应的研究的方法学质量，最终决定纳入。

3.3.2. 指南的质量评价结果

本研究纳入2篇指南 [1] [10] ，一篇来源于医脉通中华医学会呼吸病学分会感染学组 [1] ，一篇来源于NICE [10] 。各领域标准化得分见表2。

Table 2. Results of the methodological quality assessment for inclusion in the guidelines

表2. 纳入指南的方法学质量评价结果

3.3.3. 系统评价的质量评价结果

本研究纳入26篇系统评价，其中1篇来源于Cochrane [16] ，15篇来源于PubMed [11] [12] [13] [14] [15] [17] - [26] ，3篇来源于中国生物医学文献数据库 [27] [30] [32] ，4篇来源于万方数据库 [28] [29] [31] [36] ，3篇来源于中国知网 [33] [34] [35] 。方法学质量评价结果，见表3。

Table 3. Results of the methodological quality assessment incorporated into the systematic evaluation

表3. 纳入系统评价的方法学质量评价结果

备注：各条目内容：1. 所提出的循证问题是否清晰、明确；2. 文献纳入标准对该循证问题来说是否恰当；3. 检索策略是否恰当；4. 检索的数据库或资源是否充分；5. 采用的文献质量评价标准是否恰当；6. 是否由2名或2名以上的评价者独立完成文献质量的评价；7. 提取资料时是否采取一定的措施减少误差；8. 合并研究的方法是否恰当；9. 是否评估了发表偏倚的可能性；10. 所提出的政策或实践推荐建议是否基于系统评价结果；11. 提出的进一步研究方向是否恰当。

3.4. 证据总结及描述

对呼吸机相关性肺炎预防的证据进行汇总，以评估、与操作有关的预防、与器械有关的预防、药物预防、教育和培训为框架，包括早期筛查、手卫生、体位、口腔护理、气囊压管理、声门下吸引、减少有创通气时间、肠内营养、清洁与消毒、更换频率、器械选择、选择性消化道去污、益生菌、应激性溃疡、教育与培训15个主题，提取可用证据35条。具体见表4。

Table 4. Summary of evidence on prevention of ventilator-associated pneumonia

表4. 呼吸机相关性肺炎预防证据总结

4. 讨论

4.1. 评估

Karakuzu [43] 等的研究表明，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)是VAP最常见的致病微生物之一，在早发性VAP中更常见。定期监测医院相关感染、监测抗生素敏感性和制定明确的抗生素政策，有助于预防和控制MRSA感染。特别强调的是，在住院患者入院期间，引入基于快速可靠诊断的MRSA筛查是必不可少的。MRSA鼻腔筛查是一种有用的抗菌药物管理筛查试验，患者入ICU时及24 h内采集鼻和咽拭子进行MRSA主动筛查，取样时棉签应插入3/4，擦拭2~5遍，可以避免不必要且昂贵的经验性MRSA治疗 [42] 。因此，医务人员掌握MRSA早期筛查对VAP预防有重要意义。

4.2. 与操作相关的预防

本研究对手卫生、体位、口腔护理、气囊压管理、声门下吸引、减少有创通气时间、以及肠内营养相关的操作意见进行了证据总结。除了常规的护理措施，随着新的工具的引入，口腔护理的具体方法，气囊压力的监测方法等与以往方法相比较都有了更新。气管插管的存在限制了口腔清洁工作，干扰了粘液纤毛转运系统，是VAP的独立危险因素，因此减少有创通气时间是预防VAP的重要措施 [1] 。肠内营养作为一把“双刃剑”，需要综合评估患者的情况决定合适的喂养时机，选择适合的喂养途径。然而要注意的是，近些年关于口腔护理溶液选择有了更多不同的意见 [16] ，需要更多高质量的研究探讨其实际意义。

4.3. 与器械相关的预防

在使用加温加湿器时，呼吸机回路中会出现冷凝液体。这种液体可能会被患者自身气道的菌群污染，我们既要避免含菌的冷凝液直接流入下呼吸道而引起感染，也要避免其反流到湿化罐，使湿化的含菌气溶胶吸至下呼吸道，冷凝液收集瓶应始终处于管道最低位置，保持直立并及时倾倒。与气管导管相连的湿化装置、密闭式吸痰装置和雾化装置等也需得到正确的消毒和合适的更换频率，Lorente等研究显示，只有在明显的损坏和污染时才需要更换呼吸机回路。针对长期使用机械通气的患者，一般推荐每周更换一次呼吸机管道，但在有肉眼可见到污渍或有故障时应及时更换 [10] 。黄慧敏等系统评价了密闭式和开放式吸痰系统预防VAP的效果，认为密闭式吸痰系统更能预防VAP的发生，且缩短ICU住院时间以及降低呼吸道微生物定植率 [36] 。一篇纳入7篇RCT，1098名患者的meta分析显示，使用超过72 h的密闭式吸痰装置尖端细菌定植率显著增加，建议密闭式吸痰装置每72 h更换。 [35]

4.4. 药物预防

抗生素预防VAP的方法有两种：选择性消化道去污(selective digestive tract decontamination, SDD)和选择性口咽部去污(Selective oropharyngeal decontamination, SOD)。在SOD中，局部抗生素仅应用于口咽。SDD指在口咽部使用并口服非吸收性抗菌药物，联合或不联合肠道外抗菌药物。SDD可能会增加耐药菌感染的风险，因此推荐使用SOD。世界卫生组织将益生菌定义为活的非致病微生物，能够耐受恶劣的胃肠道环境，并已证明对宿主有良好的健康影响，有助于恢复内源性体液的稳定性和预防VAP，与抗生素相比有良好的安全性和很少的禁忌症，然而，需要对不同类型的益生菌进行进一步严格的临床试验，并进行直接比较。蒙波的研究表明，对于机械通气患者无需常规使用PPI预防应激性溃疡，PPI不仅不会降低应激性溃疡发生率及VAP病死率，甚至还可能增加VAP发生率 [32] 。但纳入文献相对较少，需要更大样本的RCT研究来证实预防应激性溃疡对VAP的影响。

4.5. 教育与培训

虽然在本研究中对VAP的最佳证据进行了总结，但是在ICU医务人员中如何充分遵守这些标准仍然是一个挑战。一项系统评价回顾了评估各种干预策略在提高医务人员依从性和降低VAP风险方面的效果。这些策略包括员工的教育和培训、制定ICU内标准化护理流程，并进行记录和绩效反馈能够降低VAP发生率 [44] 。但是仍然需要进一步研究以确定这些干预措施的持续效果。

5. 小结

本研究采用循证护理方法总结成人ICU机械通气患者呼吸机相关性肺炎预防的最佳证据，为临床医务人员预防呼吸机相关性肺炎提供循证依据。在具体的临床实践中，仍然要结合临床情景以及科室现况试点应用，进一步评价证据的可行性、适宜性、临床意义及有效性。同时，在证据检索中发现，近些年关于洗必泰，益生菌的应用存在不同意见，建议今后有更多高质量文献探讨其实际意义。