1. 引言
荨麻疹是皮肤科常见的疾病，根据其病程是否大于6周，分为急性荨麻疹和慢性荨麻疹。其病因十分复杂，主要分为内源性和外源性，外源性常为一过性，多能找到其致病因素，而内源性则多为持续性，与免疫、感染、劳累等多种因素有关 [1] 。肥大细胞在荨麻疹的发病中起关键作用，人体通过免疫或者非免疫反应激发肥大细胞，从而产生一些炎症因子，这些炎症因子作用于其对应的靶点，而导致瘙痒等症状。目前慢性免疫性荨麻疹主要是测定与组胺释放活性相关的高亲和力IgE受体、自身抗体和抗IgE的自身抗体以及甲状腺自身抗体。慢性荨麻疹的治疗主要是口服第二代抗组胺类药物进行对症处理，若上述治疗无效者考虑使用糖皮质激素。
甲亢是以多汗、消瘦、多食、心悸、眼球突出、甲状腺肿大等高代谢症状为特征的临床疾病。甲亢的病因包括弥漫性毒性甲状腺肿(以下简称Graves病)、毒性多结节性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤等，其中最常见的是Graves病 [2] ，Graves病是一种自身免疫性疾病，好发于女性，其发生机制主要与TRAb刺激甲状腺滤泡细胞TSH受体有关。目前甲亢的治疗方法主要有三种，分别为ATDs、131I、手术治疗，131I治疗可能会导致永久性甲减、放射性甲状腺炎、诱发甲状腺危象，而手术治疗则存在喉返神经损伤的可能，故本病例患者拒绝行131I治疗，选择ATDs。ATDs的主要代表药物有甲巯咪唑和丙硫氧嘧啶，ATDs的常见不良反应主要有肝功能异常、粒细胞缺乏症、皮疹、血管炎等。有研究表明 [3] ，甲巯咪唑在治疗疗效和不良反应的发生率上均优于丙硫氧嘧啶，故临床上常将甲巯咪唑作为治疗甲亢的首选药物 [4] 。
甲亢合并慢性荨麻疹的发病机制并不明确，近年来有实验 [5] 显示单纯甲亢组和甲亢合并慢性荨麻疹组二者在总IgE水平上无显著差异，提示血清IgE抗体在甲亢和荨麻疹发病中均可能起一定作用，邓坚真 [6] 等研究显示甲状腺自身抗体可能是甲亢和慢性荨麻疹的发病诱因之一，但具体机制不明，值得进一步去研究。甲亢和慢性荨麻疹都是临床的常见病，然而查阅近年来相关文献，对甲亢合并慢性荨麻疹的相关报道比较少见。且临床常常用第二代抗组胺类药物联合抗甲亢药物进行治疗，焦磊等发现通过Meta分析，纳入1512名患者，发现第二代抗组胺药联合中药治疗慢性荨麻疹比单纯使用第二代抗组胺药物临床治疗率更高，复发率更低，同时抗甲亢药物常常会引起肝功能异常、粒细胞缺乏症等不良反应，故中医便具有一定的优势，可以减少西药的治疗量，缩短了治疗疗程，明显改善了患者的临床症状，还一定程度上减少了疾病的复发率。现分享胡爱民教授运用逍遥散加减联合西药治疗甲亢合并慢性荨麻疹的经验，病例如下。
2. 病因病机
中医上将甲亢称为“瘿病”、“瘿气” [7] 。瘿病与环境、情绪、饮食、体质等有关。中医认为其基本病机是气滞、痰凝、血瘀所致，故临床多以理气化痰散瘀为法进行治疗。巢元方《诸病源候论·瘿候》有载：“瘿者由忧恚气结所生。”提示瘿病与肝气郁结有关。魏子孝教授 [8] 认为甲亢的病机为本虚标实，虚主要是阴虚，实主要为气、痰、火，逐渐发展形成瘀。张福利教授 [9] 认为甲亢与肝、脾、心密切相关，故用药多从此四脏入手。王万林教授 [10] 认为瘿病治疗前期应疏肝解郁，疏风清热，中期应调理心脾，理气化瘀，后期应补虚为主。丁慧教授 [11] 则认为厥阴肝经所经行的部位与甲亢的临床表现密切相关，体现了“经络所过，病之所及”的经络辨证理论。
中医将荨麻疹称为“瘾疹”。陈汉章教授 [12] 认为肝木得养是皮肤润泽的关键肝气柔和，肝气的疏通调畅是皮肤抵御外邪之基础气血充足，五脏得安是皮肤病良好预后的重要因素。李元文教授 [13] 认为瘾疹的病机为肝郁脾虚，肝阴不足，脾虚湿阻所致。明代医家李梴认为“赤白游风属肝火”。《灵枢·本神》“肝藏血，血舍魂”，若肝不藏血，则皮肤失去濡养，血虚生风，风邪为瘾疹的主要病因。肝主疏泄，能调畅全身气机，推动气血津液的输布运行，促进脾胃的运化，而脾胃则是气血生化之源，后天之本。肝喜条达而恶抑郁，肝气条达则全身的气血调和，故皮肤柔润光泽。
根据上文所论述的内容，可以看出瘿病和瘾疹的发病都与肝有关。胡爱民教授根据经典、各家所论以及自己多年的临床经验，指出该病为虚实夹杂，肝郁气滞始终贯穿全程，并伴有血虚、阴虚等。患者多因情志不畅，导致肝失疏泄，气机郁滞，日久化火，正所谓气有余则为火，发为气瘿。肝藏血，火易暗耗阴血导致血虚，血虚生风，则发为瘿病合并瘾疹，故症见烦躁、怕热、睡眠不宁、皮肤瘙痒。而素体多阴虚之人，则肝郁化火伤阴，肝火亢盛，灼伤阴血，则更易见此病。因此胡爱民教授强调治疗上在清肝泻火的同时应兼顾滋阴。遂胡爱民教授从肝论治，以清肝泻火，滋阴祛风止痒为法，以“丹栀逍遥散”为基础方进行治疗。
3. 病例报道
3.1. 一般资料
江某，女，25岁。因“发现甲亢1月余，周身皮肤瘙痒15天”于2022年3月12日入院，诉1月前因颈前肿大至当地某医院就诊，辅助检查：甲状腺功能：游离三碘甲状原氨酸(FT3) 20.8 uIU/mL (正常值3.5 uIU/mL~6.5 uIU/mL)，游离甲状腺素(FT4) 135.58 uIU/mL (正常值11.5 uIU/mL ~22.7 uIU/mL)，促甲状腺激素(TSH) 0.006 uIU/mL (正常值0.38~4.31 uIU/mL)，抗甲状腺球蛋白抗体(TgAb)、甲状腺过氧化酶抗体(TPO-Ab)、促甲状腺素受体抗体(TRAb)均升高，红细胞沉降率(ESR) (−)，诊断为“甲状腺功能亢进症”，予甲巯咪唑抗甲亢治疗，15天前周身皮肤多处起红色风团伴皮肤瘙痒，为求中西医结合治疗遂来我院。
现症见：怕热汗多、手抖、心慌、大便次数增多，3~4次/日，周身皮肤起红色风团伴瘙痒，风团消失后无色素沉着，无恶心呕吐，饮食尚可，小便调，睡眠不宁。体格检查：体温36.7℃，脉搏118次/分，规律，呼吸22次/分，血压105/80 mmHg，甲状腺II˚肿大，质韧，颜面四肢无水肿，手抖(+)，舌颤(+)，其他无明显异常，舌质暗红，舌苔黄，脉弦滑数。
辅助检查：全血细胞计数 + 五分类静脉：嗜酸性粒细胞0.01×109/↓，淋巴细胞比率43.3%↑，嗜酸性粒细胞比率0.1%↓，单核细胞比率9.6%↑，中性粒细胞比率46.9%↓，红细胞平均体积82.1fL↓，红细胞压积54.9%↓；生化全套：载脂蛋白0.48 g/L↓，肌酐26 mo1/L↓，直接胆红素7.4 umo1/L↑，前白蛋白171 ng/L↓，血清胱抑素测定1.08 mg/L↑，游离脂肪酸0.96 mmo1/L↑，谷丙转氨酶60 U/L↑；甲状腺功能5项：TPO-Ab 125.65 IU/mL↑(正常值0~3.2 uIU/mL)，TgAb 354.14 IU/mL↑(正常值0~1.36 uIU/mL)，FT4 > 8.00 ng/dL↑(正常值0.78~1.86 ng/dL)，FT3 > 25.00 pg/mL↑(正常值1.8~3.8 pg/mL)，TSH < 0.01 uIU/mL↓(正常值0.38~4.31 uIU/mL)；TRAb 22.90 IU/L↑(正常值 < 1.5 IU/L)；免疫球蛋白IgE：455.0 IU/mL↑；心脏彩超示：三尖瓣少量返流。心电图示：窦性心律，正常心电图；甲状腺彩超：甲状腺肿大，血供丰富——符合甲亢声像图改变。
3.2. 诊疗经过
西医诊断：甲状腺功能亢进症 荨麻疹；中医诊断：瘿病——肝郁火旺。治疗：① 予以普萘洛尔口服20 mg/次，一日三次；甲巯咪唑口服10 mg/次，一日一次。② 依巴斯汀片口服10 mg/次，一日一次；复方樟脑乳膏外用，一日三次。入院12天后荨麻疹症状仍未减轻，继续使用甲巯咪唑，同时给予地塞米松静脉滴注抗过敏治疗，密切观察患者病情变化，后风团瘙痒症状减轻，调整抗过敏治疗方案：予卢帕他汀5 mg/次，每日一次，睡前口服；停用地塞米松，改为醋酸泼尼松片10 mg/次，每日两次。③ 五酯胶囊口服，一日三次，一次两粒。④ 中医拟清肝泻火为法，以“丹栀逍遥散”为基础方加减，处方如下：牡丹皮10 g，山栀10 g，白芍10 g，当归10 g，白蒺藜10 g，沙参15 g，天冬10 g，麦冬10 g，生地10 g，茜草10 g，夏枯草20 g，钩藤20 g，蝉蜕6 g，浮萍10 g，地肤子20 g，黄芩10 g，生石膏30 g，水牛角10 g，紫草10 g；水煎服，每日一剂，早晚分服，每次200 ml。以上方为基础加减使用浮小麦、糯稻根、党参、黄芪等，共服21剂。
2022年4月2日复查肝功能：谷草转氨酶45 U/L↑，谷丙转氨酶55 U/L↑；甲状腺功能3项：FT4 2.18 ng/dL↑，FT3 5.62 pg/mL↑，TSH < 0.011 U/mL↓；全血细胞计数 + 五分类静脉：红细胞分布宽度36.6 fL↓，红细胞平均体积80.4 fL↓，红细胞压积34.3%↓，嗜酸性粒细胞比率0.0%↓，嗜酸性粒细胞0.00 × 109/↓。患者经过上述治疗后，时有周身皮肤瘙痒，无风团丘疹等，怕热汗多、手抖、心慌较前好转，饮食尚可，睡眠不宁，二便调。较入院时患者症状好转，FT3、FT4明显降低，遂出院，门诊随诊。
2022年4月15日门诊二诊，现用甲巯咪唑10 mg/次，每日一次，“强的松”5 mg/次，每日一次，患者肤痒反复，无心悸，二便调，夜寐安，舌苔薄白，舌质红，脉弦细。辅助检查：甲状腺功能4项：TSH < 0.01 uIU/mL，FT3 (−)，FT4 (−)，血常规(−)。予丹栀逍遥散加减，方如下：丹皮10 g栀子10 g柴胡6 g白芍10 g白蒺藜10 g白术10 g当归10 g蝉蜕6 g麦冬10 g天冬10 g茜草20 g紫草10 g地肤子20 g生牡蛎30 g沙参15 g浮萍10 g，14付。
2022年4月29日门诊三诊，患者肤痒好转(未用抗组胺药)，已停“强的松”2天，乏力，纳呆，二便调，夜寐安，舌苔薄黄，舌质红，脉弦细。辅助检查：甲功：TSH 0.02 uIU/mL↓，FT3 1.53 pg/mL，FT4 0.72 ng/dL↓，肝功(−)，血常规(−)，TRAb 7.14 IU/L↑。仍以丹栀逍遥散加减，方如下：丹皮10 g 栀子10 g白芍10 g当归10 g柴胡6 g白术20 g防风10 g荆芥10 g桂枝10 g白蒺藜10 g地肤子20 g浮萍10 g丹参30 g枣仁20 g茜草20 g木香10 g砂仁10 g甘草6 g黄芪30 g，20付。甲巯咪唑减至5 mg/次，每日一次。
2022年5月23日门诊四诊，患者未诉任何不适，继续服用上方14付。辅助检查：TRAb 2.74 IU/L，甲状腺功能：TSH < 0.01 uIU/mL，FT3 (−)，FT4 (−)，肝功能(−)，血常规(−)。4个月后电话回访，未诉不适。
4. 讨论
该患者怕热汗多、手抖、心慌、大便次数增多，TSH降低，FT3、FT4均升高，甲状腺彩超符合甲亢声像图改变，故诊断味甲状腺功能亢进症。根据患者病史/嗜酸性粒细胞偏低、lgE升高且患者病程超过6周，诊断味慢性荨麻疹。本例患者经过抗组胺、激素以及中药治疗后，继续服用甲巯咪唑未出现周身皮肤风团样改变，无瘙痒，故可以认为本例患者为甲亢合并慢性荨麻疹。
“逍遥散”是宋代和剂药局的名方之一，肝气通畅，气血调和则逍遥自在，故名逍遥散。若肝郁化火，内外热盛，加牡丹皮、栀子疏肝解郁，清郁热，此为加味逍遥散，又名丹栀逍遥散，其广泛用于临床各科。牡丹皮、栀子清热凉血，当归甘辛苦温，养血和血，上述三味药物在清肝的同时可以养血凉血，血液充足通畅了，则风易自去，此可谓《医宗必读卷十·痹》中所述“治风先治血，血行风自灭”。白芍酸苦微寒，柔肝缓急，肝郁化火，火易伤阴，加南沙参、天冬、麦冬、地黄滋阴清热，茜草、蝉蜕、地肤子、浮萍、紫草凉血祛风止痒，白蒺藜、夏枯草、钩藤疏肝清热，黄芩、石膏、水牛角粉清热解毒，全方共凑清肝泻火之功。且现代研究表明，黄芩、地肤子、白芍、浮萍都对炎症因子有调节和抑制作用，从而达到治疗慢性荨麻疹的效果 [14] [15] [16] [17] 。因患者诉纳呆、乏力，考虑为肝气郁滞所致脾气亏虚，脾失健运所致，正可谓“见肝之病，知肝传脾”，故方中加以木香、砂仁健脾开胃，黄芪归脾经，有补气之功效，故可用于脾气亏虚之食少纳呆。
丹栀逍遥散在皮肤科以及内分泌科的运用都非常广泛，具有疏肝、养血、健脾、清热等作用，可以调和肝脾、清热解郁，而此患者口服丹栀逍遥散后，皮肤病及内分泌疾病都得到了良好的控制，体现了中医的异病同治的思想。
5. 小结
甲亢合并慢性荨麻疹病情复杂，胡教授通过辨证论治，根据异病同治的法则，从肝入手，以丹栀逍遥散为基础方，联合西药进行治疗，为患者取得了最佳预后，值得借鉴。
致谢
感谢我的研究生导师以及患者江某的支持和帮助，谢谢！
NOTES
*通讯作者。