针药治疗糖尿病肾病Meta分析

Acupuncture and Herbal Therapy for Diabetic Nephropathy: A Meta-Analysis

摘要: 目的：通过Meta分析评价针药治疗糖尿病肾病(DN)的临床疗效以及各项相关指标的变化。方法：采用PubMed、CBM、CNKI、万方、VIP数据库进行检索，筛选自建库至2022年10月15日针药治疗DN的随机对照实验，运用RevMan5.4软件对符合纳入标准的文献进行meta分析。结果：最终纳入12项符合标准的随机对照实验，共计916例DN患者，其中试验组458例，对照组458例。Meta分析结果显示针药联合常规治疗组vs单纯常规治疗组中，针药组治疗糖尿病肾病总体疗效好，有效率RR = 1.25 [1.18, 1.34]，Z = 6.86，P < 0.00001；血肌酐(Scr) WMD = −12.28 [−17.51, −7.05]，Z = 4.60，P < 0.00001；尿素氮(BUN) WMD = −1.36 [−1.91, −0.82]，Z = 4.88，P < 0.00001；24 h尿蛋白定量WMD = −278.40 [−354.12, −202.68]，Z = 7.21，P < 0.00001；空腹血糖WMD = −0.54 [−0.89, −0.30]，Z = 3.04，P = 0.002；糖化血红蛋白(HbA1c) WMD = −0.50 [−1.02, −0.02]，Z = 1.87，P = 0.06。结论：针药治疗DN有助于提高临床有效率，降低24小时尿蛋白定量，延缓肾功能恶化，调节血糖水平。

Abstract: Objective: To evaluate the clinical efficacy of acupuncture and herbal therapy of diabetic nephrop-athy (DN) and the changes of various related indicators through meta-analysis. Methods: PubMed, CBM, CNKI, Wanfang, and VIP databases were used to search, and the randomized controlled trials of acupuncture and medicine in the treatment of DN from the establishment of the database to Oc-tober 15, 2022 were screened, and RevMan5.4 software was used to perform meta-analysis of the literatures that met the inclusion criteria. Results: 12 randomized controlled trials that met the criteria were finally included, with a total of 916 DN patients, including 458 in the experimental group and 458 in the control group. Meta-analysis results showed that in the acupuncture- medi-cine combined with conventional treatment group vs the conventional treatment group alone, the acupuncture-medicine group had better overall curative effect in the treatment of diabetic nephropathy. The results of meta-analysis showed that the acupuncture and Chinese medicine combined with conventional treatment group versus conventional treatment group alone had a good overall effect on diabetic nephropathy, with an effective rate of RR = 1.25 [1.18, 1.34], Z = 6.86, P < 0.00001; Serum creatinine (Scr) WMD = −12.28 [−17.51, −7.05], Z = 4.60, P < 0.00001; Urea ni-trogen (BUN) WMD = −1.36 [−1.91, −0.82], Z = 4.88, P < 0.00001; 24 h urine protein quantification WMD = −278.40 [−354.12, −202.68], Z = 7.21, P < 0.00001; Fasting blood glucose WMD = −0.54 [−0.89, −0.30], Z = 3.04, P = 0.002; HbA1c WMD = −0.50 [−1.02, −0.02], Z = 1.87, P = 0.06. Conclu-sion: Acupuncture and medicine in the treatment of DN can help to improve the clinical efficiency, reduce the 24-hour urine proteinquantitative, delay the deterioration of renal function, and regu-late the blood sugar level.

1. 引言

糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy, DN)是糖尿病患者常见的微血管并发症之一，发病缓慢，早期肾脏表现多较隐匿，病变后期主要表现为高血糖同时合并有持续性蛋白尿、水肿、高血压以及肾功能异常 [1] ，此时病变难以逆转，最终会进展为终末期肾病 [2] ，是糖尿病患者的主要死因之一。随着物质生活方式的改变以及人口老龄化，我国流行病学显示，糖尿病患病率已达11.2% [3] ，而其中20%~40%的患者都会进展为DN [4] 。目前西医对于DN主要以一般对症治疗为主，但临床疗效仍未达满意，中医药在降低DN患者尿蛋白，延缓肾功能恶化，调节血糖等方面具有独特优势 [5] ，因此，本研究搜集大量在西医常规治疗基础上针灸联合中药治疗糖尿病肾病的文献，运用循证医学的方法，对符合纳入标准的文献进行meta分析，客观展现针药并用相对于单纯西医常规治疗对于DN患者的临床疗效及各项指标变化，现将结果报道如下。

2. 资料与方法

2.1. 文献纳入及排除标准

1) 纳入标准：① 文献为自建库至2022年10月15日国内外已发表的有关针药治疗糖尿病肾病的随机对照试验，包括单盲、双盲以及非盲。② 糖尿病肾病诊断明确(符合1999年WHO确立的DN诊断标准)。③ 试验组必须采用为针药联合西医常规疗法，对照组必须采用单纯西医常规疗法。④ 实验结果疗效评判使用等级资料表示，各项指标变化使用计量资料表示。⑤ 各试验内组间均衡性好，差异小，治疗前患者性别、年龄、病情程度等均无统计学差异，具有可比性。

2) 排除标准：① 非随机对照实验研究；② 动物实验研究；③ 综述类文献；④ 研究对象不符合糖尿病肾病诊断标准或无诊断标准；⑤ 重复文献；⑥ 试验组单纯采用针灸疗法或单纯采用中药疗法；对照组并非单纯西医常规治疗；⑦ 艾灸、穴位按压、穴位敷贴等联合中药疗法，单纯穴位注射中成药提取液。

2.2. 文献检索

1) 检索方法计算机检索CNKI、CBM、VIP、PubMed、万方数据库，中文检索词包括“糖尿病肾病”“针灸”“中医药”“针药”“随机对照”等，英文检索词包括“acupuncture”“Diabetic Nephropathy”“Traditional”“Chinese Medicine”“Random”“Control”等。检索年限为自建库至2022年10月15日。共计检索出134篇相关文献。

2) 文献筛选及数据提取检索文献将由2名研究者独立阅读筛选、提取数据并交叉核对，意见不一致时是由第三方研究者裁定。2名研究者需提取资料内容包括：① 文献特征：第一作者、发表年份、样本量、疗程、干预措施等；② 患者特征：年龄、性别等；③ 结局指标：两组DN患者临床疗效，患者Scr、BUN、24 h尿蛋白定量、空腹血糖、糖化血红蛋白等结局指标的均数及标准差。

3) 质量评价纳入研究将按照Jadad评分标准进行质量评分，满分为5分，评分3~5分为中高质量研究，评分1~2分为低质量研究。

4) 统计学分析运用RevMan5.4软件对纳入文献进行meta分析，对于计数资料(有效人数)采用比值比(RR)作为效应量，计量资料(Scr、BUN、24 h尿蛋白定量、空腹血糖、糖化血红蛋白)采用加权均数差(WMD)作为效应量，置信区间均采用95%CI。采用卡方检验进行异质性检验，当P > 0.10，I² < 50%时，可认为异质性小或不存在异质性；当P < 0.10，I² > 50%，则认为异质性较大，分析异质性原因，对于无论是否存在异质性研究，均采用随机效应模型分析。

3. 结果

3.1. 文献检索结果

在数据库中检索相关中英文文献共计134篇，剔除其中重复文献23篇，阅读标题及摘要后剔除不符合纳入标准文献95篇，查阅全文后最终纳入文献12篇，共计916例DN患者。

3.2. 纳入文献基本特征

纳入文献基本特征见表1。

Table 1. Basic features included in the study

表1. 纳入研究基本特征

注：常规治疗：包括降糖、降脂、降压、改善微循环等。

3.3. 纳入研究偏倚风险评价

纳入研究偏倚风险评价结果见表2。

Table 2. Results of bias risk assessment for included studies

表2. 纳入研究偏倚风险评价结果

3.4. Meta分析结果

1) 两组有效率比较共纳入11项研究，对纳入研究进行异质性检验，提示P = 0.94，I² = 0%，说明组间差异小，异质性小或不存在异质性，应用随机效应模型分析，结果显示RR = 1.25 [1.18, 1.34]，Z = 6.86，P < 0.00001，差异有统计学意义，说明针药组治疗DN的临床疗效明显优于西医常规治疗组(图1)。

Figure 1. Comparison of total effective rate between the two groups

图1. 两组总有效率比较

2) 两组Scr比较共纳入9项研究，对纳入文献进行异质性检验，提示P < 0.00001，I² = 91%，说明异质性显著，分析来源后无法排除，采用随机效应模型分析，结果显示WMD = −12.28 [−17.51, −7.05]，Z = 4.60，P < 0.00001，差异有统计学意义，说明针药组在降低Scr，改善肾功能方面优于常规组(图2)。

Figure 2. Comparison of Scr between the two groups after treatment

图2. 两组治疗后Scr比较

3) 两组BUN比较共纳入4项研究，对纳入研究进行异质性检验，提示P = 0.14，I² = 46%，说明异质性小，采用随机效应模型，结果显示WMD = −1.36 [−1.91, −0.82]，Z = 4.88，P < 0.00001，差异有统计学意义，说明针药组降低血清尿素氮效果较常规治疗组明显(图3)。

Figure 3. Comparison of BUN after treatment between the two groups

图3. 两组治疗后BUN比较

4) 两组24 h尿蛋白定量比较共纳入5项研究，对纳入研究进行异质性检验，提示P < 0.00001，I² = 99%，说明组间差异大，不具有同质性，分析其原因后无法排除，采用随机效应模型，结果显示：WMD = −278.40 [−354.12, −202.68]，Z = 7.21，P < 0.00001，差异有统计学意义，说明针药组对于降低24小时尿蛋白的疗效优于常规组(图4)。

Figure 4. Quantitative comparison of urinary protein 24 h after treatment between the two groups

图4. 两组治疗后24 h尿蛋白定量比较

5) 两组空腹血糖比较共纳入7项研究，对纳入研究进行异质性检验，提示P < 0.0001，I² = 81%，说明异质性显著，分析异质性来源后无法排除，应用随机效应模型，结果显示：WMD = −0.54 [−0.89, −0.30]，Z = 3.04，P = 0.002，差异有统计学意义，说明针药组降低空腹血糖较常规组疗效好(图5)。

Figure 5. Comparison of fasting blood glucose between the two groups after treatment

图5. 两组治疗后空腹血糖比较

6) 两组糖化血红蛋白比较共纳入4项研究，对纳入研究进行异质性检验，提示P = 0.005，I² = 77%，说明组间差异大，异质性显著，分析原因后不能排除，采用随机效应模型分析，结果显示：WMD = −0.50 [−1.02, −0.02]，Z = 1.87，P = 0.06，差异有统计学意义，说明针药组对于长期控制血糖，降低糖化血红蛋白疗效优于常规组(图6)。

Figure 6. Comparison of HBA1c between the two groups after treatment

图6. 两组治疗后糖化血红蛋白比较

3.5. 发表偏倚评价

将纳入文献的临床治疗有效率作为结局指标进行偏倚性检查，其结果用漏斗图表示，最终显示针药组vs常规组治疗DN有效率的漏斗图基本对称，说明本研究所纳入的文献发表偏倚不明显(图7)。

Figure 7. Funnel plot of bias test

图7. 偏倚性检查漏斗图

4. 讨论

近年来，随着DM患者的增加，其并发症也在逐年增加，糖尿病肾病作为2型糖尿病并发症，其严重性及危险性仅次于心脑血管疾病 [18] 。目前单采用西医常规治疗方式，尚不能达到改善肾脏微循环，逆转肾功能恶化的效果 [15] ，且药物长期服用易引起胃肠道反应，甚至诱发低血糖及水肿表现，增加疾病治疗难度。研究表明，采用西医常规治疗联合传统中医对于糖尿病肾病具有更好的疗效 [19] 。

糖尿病肾病中医中属于“肾消”范畴，其病机为阴液亏损、燥热偏盛，病程日久及肾，肾阴亏损，阴损及阳，阴阳两虚；肾失封藏，肾精外泄，故见蛋白尿，运用中药方剂辩证施治，临床上具有较好疗效，且现代药理学证实某些中药具有改善肾功能、降低蛋白尿的功能。针灸具有调气血、和阴阳、补虚泻实、调节脏腑功能、提高人体抗病能力的功效，是中医学非药物治疗疾病的重要手段之一 [17] 。针灸联合中药治疗DN不仅治病求本，而且对于改善临床症状，降低各项指标等方面均具有明显优势。

本研究通过检索CNKI、CBM、VIP、PubMed、万方数据库，经过逐步筛选，最终纳入12篇文献，对纳入文献进行质量评价、提取数据(包括DN临床有效率、血肌酐、尿素氮、24 h尿蛋白定量、空腹血糖、糖化血红蛋白)，最后运用RevMan5.4软件进行meta分析，结果显示各项数据均具有统计学意义，说明针药治疗糖尿病肾病明显优于常规治疗。对于血肌酐组、24 h尿蛋白定量组、空腹血糖组、糖化血红蛋白组的meta分析结果中出现的异质性显著问题，分析原因，可能与纳入文献质量不一，jadad评分较低，文献数量少，样本量小有关。

综上所述，针药治疗糖尿病肾病在临床疗效、降低血肌酐、改善肾功能、减少蛋白尿、调节血糖方面均较常规治疗显著，对疾病的预后有积极作用，但研究仍具有一定的局限性，未来需加强用循证医学的方法对大样本量、多中心随机对照双盲试验的高质量文献进行验证。

NOTES

^*第一作者。

^#通讯作者。