摘要: 目的：编制ICU护士对成人经口气管插管机械通气患者口腔护理的“知信行”量表，并对其进行信效度检验。方法：以知信行理论为依据，应用文献回顾、质性研究法、德尔菲专家函询法、小样本预调查法形成初始问卷；应用便利抽样法于2022年3~4月选取山东省潍坊市6所三甲医院的256位ICU护士进行问卷调查。使用SPSS 25.0统计软件对应用问卷进行信效度检验。结果：经过2轮专家函询和预调查后，删除5个条目及修改1个条目的表述方式，形成包含3个维度44个条目的专家函询问卷。经过项目分析后，最终形成正式问卷。问卷信度总Cronbach’s α系数为0.948，折半系数为0.850，内容效度指数I-CVI为0.831，KMO值为0.876，Bartlett’s球形检验的值等于10496.648，P = 0.000，达到显著性水平(P < 0.05)。结论：本研究编制完成的“ICU护士对成人经口气管插管机械通气患者口腔护理‘知信行’问卷”具有良好的信效度，可作为评估护士成人经口气管插管机械通气患者口腔护理“知信行”的有效、科学的工具。
Abstract:
Objective: To develop the knowledge, attitude and practice scale of ICU nurses’ oral care of adult patients with mechanical ventilation through breath tube, and test its reliability and validity. Methods: Based on the theory of knowledge, attitude and practice, the initial questionnaire was formed by literature review, qualitative research, Delphi expert letter inquiry and small sample pre-survey. From March to April 2022, 256 ICU nurses from 6 first-class hospitals in Weifang, Shandong Province were selected by convenience sampling method for the questionnaire survey. SPSS 25.0 statistical software was used to test the reliability and validity of the applied questionnaire. Results: After 2 rounds of expert letter consultation and preliminary survey, 5 items were deleted and the expression of 1 item was modified to form an expert letter consultation questionnaire containing 44 items in 3 dimensions. After the project analysis, the for-mal questionnaire was finally formed. The total Cronbach’s α coefficient of questionnaire reliability was 0.948, the half coefficient was 0.850, the content validity index I-CVI was 0.831, the KMO value was 0.876, and the Bartlett’s sphericity test value was 10496.648, P = 0.000, reaching the signifi-cance level (P < 0.05). Conclusions: The “ICU nurses’ ‘knowledge, trust and practice’ questionnaire of oral care of adult patients with mechanical ventilation through breath tube” compiled in this study has good reliability and validity, and can be used as an effective and scientific tool to evaluate the knowledge, attitude and practice of oral care of adult patients with mechanical ventilation through breath tube.
1. 引言
重症监护病房(Intensive Care Unit, ICU)中呼吸机相关性肺炎(Ventilator-Associated Pneumonia, VAP)发病率为2.5%~40.0%，病死率为13.0%~25.2% [1] 。经口气管插管机械通气患者，易发生口腔自净能力下降、黏膜防御能力削弱、口咽部定植菌移位，是VAP的高危人群 [2] [3] 。大量证据显示，口腔护理可减少牙菌斑和黏膜炎症、改善患者口腔功能状态，国内外许多指南都将口腔护理作为预防机械通气患者VAP的集束化策略之一 [4] 。目前，国内外临床工作中，存在护士对口腔护理有关知识储备不足、重视度不够，操作欠规范等现象，从而增加危重患者VAP的发生 [5] 。同时，缺乏对ICU护士对经口气管插管机械通气患者口腔护理的“知信行”的调查问卷，本研究旨在制定符合我国国情的调查问卷，并进行信效度检验。
2. 研究方法
2.1. 成立研究小组
研究小组成员共5名，其中主任护师1人、副主任护师1人、研究生3人，均熟悉德尔菲专家函询法及统计学方法的应用。小组成员主要负责讨论研究主题、编制函询表、遴选专家，以及对结果进行整理、统计和分析。研究全过程质量控制由研究者本人负责。
2.2. 建立问卷条目池
本研究在“知信行”理论模式(Knowledge-Attitude-Practice, KAP)的指导下进行。“知信行”理论是知识(Knowledge)、态度/信念(Attitude/Belief)、行为(Practice)的简称，是用来解释个体知识、态度如何影响健康行为改变的常用模式。“知信行”理论将健康行为的改变分为三个连续的过程，分别为获取知识、产生信念和形成行为。首先，根据“知信行”(Knowledge-Attitude-Practice, KAP)理论制定访谈提纲，以描述性现象学方法为指导，通过检索文献、查阅资料、咨询专家、多次讨论与修订，初步拟定访谈提纲。然后，由研究者根据预约时间对访谈对象进行半结构式访谈 [6] [7] ，每次访谈结束后，采用Colaizzi现象学资料七步分析法 [8] ，即访谈资料的分析、整理和搜集是同时进行的，而且是一个不断循环往复的过程的方法。对文本资料进行整理与分析；经研究小组讨论分析，对检索到的文献、指南、专家共识、团体标准等进行筛重、提取，结合访谈结果，初步形成ICU护士对成人经口气管插管机械通气患者口腔护理“知信行”调查问卷条目池。然后，再结合质性访谈结果，对条目池各项条目归类整理，对表达不清、内容重复或互补的条目进行校对、删减、合并处理，形成专家函询前的初始条目池。
2.3. 构建正式问卷
Delphi法，也称专家调查法，1946年由美国兰德公司创始实行。该方法是由企业组成一个专门的预测机构，其中包括若干专家和企业预测组织者，按照规定的程序，背靠背地征询专家对未来市场的意见或者判断，然后进行预测的方法。本阶段采用Delphi法 [8] [9] ，通过对两轮专家的函询建议进行分析和修整，然后形成调查问卷的初稿。采用目的抽样法，共邀请来自省内医学院校及三级甲等医院的15名ICU护理专家。专家遴选标准：专家的选择是决定函询成功的关键因素，函询专家需具备以下条件：1) 从事相关研究领域工作10年及以上；2) 具有较高的ICU重症管理和/或护理学术水平；3) 学历为本科及以上；4) 职称为中级及以上；5) 知情同意，自愿参与本研究。在形成的问卷条目池基础上制定专家函询量表，包括以下4部分内容组：1) 指导语：包括研究背景及内容、函询目的、填写要求、回收时间和致谢；2) 第一部分：专家函询的主体内容，为ICU护士对成人经口气管插管机械通气患者口腔护理“知信行”问卷，专家需对该部分知识、态度、行为三个维度的重要性做出5级评价以及增加、删减或修改意见；3) 第二部分：专家基本情况及权威程度自评表，包括专家一般资料、对调查内容的熟悉程度和判断依据等内容。专家函询量表采用Word形式进行编写。研究者整理分析回收到的专家函询量表，并根据专家函询建议，进行小组讨论，并逐条核对修改，然后再次进行第二轮专家函询。每次函询后对重要性得分均分 < 4分或变异系数 > 0.25的指标予以剔除后，再将量表发送至专家，直到量表全部指标重要性得分均 ≥ 4分且变异系数均 ≤ 0.25，专家对量表内容一致认同时，函询结束 [10] ，若问卷维度、条目均值 < 3.50或满分频率 < 0.20或变异系数 > 0.25，均需删除，根据研究专家反映建议，通过课题小组的共同讨论，最终决定删减的条目。
2.4. 预调查
本研究在正式问卷调查前进行了预调查，以检验初始问卷的可行性。根据文献研究 [11] ，样本量范围为10~40例，本调查以便利抽样法于2022年5月选取了潍坊市1所三甲医院20名护士作为研究对象，使用经过两轮专家函询后形成的“知信行”初始问卷进行预调查。问卷填写完成后现场确认收回，记录问卷填写时长，并现场调查大家对问卷可读性、操作性等的评价，征求大家的建议和意见。
2.5. 信效度检验
本次研究使用克朗巴赫α (Cronbach’s α)和折半信度(Split-half reliability)来评价问卷内部一致性 [12] 。克朗巴赫α与折半信度取值范围均为0~1，结果越接近1，说明问卷内部一致性越强 [13] ，系数 > 0.70，就可说明问卷具有较高的可靠性 [14] 。应用内容效度(Content validity)和结构效度(Construct validity)来反映研究对象的实际情况 [15] ，以检验问卷调查所获得数据是否准确，评价问卷的有效性。采用内容效度检验本研究问卷各条目是否符合研究主题 [16] 。
2.6. 统计分析
本课题采用Excel、SPSS 25.0统计软件进行统计分析计量资料采用均数 ± 标准差表示，计数资料采用频数和百分比表示。专家积极系数、专家权威系数采用指标重要性得分和满分比表示；Kendall’s W系数采用频数、构成比的形式描述；问卷项目分析和条目的筛选使用两独立样本(t检验)、相关系数和探索性因子分析进行；问卷信度检验使用Cronbach’s α系数和折半信度系数；问卷效度使用内容效度、结构效度进行评价。其中，采用临界比值法(Critical Ratio, CR) [17] [18] 来衡量问卷调查词条识别度，进行条目筛选通过两独立数据t检验，剔除未达到显著水平t值小于3的条目。本研究采用Pearson相关系数法来检验问卷总分数与问卷各条目分数之间的关联性，保留绝对值范围在0.400~1.000之间的条目 [19] 。应用探索性因子分析法查找影响观测变量的因子数和各个因子与观测变量之间的相关程度 [20] ，① 首先通过KMO (Kaiser-Meyer-Olkin, KMO)检验和Bartlett球形检验进行样本量的判断，Bartlett球形检验的卡方值有显著性时(P < 0.05)，说明各变量之间有相关性，适合进行探索性因子分析。② 采用主成分分析法与最大方差正交旋转法进行探索性因子分析，首先进行主成分分析法提取特征值 > 1的因子，删除旋转后因子载荷绝对值 < 0.40、同时在两个因子上的载荷值之差 < 0.15 (多重负荷)和少于3个因子的条目 [21] 。
2.7. 质量控制
① 在问卷编制前根据研究主题，进行相关文献检索；在文献检索的基础上设计访谈提纲，咨询重症领域的相关专家，小组多次讨论与修订后，并根据预访谈结果最终确定访谈提纲内容；② 根据文献研究结果和质性研究结果，研究小组多次讨论与修订后，最终决定ICU护士对成人经口气管插管机械通气患者口腔护理“知信行”条目池；③ 严格按照遴选标准选择专家；④ 由2名经过培训的研究小组成员双人核对完成数据录入，无误后分别进行统计分析，并检验最后结果是否一致。
2.8. 伦理学考虑
本研究以研究对象自愿、知情同意为前提，事先向研究对象介绍研究目的及内容，并告知研究对象本研究对个人信息严格保密，在调查过程中随时可以选择退出，并承诺不会损害其个人利益，资料绝不外泄，在研究结果进行数据分析后，将会全部销毁。
3. 结果
3.1. 访谈结果
采用目的抽样法，访谈对象选取2022年3月~2022年4月潍坊市某2所三级甲等医院的ICU重症护理专家。访谈开始前先对2名专家进行预访谈，测算大概访谈时长30~50分钟，平均45 ± 6分钟；通过对访谈资料进行整理分类，共总结归纳出3个主题：成人经口气管插管机械通气患者口腔护理有关知识掌握欠扎实和全面；成人经口气管插管机械通气患者口腔护理态度较积极；成人经口气管插管机械通气患者口腔护理实践能力较好。
3.2. 问卷条目池构建结果
依据KAP模式，围绕研究内容和方向，参考成人经口气管插管机械通气患者口腔护理的重要性、评估、监测、并发症处理等。最终将纳入的指南、文献、团体标准等与半结构式访谈中出现的“口腔护理的意义、频次、口腔护理液的选择以及对口腔护理过程中并发症的知识掌握、态度和行为表现”等内容进行结合，分析汇总后出3个维度49个条目的ICU护士对成人经口气管插管机械通气患者口腔护理“知信行”问卷条目池。
3.3. 德尔菲专家函询结果
3.3.1. 一般资料
本研究共进行了两轮函询，共邀请山东省6所三级甲等综合医院重症护理教育专家、管理专家、医学院护理学院危重症教研室教师共15人。第一轮函询发放量表15份，有效回收15份，第二轮函询发放量表15份，第二轮有效回收15份，此时专家意见趋向一致。两轮函询共用时1个月，参与两轮函询的专家，年龄分布在39~57岁之间，平均年龄47岁，具有10~37年的从业经验，80%的专家具有研究生学历。
3.3.2. 专家积极程度
第1轮专家函询，共发放函询量表15份，回收15份，回收率为100%；由此说明专家积极程度较高，对本次研究非常重视。
3.3.3. 专家权威程度
两轮函询专家的熟悉程度均值分别为0.89和0.9；判断依据均值分别为0.86和0.88；权威系数均值分别为0.87和0.89，两轮专家的权威系数在0.75~0.98之间，取值稳定且较高。
3.3.4. 两轮专家函询的变异系数
本研究第一轮：变异系数平均值0.14，有1个二级指标 > 0.2，经过课题小组组织讨论、分析后进行了该项目的修改；第二轮变异系数平均值0.1，均符合要求。
3.3.5. 两轮函询协调系数
第一轮函询的协调系数为0.135；第二轮函询的协调系数为0.358。第二轮函询协调系数在0.3左右，说明本轮设计的问卷可接受。
4. 预调查结果
正式调查之前，共发放问卷20份进行预调查，检验问卷可行性，现场共收回问卷20份，回收率和有效率均达到100%。研究对象均表示问卷通俗易懂、容易理解、填写时间平均为10~15 min，说明问卷可读性、可行性和有效性。
5. 专家函询结果
5.1. 第一轮专家函询结果
第一轮专家函询的问卷条目共有49条，所有条目的重要性评分均大于3.5分，仅有1个条目的变异系数 > 0.25，认为该题目过于简单，2个条目问题冲突，2个条目内容重复，建议删除。因此，结合专家组的建议，小组成员经过分析讨论，共删除5个条目，最终形成包含44个条目的第二轮专家函询问卷。
5.2. 第二轮专家函询结果
第二轮专家函询各条目的均数和变异系数均在保留范围之内，但有1个条目的表达方式专家建议需要更改，经过讨论分析及修改，形成了进行预调查的问卷。
6. 条目筛选与信效度检验结果
6.1. 基本信息
共回收问卷261，其中有效问卷256份，有效率98%。导致量表失效的原因主要有作答量表回答一致性明显。
6.2. 条目筛选结果
本次研究采用临界比值法将256份预调查问卷按总得分由高分到低分进行依次排列，总得分的前69份(27%)为高得分组，后69份(27%)为低得分组。通过t检验对高分组和低分组的每一条目平均得分比较，统计分析得岀，条目的P值均小于0.05，有显著的差异。同时，对每个条目与所在维度之间进行Pearson相关性分析，本次相关分析结果每个条目的相关性均大于0.4。说明全体条目的代表性和独立性较好。
6.3. 信效度检验结果
本研究中，问卷信度检验中总Cronbach’s α系数为0.948，折半系数为0.850。问卷中知识部分的α系数 = 0.856，态度部分的α系数=0.921，行为部分的α系数 = 0.945。本调查问卷各条目内容效度指数为0.83~1，探索性因子分析的KMO值为0.876，Bartlett’s球形检验的值 = 10496.648，P = 0.000，达到显著水平(P < 0.05)，采用主成份分析法提取公因子，见表1，根据理论框架共提取9个特征值大于1的因子，对总体方差的累计贡献率为72.899%，进行因子载荷分析得出研究项对应的共同度均高于0.4。
Table 1. Results of exploratory factor analysis
表1. 探索性因子分析结果
7. 讨论
7.1. 问卷条目池具有可靠性、科学性
本研究问卷编制阶段以“知信行”理论为理论指导，通过临床研究、文献查阅、指南解读、半结构式访谈、小组讨论初步构建完成潍坊市三甲医院ICU护士对成人经口气管插管机械通气患者口腔护理“知信行”条目池，访谈专家均为ICU相关领域的专家，条目提出符合现状，构建步骤及方法使用恰当，有效的保证了条目的可靠性。第一轮专家函询的协调系数为0.135；第二轮专家函询的协调系数为0.358。一般来说，自行设计编制的问卷协调系数在0.3左右即可接受，由此可见，本次研究专家可靠性高，能很好地保证调查问卷的质量。经统计分析得岀，条目的P值均小于0.05，有显著的差异。对每个条目与所在维度之间进行Pearson相关性分析，经统计分析，本次相关分析结果每个条目的相关性均大于0.4。说明全体条目的代表性和独立性较好，因此保留所有条目。最终形成包括3个维度44个条目的正式调查问卷。
7.2. 问卷有良好的信效度
本次研究问卷编制过程中，信度检验总Cronbach’s α系数为0.948，折半系数为0.850。问卷中知识部分的α系数 = 0.856，态度部分的α系数 = 0.921，行为部分的α系数 = 0.945。本调查问卷各条目内容效度指数为0.83~1，探索性因子分析的KMO值为0.876，Bartlett’s球形检验的值 = 10496.648，P = 0.000，达到显著水平(P < 0.05)，采用主成份分析法提取公因子，根据理论框架共提取9个特征值大于1的因子，对总体方差的累计贡献率为72.899%，进行因子载荷分析得出研究项对应的共同度均高于0.4，说明本次编制的问卷具有良好的信效度。
7.3. 问卷具有可行性
研究编制的正式问卷由3个维度44个条目组成，问卷通过了条目筛选、专家函询、预调查及大样本信效度检验；问卷填写平均时长为10~15分钟，有效回收率为100%，说明该问卷具有科学性、可行性及良好的信效度，可以作为调查潍坊市三甲医院ICU护士对成人经口气管插管机械通气患者口腔护理“知信行”现状的正式问卷。
8. 结论
1) 本次研究编制的《ICU护士对成人经口气管插管机械通气患者口腔护理“知信行”问卷》具有良好的信效度，具备科学性、有效性、可行性，可作为调查潍坊市三甲医院ICU护士对成人经口气管插管患者口腔护理“知信行”现状的研究工具。
2) 本研究条目筛选项目分析和问卷信效度检验进行时，采用了便利抽样法，仅选取了潍坊市三甲医院的ICU护士作为本次研究对象，可能会导致地域差异性，而引起研究结果存在一定的误差。因此，下一步还需在全省乃至全国范围内验证问卷的适应性和稳定性。未来的研究方向为构建ICU护士对成人经口气管插管机械通气患者口腔护理“知信行”培训方案，改善ICU护士对成人经口气管插管机械通气患者口腔护理的知识、态度和行为水平。
基金项目
潍坊市科学技术局科研项目资助课题(项目编号2020YX104)；潍坊市卫生健康委科研项目资助课题(项目编号WFWSJK-2022-276)。
NOTES
*通讯作者。