日间手术护理风险管理的研究现状及对策

Research Status and Countermeasures of Risk Management in Daytime Surgical Nursing

摘要: 日间手术是指患者在一个工作日(24 h)内完成入院、手术、出院，其作为一种新型的医疗模式在我国医疗机构中广为推广，但是由于日间手术的病人住院时间短，流程进行快，因而与常规手术相比存在更多风险因素。如何加强日间手术护理风险的管理是护理管理者需要思考的重要问题。为此，本文对国内外日间手术的发展现状进行综述，阐述日间手术护理管理中存在的风险因素及管理对策，旨在为我国日间手术护理风险管理指标体系构建的研究提供参考。

Abstract: The definition of ambula-tory surgery refers to an operation (excluding outpatient surgery) completed within one day (24 h), as a new therapeutic medical service mode, it has been widely promoted in medical institutions in China. However, due to the short hospitalization time of patients with day surgery, and the process is fast, therefore, compared with conventional surgery, there are more risk factors. How to strengthen the risk management of day surgery nursing is an important issue that nursing managers need to think about. To this end, this paper reviewed the status of day surgery at home and abroad, and expounds the risk factors and management countermeasures in the nursing management of day surgery, aiming to provide reference for the research on the construction of risk man-agement system of day surgery in China.

1. 引言

日间手术(Day surgery or ambulatory surgery)是指院前进行术前检查、麻醉评估、预约手术，24 h内入院手术至出院的手术模式 [1] 。日间手术作为一种新型的诊疗模式，因有效缩短病人住院时间、降低病人经济负担、提高医疗资源的利用率等优势在国内外广为推崇 [2] 。但由此带来的制度、人员、环境等各种安全隐患问题也日益凸显，未设立相应的标准和实施有效安全管理会给日间手术病人、护士、实施日间手术的医生甚至医院带来诸多安全管理问题。研究显示，日间手术应用中存在风险因素如：病人入院到术前等候时间长(2~9 h)病人感到心理恐慌，院后随访和医务人员支持不到位，病人再入院率高等从而影响了日间手术的医疗质量，甚至对病人的生命造成威胁 [3] [4] [5] 。因此，如何实施日间手术病人的安全护理并进行风险防控是发展日间手术的重点问题。本文就国内外日间手术发展现状、日间手术护理管理中存在的风险因素及管理对策这三个方面进行综述，旨在为我国日间手术护理风险管理指标体系构建的研究提供参考。

2. 日间手术的概念

苏格兰儿科医生Nicoll在1909年最先提出日间手术的概念，随着医疗技术的不断提高，日间手术在欧美发达国家快速发展，2003年国际日间手术协会(International Association for Ambulatory Surgery, IAAS)提出了日间手术的定义：病人在同一个工作日完成手术或操作并出院的，除外在诊所或门诊进行的手术或操作 [6] 。因国内与国外医疗服务体系不一样、日间手术发展状况也不一样，其概念缺乏特异性。因此，2015年中国日间手术合作联盟(China Ambulatory Surgery Alliance, CASA)主席张振忠教授发布了日间手术的定义：日间手术是指病人在一个工作日内完成入院、手术、出院。有特殊病情的病人可延长住院时间，最长住院时间不得超过48小时，门诊手术除外 [7] 。日间手术定义的发布为我国医疗机构开展日间手术提供了标准。

3. 护理风险管理的概念

风险管理理论是指在有风险的环境里，根据一定的风险管理制度和措施，将风险降至最低的一种管理方法 [8] 。风险管理理论起源于美国，随着时代的发展和医疗技术的进步，逐步走向成熟化。护理风险管理是在识别、评价现有的和潜在护理风险的基础上，通过护理干预降低风险发生率，保障病人安全 [9] 。将风险管理应用到日间手术病人的安全管理中可以显著的提升日间手术护理安全性，加快病人术后快速康复。

4. 国内外日间手术部分发展现状综述

4.1. 国外

20世纪80年代，由于微创技术、麻醉复苏技术的飞速发展及快速康复理念的不断深入，日间手术在欧美等国迅猛发展，一方面手术量、种类和范围在不断扩大，目前美国的日间手术量已占总手术量的83%，瑞典80%，英国79%，北欧70%，并且涉及多种外科(儿科、眼科、妇产科等)和多种手术(体外冲击波碎石术、包皮环切术和吸脂等) [10] [11] 。另一方面国外的日间手术模式也日趋多样化。最常见的日间手术模式有三种：医院内的日间手术中心(Hospital Outpatient Departments, HOP)，独立的日间手术中心(Freestanding Ambulatory Surgery Centers, ASC)和基于诊所的手术室(Office-Based Surgeries, OBS)。其中，HOP是理想的日间手术模式，有专用手术室的日间病房，方便进行手术；ASC独立于医院，单独设置与住院病人治疗不交叉的手术室、病房等，但部分医院缺乏辅助医疗机构(理疗、放射科等)，与ASC的距离增加，不利于病人治疗；OBS指的是在“外科医生办公室”内合适的区域进行手术，但有一些限制因素，如手术类型和病人的选择 [12] 。总体来说，国外的日间手术模式各有优缺点，我们不能盲目借鉴。

4.2. 国内

相比起国外，我国日间手术发展比较晚，21世纪初各医院才陆续开展日间手术。2009年起，四川大学华西医院日间手术中心开始运营，病种涉及普外科、眼科、消化内科等科室250多个病种；2016年中国日间手术合作联盟首批推荐了56个适宜手术，至年底全国已有396家医疗机构建立了日间手术中心；截止2018年底，全国共有1340家医疗机构开展了日间手术 [13] 。2019年，国家卫健委办公厅发布了第二批日间手术试点病种77个，2022年通过整合前两批日间手术术式，推荐了日间手术术式708个。可见，在国家政策的支持下，国内日间手术在逐渐发展中，由此也衍生出集中、分散、混合三种管理模式 [14] 。其中“集中式”是建立一个日间手术病区，对病人进行一体化管理模式，流程清晰，发生遗漏概率小，但是需要较高的硬件配套支持和专门的日间手术团队；“分散式”是指各科室管理其相应的日间手术，其管理流程参照择期手术流程，虽易于在专科发展，但不如集中式流程清晰严谨，不利于日间手术周转；“混合式”是指集中式不能满足目前日间手术的发展，门诊部日间手术中心统一进行预约及院后随访管理，病人被分配到科室的日间病房，它结合了集中和分散两种模式的优点，但管理比较困难 [15] 。总的来说，这三种模式各有优缺点，我们必须探索一种适合医院自身的日间手术安全管理模式。

5. 日间手术护理风险因素

5.1. 知识和信息风险因素

日间手术流程进行较快，很多环节在入院前就需要完成，相比起常规手术，医护人员知识与信息宣教时间相对较少。研究表明不足的信息知识与病人的术后康复水平有关 [16] 。Bellani [17] 研究显示病人和家属接受充分的术前信息可以降低他们的焦虑感。Helen等 [18] 对80名女性腹腔镜妇科日间手术后进行调查分析，结果显示，他们在疼痛、伤口护理等存在问题，而且大多数病人术后需要长达三天的护理人员的帮助和支持。杨英珍等 [19] 研究显示，部分病人及家属对日间手术比较陌生，没有正确的认知，会增加焦虑感和日间手术取消率。周毅峰等 [20] 研究显示，病人在术后并发症护理、生活护理、复诊等方面需求度较高，这可能与缺乏相关知识有关。由此可见，对病人健康宣教不足和缺乏医务人员支持会影响术后康复，对病人的预后造成不良的影响。

5.2. 制度和人员风险因素

国际日间手术协会(IAAS)和美国日间手术质量报告(ASCQR)项目要求日间手术医疗机构必须制定安全评估监测标准 [21] 。但是国内数据显示综合医院的相关的日间手术质量安全保障制度和应急预案不完善，其中综合医院中86.1%有随访制度，仅仅70.8%有质量考核方案；日间手术科室管理制度、患者随访制度设置率为83%~89%，30%~35%的医疗机构未制定日间手术绩效考核、质量考核制度，需要完善 [22] [23] 。此外，国内大部分地区日间手术医保报销较少，只有少部分地区医保完全报销包括在门诊进行的术前门诊费用 [24] 。可见这限制了日间手术的手术量，不利于日间手术的安全开展。其次，护士是护理风险管理中的关键因素，如果护士的风险防范技能较低、日间手术流程相关护理知识欠缺等，日间手术病人的护理质量难以保证 [25] 。因此，需要完善日间手术相关制度和加强人员培训，才能满足日间手术发展的需要。

5.3. 环境设施风险因素

日间手术与常规手术流程不一样，环境设施若未跟进改进，运行中也会存在风险因素。张巧川等 [26] 对日间手术病人潜在的安全隐患问题进行调查，调查显示未设置醒目的标识、物品设备故障未及时维修、检查区域及分区不合理、地面湿滑等会增加病人的检查等待时间以及跌倒的风险。苏艳秀等 [27] 等对眼科日间手术中心进行风险评估时显示观察室与手术室存在一定距离，日间手术病人与住院病人存在交叉情况，且手术排台比较混乱，运行过程中存在一定的安全隐患。

6. 日间手术的护理风险管理对策

日间手术护理风险因素会对病人造成安全隐患，逐渐引起医疗机构的重视。在相关日间手术护理风险文献的基础上，针对日间手术护理风险发生情况，总结概括日间手术的护理风险管理对策如下：

6.1. 采取个性化健康宣教和信息化随访指导

快速的日间手术流程使得病人与医护人员之间的沟通时间有限而短暂，病人需要在较短的时间内接受并掌握相关的信息，这使得日间手术的健康教育成为挑战 [28] 。因此护士需选择适宜的时机对病人及家属做好个性化健康宣教，降低病人的恐惧感和焦虑感，使得病人顺利接受后期的手术和治疗 [29] 。因日间手术病人术后康复需在家完成，病人出院后仍需适宜的医疗照护。为此，国外已研究了手机应用程序，以便医护人员评估日间手术病人术后恢复情况并给与针对性的治疗与护理，减少病人的术后不良反应的发生 [30] 。国内医院也逐步开始研发日间手术信息化管理系统，在院外评估、院内治疗和随访等各大模块对病人进行全过程、全方位管理，实现全流程信息化管理，从而引导患者有序治疗，提高患者满意度和医疗质量 [31] 。因此可运用一定的电子管理软件或工具，对病人进行院后的监测与健康指导，来促进病人术后的身体功能恢复。

6.2. 完善日间手术规章制度

当日间手术的所有推荐指南和制度都得到遵循时，日间手术是一种安全的方法 [32] 。国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心在2016年的《日间手术管理导则(征求意见稿)》中已提出3个准入制度：日间手术病人准入制度(意识清醒，无精神疾病史，围手术期有成人陪伴；愿意接受日间手术，对手术方式、麻醉方式理解并认可等)、手术医生和麻醉医生准入制度(聘任主治医师职称3年以上，具备相应级别手术的操作资质；相关手术操作技能熟练，并已完成一定数量等)和术式准入制度(临床诊断明确；为本院已开展成熟的术式；手术时间预计不超过2小时；)；3个评估标准：入院前麻醉评估标准、出恢复室评估标准和出院评估标准。此外相关研究表明患者宣教制度、随访制度等以及与病人相关的标准是很重要的，可预防术后不良反应的发生 [33] 。因此，各医疗机构根据实际情况积极与国家日间手术准入制度、评估标准以及医保支付政策积极对接，逐步完善日间手术科室管理制度与随访、质量考核等制度，来降低日间手术风险及不良事件的产生，保障日间手术的质量与安全。

6.3. 优化人员配置和加强培训

目前国内上海市松江区中心医院日间手术中心的各能级护理人员所占的比例分配为：N4级护士20%，N3级护士50%，N2级护士30%，由于日间手术中心的特殊性，没有配备N1级和N5级护士 [34] 。其他医疗机构可根据自身医院的情况，合理优化护理人员配置，提高日间手术的护理质量。随着日间手术的快速发展，对医护人员也提出了更高的标准和要求，因此需定期组织关于日间手术高风险点、围手术期管理要点等培训，并对医护人员进行考核，使其丰富和提升日间手术相关的知识储备，以避免护理风险事件的发生。

6.4. 实施“集中式”日间手术管理模式

针对日间手术运营过程中人流量大、手术排台混乱等问题，一些医院已开始尝试“集中式”管理模式，并且取得了较好的管理效果，提高了临床护理的工作质量 [35] 。该模式将与日间手术治疗相关的功能区整合在一起，日间手术流程更标准化，有效地提升运行效率，这是较为理想的日间手术模式。当然该模式需要有较高素质的日间团队和硬件配套支持以及完善的日间手术管理制度及体系，从而有效保证医疗质量安全 [36] 。因此，为了适应国内医改形势，各医疗机构应该逐步推进“集中式”管理模式，设立独立日间手术接诊台、专门的日间手术病房和日间手术室等区，专人管理、专人排序，做好标识，使得病区环境安全和安静舒适，避免院内感染，提升患者和家属的生活质量。

7. 小结

综上所述，日间手术是一种新型的医疗服务模式，可缩短住院时间和节省成本，受到很多病人和医疗机构的推崇。近年来随着国家政策的颁布和地方政府的大力推行，我国日间手术发展迅速，但是各个地区差异较大，患者观念、整个流程相关知识、信息支持和支付系统等方面仍然影响着日间手术的发展。因此，在以后的研究中，可探索出适合国内国情和医院实际情况的日间手术全流程管理措施，从门诊就诊、术前检查与评估、入院前宣教、手术预约、手术及术后随访等实现科学的风险管理，逐步形成一套完善的日间手术护理风险管控体系，提高护理质量，来推动日间手术更好的发展。

致谢

非常感谢青岛大学、青岛市市立医院对本文的大力支持，非常感谢于雁老师对本文的指导，以及陈鑫等作者对本文的支持。

NOTES

^*通讯作者。