1. 引言
血液透析是目前临床上治疗终末期肾病的主要方法之一，有一部分血液透析患者，因合并妇科恶性肿瘤需行手术治疗，但因其基础条件差，难以耐受重大手术，术后并发症出现率高而为围手术期的管理增加困难，一度成为手术禁忌症，且关于肾衰合并妇科恶性肿瘤行手术治疗的文献报道很少，因此我们选取我院7例因合并妇科恶性肿瘤行手术治疗的肾衰透析的患者，总结围手术期的治疗方法。
2. 资料与方法
2.1. 一般资料
选取2015年至2021年因妇科恶性肿瘤于我院行手术治疗，合并肾衰行血液透析治疗的患者7例，年龄38~63岁，中位年龄47岁。患者均自愿参与此次研究，签订知情同意书。其中子宫内膜癌4例，宫颈癌1例，卵巢癌3例。所有患者术前均因终末期肾病接受血液透析治疗，透析时间2周~11年，其中高血压病肾病2例，狼疮性肾病1例，肾癌术后1例，原因不明3例。其中7例均有不同程度的贫血，4例轻度贫血，3例中度贫血。
2.2. 治疗方法
2.2.1. 术前准备
患者入院后进行常规术前检查，评估并调整患者心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能，监测并控制血压及血糖水平，维持日常透析，检查透析入口是否通畅及有无感染情况。术前根据检验结果纠正严重贫血，严密监测凝血功能、血红蛋白、血小板计数、肾功、电解质及酸碱平衡。术前请肾内科及麻醉科会诊制定手术方案。所有患者术前48小时内均进行血液透析1次。
2.2.2. 手术方法
所有患者术前均进行麻醉评估后，采用全身麻醉。妇科手术方式分别为全子宫+双附件切除术4例，全子宫 + 双附件切除术 + 大网膜切除术 + 腹主动脉旁淋巴结清扫术 + 盆腔转移病灶切除术1例，广泛子宫切除 + 双侧附件切除术 + 盆腔淋巴结清扫术1例，腹腔镜全子宫 + 双附件切除术 + 盆腔、腹主、骶前淋巴结清扫术 + 大网膜切除术 + 盆腔转移病灶切除术 + 癌症高热灌注化疗术1例。
2.2.3. 术后处理
术后分别给予止血、抗感染等对症支持治疗，抗生素选择青霉素类及第一、二代头孢菌素为主。严密监测血压、凝血功能、血红蛋白、血小板计数、24 h出入量、肾功能、电解质及酸碱平衡。所有患者均在术后3天内恢复血液透析。
2.3. 统计学分析
采用SPSS26.0统计软件进行分析。计量资料以均数 ± 标准差表示，各组数据采用重复测量方差分析，P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
7例患者手术过程顺利，术中各项生命体征平稳，血压波动在正常范围内。手术时间1~5.5 h，术中出血量10~600 ml，1名患者术中输注红细胞3个单位补充血容量。术后密切监测患者血压、心率、呼吸、引流量及腹部切口等情况，并持续检测患者血常规、血凝常规、肾功能及电解质。术后所有患者伤口敷料干燥，无渗血、渗液，腹腔引流管通畅。7例患者围手术期病情均稳定，无病情恶化及并发症发生，血肌酐(SCr)及尿素氮(BUN)均较术前无显著差别(表1，P > 0.05差异有统计学意义)。1例患者诊断卵巢高级别浆液性癌，于术中及术后第2天给予癌症高热灌注化疗术。所有患者均痊愈出院，住院时间6~21天。随访过程中，1例患者术后1月行紫杉醇 + 卡铂静脉化疗，后因重度骨髓移植死亡。
Table 1. Comparison of BUN and SCr indexes in patients before and after surgery ( x ¯ ± ｓ )
表1. 术前、术后患者尿素氮及肌酐指标比较(
)
4. 讨论
血液透析临床上治疗终末期肾病的主要方法之一，可显著延长肾功能衰竭患者的生命 [1] 。但在妇科恶性肿瘤患者中，合并肾功能衰竭透析患者的肾单位大部分丧失功能，内生肌酐清除率下降，造成氮质代谢物潴留，水电解质、酸碱平衡失调、凝血功能障碍 [2] ，且患者基础条件差，常合并贫血、高血压、低蛋白血症及多器官不同程度的损害 [3] ，相对非透析人群，围术期治疗更复杂，手术风险更大，出现并发症的几率及死亡率更高 [4] 。因此肾功能不全，尤其是需透析治疗的终末期肾病一度成为妇科手术的禁忌。但近年来，越来越多的学者认为透析患者在充血性心力衰竭发作之前，可以进行外科手术治疗 [5] 。本组中7例肾衰行血液透析的患者均安全渡过围手术期，仅有1例患者死亡，死因为化疗导致的重度骨髓抑制。这说明这类患者虽然基础条件差，合并症较多，但做好围手术期处理，大多可耐受妇科手术。在此类患者的手术治疗中，围手术期的评估和治疗是关注的重点 [6] ，合理的术前评估及围手术期管理能有效减少手术并发症及术后死亡率。
因此，本文对上述7例患者的围手术期管理和治疗进行分析，并结合国内外相关文献，进行总结。
1) 术前准备：术前应检测凝血功能、血红蛋白、血小板计数、肾功、电解质及酸碱平衡，纠正贫血、水电解质紊乱、控制血压，评估并调整患者心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能，合并其他重大疾病的患者术前进行多学科疑难病例会诊，充分讨论手术的必要性及安全性，制定详细的围手术期管理方案。术前合并高血压的患者血压不必降至正常，首选血管紧张素II抑制药，包括ACEI和血管紧张素II受体拮抗剂、钙离子拮抗剂(ARB，如氯沙坦) [7] 。术前充分的血液透析不仅能改善血小板功能、血容量状态，并使体液、电解质成分处于最佳状态，对高钾血症、氮质血症的纠正尤为重要，以应对术后高分解可能带来的高钾、酸中毒以及术中输血对钙的消耗，还可改善患者的精神状态，增加对手术的耐受性 [8] 。对术前严重贫血的病人，通过输血或促红细胞生成素将血红蛋白水平控制在>100 g/L。
2) 术中处理：手术原则为减少创伤和出血，尽量不扩大手术范围，维持机体电解质及体液平衡。根据患者术前评估，选用合适的麻醉剂，慎用经肾排泄的肌松剂 [9] 。麻醉前用药：① 抗胆碱能药物应选用东莨菪碱，慎用阿托品；② 镇静药应选地西泮或咪达唑仑，慎用巴比妥类；③ 镇痛药可选阿片类，但应避免对呼吸，循环的抑制 [10] 。
3) 术后管理：肾功能衰竭透析患者围手术期病情复杂，临床指标变化快，需要多次反复检测，注意监测各项生化指标，能有效减少感染、心血管意外等并发症发生。请相应科室会诊，制定详细的围手术期管理方案。一般术后24 h~48 h可恢复常规血液透析，以控制血压、调节酸碱、电解质和容量平衡。为了防止内出血，最好在术后尽可能地推迟透析时间，但由于高血钾，在手术后24小时内进行的透析不应使用肝素 [11] 。此外血液透析患者术前可能存在低氧血症且腹腔镜手术二氧化碳气腹会造成术后一过性高碳酸血症，故术后应予吸氧12 h，并注意监测血气变化 [12] 。肾功能不全病人白细胞减少和趋化性减弱，细胞介质免疫功能减低，干扰素减少，感染是其术后严重并发症，也是至其死亡原因之一 [13] ，此类病人术后预防性应用抗生素，推荐第一、二代头孢菌素为首选 [14] 。
4) 术后化疗：化疗是妇科恶性肿瘤患者的辅助治疗，但化疗产生的毒性作用会影响各器官功能，尤其是肾脏。当妇科恶性肿瘤患者合并肾功能衰竭时，由于肾脏排泄延缓等问题，使药物肾毒性增加 [15] 。因此，在化疗前应谨慎选择化疗方案、剂量，对部分肿瘤合并肾功能衰竭患者，可选择合适的化疗药物及减量，并采用正确的透析时间窗，在透析时间窗内完成化疗的全部疗程 [16] 。
近年来，有研究证实，尿毒症患者的恶性肿瘤发病率高于正常人群 [17] 。肾衰行血液透析患者的子宫内膜病变非常常见，在这些患者的血清中，发现了高水平的雌激素，这会刺激子宫内膜增生，增加患子宫内膜癌的风险 [18] 。因此肾衰行血液透析患者应关注其子宫内膜变化，定期复查妇科超声，如有异常阴道流血等不适，及时就诊。
综上所述，肾衰合并妇科恶性肿瘤患者做好围手术期的管理和治疗，大部分可以耐受手术。对基础条件差、合并症较多的患者应先评估并调整患者心、脑、肺、肝、肾等重要脏器功能，请专科协助诊疗。术后关于化疗药物的选择应慎重，并根据患者肾功能酌情减量。然而本研究样本量有限，缺乏大规模随机对照研究，尚需进一步研究证实。
NOTES
*通讯作者Email: chenaiping516@163.com