1. 引言
护理学研究生教育作为高等护理教育的重要组成部分，是培养护理管理、科研、教学及临床实践高级人才的主要渠道。我国护理研究生教育起步于20世纪90年代 [1] ，后为满足人民日益增长的医疗保健需求，国务院学位委员会于2010年批准设置了护理硕士专业学位(Master of Nursing Specialist, MNS)，并明确提出应将MNS研究生培养为高层次、应用型、专科型护理人才 [2] ，其学位类型特点决定MNS研究生培养最核心的是临床能力 [3] 。此后，国内高校纷纷开始了MNS研究生的招生与培养工作，其中对临床能力进行考核评价是保证培养质量的关键环节，也是监督和提高教育质量的必要手段 [4] ，因此如何在临床实践中考核评价MNS研究生的临床能力成为当前护理教育领域的重要研究课题。已有学者对MNS研究生临床能力考核方法做了量性研究，以期探索出适合我国国情的MNS研究生临床能力考核方式。本研究检索国内外有关MNS研究生临床能力考核方法的量性研究，并对其结果进行Meta整合，旨在为MNS研究生临床能力考核方案的制定提供依据。
2. 资料与方法
2.1. 文献检索策略
检索PubMed、The Cochrane Library、CNKI、万方、维普数据库中关于MNS研究生临床能力考评方法的文献，检索时限均从建库至2023年2月。此外，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取文献。英文检索词：nursing/nurses/nurse、postgraduate nursing education/graduate nursing education/master/post graduate、nursing faculty practice/clinical/practice、examine/evaluation、quantitative research/quantitative。中文检索词：护理/护理学、专业学位研究生/专业学位护理硕士/硕士专业学位/硕士研究生、临床实践/高级护理实践、临床能力/临床实践能力、考核方法/考核模式、量性研究/定量研究。国外护理硕士没有“专业学位”的明确指向，遂依据培养目标的描述和职业定位来把握选择标准，英文文献中研究对象为高级实践护士方向的研究生。
2.2. 文献纳入和排除标准
纳入标准：① 研究对象为正在进行或已完成临床实践的MNS研究生；② 研究内容为临床能力考核方法；③ 研究类型包括横断面调查研究、对照研究等量性研究方法；④ 中英文文献。排除标准：① 仅有摘要而无全文的文献；② 重复发表或数据不全的文献。
2.3. 文献筛选及资料提取
文献筛选和资料提取均由第二、三作者独立进行，如意见不一致，则咨询第一作者协助判断。首先，通过阅读文题和摘要初步筛选文献。在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文进行二次复筛，最终决定是否纳入。资料提取内容包括研究者、年限、研究方法、研究对象、研究时间、研究内容、主要结果。
3. 结果
3.1. 文献检索结果
共检索文献1294篇，剔除重复文献292篇，阅读问题和摘要后排除综述、质性研究、研究对象不符的量性研究152篇，对其进行全文阅读后排除研究内容不符文献49篇，最终纳入6篇 [5] - [10] 文献，见图1。
Figure 1. Literature screening process and results
图1. 文献筛选流程及结果
3.2. 纳入文献的基本特征及文献质量评价
纳入文献的质量由Cochrane系统评价手册的文献质量评价方法评定。内容包括：随机分配、隐藏分组、盲法、结果数据的完整性、选择性报告结果以及其他偏倚来源。最后将纳入的研究分为3个等级：① A级，所有评价指标均正确，低度偏倚；② B级，有1项或1项以上指标未描述，中度偏倚；③ C级，有1项或1项以上指标不正确或未使用，高度偏倚 [11] 。对纳入的6篇文献的基本特征进行资料提取，文献质量等级均为B级，见表1，纳入研究的质量评价见表2，纳入研究的风险偏倚见图2。
4. Meta整合结果
纳入的6项研究，结果归纳组合形成4个新的类别，然后将类别归纳形成8个整合结果。研究结果的归纳和整合如图3所示。
Table 1. Basic features of the included literature
表1. 纳入文献的基本特征
Table 2. Quality evaluation results in included studies
表2. 纳入研究的质量评价结果
Figure 2. Graph of percentage of risk bias in included studies
图2. 纳入研究风险偏倚的百分比图
Figure 3. Graph of integrated results, categories, and research results included
图3. 纳入的整合结果、类别、研究结果关系图
4.1. 整合结果1：OSCE模式
客观结构化临床考试(Objective Structured Clinical Examination, OSCE)考核模式是通过建立临床情景考站，让培训者在规定的时间内完成各考站设立的问题，并按要求回答考站内考官提问，并提出个人见解及解决方案，最终获得考核成绩 [12] 。与传统考核方法相比，通过设置多个站点，全面、综合地考查了护理研究生的基础知识储备和临床操作水平。同时，OSCE考核方式需要护理研究生在平时训练时不断模拟临床场景，比如可能出现的问题、正确应对的方式。这种模拟临床场景的训练，可以帮助护理研究生更好地梳理所学理论知识，并将其结合于临床实际，在遇到问题时能最快做出最佳选择。但这种考核方式也存在一定的不足，比如：① 不能考核MNS研究生的思想道德及护理研究、教学、团队协作等方面的能力。② 对循证思维的评价难以量化。
4.2. 整合结果2：Mini-CEX模式
Mini-CEX是一种评价住院医师临床能力并兼具教学功能的测评工具，近年来，我国护理领域中也逐渐尝试引入。Mini-CEX测评流程 [13] 包括：① 选择教师主管的病人；② 学生填写眉栏；③ 教师填写诊断、病情复杂程度和诊疗重点；④ 学生评估并作出诊断；⑤ 诊断结束后，教师立即就学生的表现给予反馈。Mini-CEX可与临床工作同步进行，一次测评过程需要20~30 min，1~3分为不符合要求，4~6分为达到要求，7~9分为优秀。考核时需要对真实病人进行评估，使用评估手册，并不需要额外空间以及其他设备，具有价廉、可行性高、简易、省时等诸多特点。但是，Mini-CEX所进行的主观性评估易受教师本人的临床知识、评判标准、观察技巧等因素影响，评分准确性难以保证。此外，护理Mini-CEX考核体系尚未建立，影响考核结果的客观性。
4.3. 整合结果3：“2 + 1 + X”模式
“2 + 1 + X”考核模式即在OSCE考核模式的基础上，结合学生的专业方向特色进行创新。“2”为不同专科方向的考生都必须考核的两项内容，“1”为1项考点相同而具体操作因专科方向而异的考核内容，“X”代表1项因专科方向不同而设置的不同考核内容 [9] 。“2 + 1 + X”考核模式，使得各站点任务能够全面涵盖MNS研究生应掌握的临床实践能力，并突出各考生的专科方向，达到了共性与个性相结合、基础护理与专科护理能力同时考查的考核要求。该方式存在的问题主要有：1) 不能够达到对职业道德和临床科研能力以及临床管理能力的考核。2) 考核方法中对临床思维的评估难以量化。3) 未将学生标准化病人(SSP) [14] 作为评价者。
4.4. 整合结果4：三阶段临床多元考核模式
该考核模式主要是分为三个阶段进行考核，第一阶段准入考核。在完成课程学习进入临床前进行，包括基本护理实践能力训练、循证护理能力训练和岗前培训考核，考核通过方可进入临床。第二阶段通科临床能力考核。在通科病房轮转结束后进行，考核内容主要为轮转出科考核情况、护理病历书写和临床护理综合能力考核。第三阶段专科临床能力考核。在专科科室轮转结束后进行，内容包括：专科护理知识考核、专科临床病例分析能力考核、专科护理操作技能考核、病例综合分析及接受考核人员提问、循证护理实践汇报、专科方向实习报告、专科轮转情况考核 [7] 。该考核方式贯穿MNS研究生培养全程，同时将多个观察者、复合性的评估工具及多次评估相融合来保障评估的准确性，并形成了中西医结合、学院与临床结合，优势互补的MNS研究生导师考核团队。但是该考核方式目前还处在初步探索与实践阶段，并未大范围进行试点。
5. 讨论
目前，MNS研究生的考核大多以能力为导向，且在此基础上提出以核心能力作为考核指标 [15] 。各高校在护理硕士专业学位研究生的培养方式上大多采取系统理论学习、护理教育实践、护理管理实践、临床轮转护理实践、专业方向护理实践和科学研究相结合的方式，但针对MNS核心能力考核方式却难以确保全面地考核临床实践能力 [16] 。相比，美国、英国、泰国等国家设立了专门的考核机构对护理硕士进行考核，例如美国高等护理教育学会对护理研究生教育制定了明确具体的规定和标准，即学生必须完成理论课程及专科实践内容和时数，并通过高级护理实践护士的执照考试，才可从事专科高级护理工作 [17] 。
针对目前这四种考核方式，OSCE引入护理研究生核心能力培训，可以更加全面地评估护理研究生的核心能力，还可以帮助他们更好地发现自身存在的不足，将理论知识和临床实践紧密结合起来 [18] 。从长远看，这种培训考核模式可以提高护理研究生的临床水平，增加患者的满意度，减少护患纠纷 [19] 。然而，OSCE在我国并未全面开展，且其考站设置、考试内容、评价标准及护士标准化患者培训方式仍然处于探索中，并未完全成熟，需要不断改进和完善，使其同时兼顾评价和教学的作用，才能更好地提高护理研究生的核心能力。Mini-CEX具有评估方便、省时、不受场地和时间限制、反馈及时的特点 [20] 。随着考核次数的增加，学生护理问诊、查体、宣教、护理诊断和制定护理计划的能力均有提高颇有成效。Mini-CEX兼具评估与教学的功能，为提高MNS的临床教学质量提供新思路，是值得在MNS的临床能力考核中推广使用的考核方法。但是，还应结合整体护理病历书写、反思日记、OSCE等方法，全方位、多角度地考核MNS的临床实践能力。针对以上各种能力而采取的一种综合考评的手段。“2 + 1 + X”所体现的特色与创新之处在于：① 考核标准统一，考核内容与MNS研究生培养目标接轨，使考评标准更加客观、全面、科学和规范，符合当前对MNS研究生的培养要求。② 评价标准结合了护理专业研究生临床实践能力评价指标体系，以“做一名合格的临床护士需要具备的基本技能”为标准，病例的设计和考试突出了对临床思辨能力和临床技能的考查。③ 结合病例、SSP与多站式考核设计，使考试更加贴近于临床情境。除了对知识的考查外，还将考生的应变能力、对患者的人文关怀、沟通协调以及心理素质等方面作为考核内容，能够更加生动地反映学生临床实践能力中存在的不足，为临床教学环节今后的工作重点提供参考。④ 将学生进行培训成为SSP，能够在短期内达到培训效果，并且使学生参与到教学过程当中，体现了现代教学模式中学生的主体地位。三阶段多元考核模式，囊括了对临床实践能力、临床指导与咨询能力、科学思维及临床研究能力、临床教学能力、中医护理能力、自我发展能力、伦理及人文能力的评价，弥补了目前各护理院校重临床实践能力，轻决策、伦理及人文能力的不足。例如要求学生掌握本专科方向的指南、最佳证据，在临床中运用循证方法解决实际问题并形成循证护理实践报告以考查循证护理能力。
6. 小结
我国MNS研究生的培养起步较晚，尽管各高校在不断完善MNS研究生的培养机制，但其培养模式仍存在较大差异。同时，建立统一标准的、符合中国国情的MNS研究生临床考试模式势在必行。本文所探讨的几种考核模式均未大范围推广使用。因此，各高校可根据自身现状选取相应的考核方式，建立明确的临床实践考核体系，针对专业方向和个人的职业规划制定特色考核方案。
基金项目
2021年湖南省学位与研究生教学改革项目(2021JGYB172)；2021年湖南省社科基金项目(21YBA129)。
参考文献
NOTES
*第一作者。
#通讯作者。