1. 引言
抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone, AMH)是转化生长因子-β (TGF-β)家族成员之一 [1] ，研究证实始基卵泡募集和周期募集均有AMH参与，其在初级卵泡、次级卵泡、窦前和直径小于4 mm的早期窦状卵泡中呈高表达，而在始基卵泡中无表达。AMH也是目前评估卵巢储备功能的指标之一，在卵巢早衰、多囊卵巢综合征和卵巢颗粒细胞肿瘤等卵巢相关疾病的辅助诊断中发挥着重要作用 [2] 。研究表明血清AMH水平在整个月经周期中保持相对恒定，与年龄呈负相关 [3] 。据报道，患有双侧卵巢囊肿的女性，无论囊肿性质如何，其血清AMH水平都较低 [4] 。也有研究指出，卵巢子宫内膜异位囊肿和非卵巢子宫内膜异位囊肿的术前血清AMH水平没有差异(分别为5.03 ± 3.07 ng/ml和4.84 ± 2.06 ng/ml，P = 0.87) [5] 。既往有子宫内膜异位症手术史的女性血清AMH水平显著降低，与当前肿瘤的存在无关 [6] 。目前尚不清楚AMH浓度是否与良性卵巢囊肿的大小有关。本项研究对比了在没有任何子宫内膜异位症手术史的患者群体中，AMH在OMA患者与非OMA患者中是否有差异，并探究AMH水平是否与囊肿的大小有关。现报道如下。
2. 资料与方法
2.1. 研究对象
收集2012年1月至2021年10月在青岛大学附属医院住院患者的AMH检测结果及临床资料。纳入标准：1) 所有术中获得的标本均提交病理检查并经病理证实；2) 临床资料完整。排除标准：1) 既往卵巢囊肿手术史；2) 患有多囊卵巢综合征、高催乳素血症、不孕症或甲状腺功能异常(TFT)等激素水平异常疾病；3) 术前6个月内使用促性激素释放激素激动剂(gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRH-a)或其他激素类药物治疗者；4) 术前影像学检查提示不排除恶性肿瘤。根据纳排标准，本研究共纳入132例OMA患者作为研究组，136例非巧囊卵巢良性囊肿患者作为对照组，包括畸胎瘤患者100例，浆液性囊腺瘤患者23例，粘液性囊腺瘤患者13例，收集以下数据：年龄(年)、体重指数(BMI, kg/m2)、初潮年龄(年)、月经周期规律性[例(%)，规律或不规律]、既往手术史[例(%)]、生育状况[例(%)]、吸烟状况[例(%)]、痛经史[例(%)]及血清AMH (ng/ml)且均为手术前两周内检测结果。该研究均签署患者知情同意书，并征得青岛大学附属医院伦理委员会审批通过。
2.2. 卵巢囊肿测量
所有患者术前都进行了超声检查，根据通常的标准，包括大小、外观、囊肿内容物、单房或多房、血管化和有无赘生物，可识别出卵巢囊肿。记录每个患者的囊肿位置(即左侧、右侧、双侧)和大小(以厘米为单位)。单侧囊肿大小记录为超声确定的最大直径；对于双侧囊肿，根据具体情况，取每个囊肿最大直径之和进行分析。
2.3. AMH测量方法
所有血清AMH浓度均根据试剂盒及仪器说明书使用酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒进行测量。所有AMH测量均在青岛大学附属医院检验科进行。
2.4. 统计学方法
采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，连续变量以平均值和标准差表示，分类变量以例数和百分率表示。连续变量采用Mann-Whitney U检验、t检验，分类变量采用χ2检验、Fisher精确概率法；Pearson相关系数用于术前AMH水平与单因素之间的相关性；多元线性回归模型用于多因素分析，其中包括的变量是在单变量分析中发现差异有统计学意义的变量。P < 0.05为差异有统计学意义。
3. 结果
3.1. 所有患者的临床基线特征
本研究纳入了268例卵巢囊肿患者，其中OMA组132例，对照组136例。OMA组患者的平均年龄在统计学上显著高于对照组：分别为35.27 ± 7.930岁和31.21 ± 9.233岁(P < 0.001)；在痛经方面，OMA组痛经患者56 (42.4%)例与对照组23 (16.9%)例相比，差异有统计学意义(P < 0.001)；OMA组在囊肿发生位置(左侧，右侧或双侧)上差异无统计学意义(P > 0.05)，成对比较结果提示，与对照组相比，OMA组更易发生双侧囊肿(P < 0.05)，而与OMA组相比，对照组囊肿更好发于右侧(P < 0.05)；OMA组患者的平均囊肿大小在统计学上显著高于对照组：分别为9.433 ± 4.846 cm和7.939 ± 3.643 cm (P = 0.005)。两组术前血清中AMH浓度差异并不显著：OMA组为2.907 ± 2.274 ng/ml，对照组为3.505 ± 2.735 ng/ml (P = 0.052)，同样在初潮年龄、月经周期规律性、其他手术史、生育史及吸烟状况方面，两组间差异均无统计学意义(P > 0.05)。见表1。
3.2. OMA组和对照组囊肿大小及偏侧性与术前AMH水平的关系
表2描述了OMA组和对照组(均分为 ≤ 4 cm、>4 cm但≤8 cm、>8 cm但≤12 cm及>12 cm四个亚组)中血清AMH水平随囊肿大小的变化。在OMA组中，术前血清AMH平均水平根据囊肿大小而变化(F = 7.093, P < 0.001)，各亚组间两两比较，除囊肿直径 > 12 cm亚组外，各亚组间术前血清AMH平均浓度随囊肿的增大而增加且有统计学意义(P < 0.05)，囊肿直径 > 12 cm的亚组(n = 9)与囊肿直径 ≤ 4 cm的亚组(n = 30)相比，术前血清AMH水平在统计学上显著升高：分别为1.044 ± 1.365和3.642 ± 2.253 (P = 0.01)。在对照组中，各亚组间血清AMH水平无明显差异(F = 2.571, P = 0.057)。见表2。
表3描述了OMA组(F = 0.441, P = 0.644)和对照组(F = 1.535, P = 0.219)中血清AMH平均水平在各亚组(左侧、右侧及双侧)间差异并无统计学意义。
Table 1. Comparison of baseline information between OMA group and control group
表1. OMA组及对照组基线资料比较
注：-无统计值(Fisher’s精确检验法)。
Table 2. Comparison of AMH between different size subgroups of cysts
表2. AMH在囊肿不同大小亚组间的比较
Table 3. Comparison of AMH between different lateral subgroups of cysts
表3. AMH在囊肿不同侧别亚组间的比较
3.3. OMA组血清AMH水平随囊肿体积大小变化情况
为了通过线性回归研究血清AMH水平与子宫内膜异位症临床严重程度或解剖学参数之间的关系，对血清AMH浓度和囊肿体积(使用体积公式4/3pR3，如果是双侧囊肿，则考虑每个囊肿的体积和)取自然对数。OMA组术前血清AMH水平的log10与囊肿体积的log10之间的Person相关性为r = 0.454。简单线性回归分析示，OMA组的Log10血清AMH水平与Log10囊肿体积呈正相关(R2 = 0.046；系数 = 0.422；95%CI：0.278~0.566；P < 0.001)。在对年龄、BMI、手术史情况、痛经史、囊肿偏侧性等因素分别与Log10血清AMH水平进行单因素线性回归分析，将有统计学意义的潜在混杂因素(年龄、生育状况，见表4)与lg囊肿体积一起进行多元线性回归分析后，血清AMH水平与囊肿体积之间的正线性关系仍具有统计学意义(Adj R2 = 0.395；系数 = 0.296；95%CI：0.164~0.429；P = 0.00002)。
Table 4. Multiple linear regression analysis of the factors influencing AMH
表4. AMH影响因素的多元线性回归分析
4. 讨论
抗苗勒管激素(anti-mullerian hormone, AMH)属于转化生长因子β家族，是一种二聚糖蛋白，介导了男性胎儿发育过程中苗勒管的退化；而在女性中，AMH仅由初级卵泡、窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞产生，临床上用于卵巢储备功能的监测 [7] 。本研究通过单中心回顾性病例对照研究，对在青岛大学附属医院接受手术治疗的良性卵巢囊肿患者的临床特点进行了总结分析，且对血清AMH水平与卵巢囊肿大小的关系进行研究。
1) OMA组和对照组患者临床特征的差异
对比OMA组和对照组患者的临床特征发现：1) OMA组患者的平均年龄显著高于对照组，与Garavaglia等人 [8] 等人的研究结论是一致的，我们猜测这可能是因为对照组纳入的病例多为畸胎瘤患者，一经发现，手术治疗是首选，OMA患者因手术指征不明确而延缓了手术治疗的时间，导致研究结果两组年龄上的差异。2) 本研究也观察到了卵巢子宫内膜异位囊肿患者较其他类型良性卵巢囊肿患者更易发生痛经，这也与目前世界上统一的观点相一致 [9] 。3) 冷金花 [10] 等人发现卵巢内膜异位囊肿61.5%位于左侧，而本研究发现卵巢子宫内膜异位囊肿位置并没有差别，更有趣的是，我们发现其他病理类型的良性卵巢囊肿更好发于右侧卵巢，相关报道甚少，之后我们也会对其进行更加深入的研究。但在比较OMA组和对照组时，两者术前血清中AMH浓度无明显差异，结果与Streuli I、Marcellin等人 [11] 的研究一致。其次，本研究也未观察到在初潮年龄、月经周期规律性、其他手术史、生育史及吸烟状况方面的差异。
2) 血清中AMH水平与OMA大小呈正线性相关，而与年龄呈明显负线性相关
众所周知囊肿剔除术后卵巢子宫内膜异位患者的卵巢储备功能降低。然而，卵巢子宫内膜异位囊肿本身对卵巢储备的影响，既往研究未有统一定论。Uncu等人 [12] 研究提示OMA患者的AMH水平和窦卵泡计数低于健康对照组，但其对照组并没有纳入其他病理类型的良性卵巢囊肿病例，因此，并不能证明研究组血清AMH水平的降低是由子宫内膜异位囊肿引起的，还是由卵巢囊性病变引起的。也有研究表明 [13] ，巧囊对卵巢储备有负面影响，其推测，患者腹腔中巨噬细胞的增加可能对卵巢组织和氧化应激造成了损害，通过干扰减数分裂过程诱发了卵母细胞退化和凋亡。最近，Marcellin等人 [14] 发现OMA组血清AMH水平与囊肿大小呈正相关，此研究还发现在OMA组中，血清AMH水平不受双侧OMA的影响，这与既往研究结论不同。
在本研究中，为了研究OMA本身根据其大小对血清AMH水平的影响，我们根据卵巢囊肿直径进行亚组分析。本研究与Marcellin等人的结果不完全一致，但除OMA直径大于12 cm亚组外，血清AMH水平随囊肿直径大小的增大而显著升高。另外本研究也发现两组囊肿的偏侧性(左侧、右侧及双侧)对血清AMH平均水平无明显影响，而在既往有研究称无论囊肿性质如何，双侧卵巢囊肿的患者血清中AMH水平较低 [15] ，这为论证血清AMH水平与异位囊肿大小之间的关系提供了重要的支撑。我们也发现血清中AMH水平与患者年龄呈负相关，随着年龄的增加，卵泡池不断耗竭，窦卵泡不断减少，AMH水平会开始逐渐下降。本研究通过多元线性回归分析，在控制了年龄及生育状况对AMH水平的影响下，论证了子宫内膜异位囊肿的大小可能影响血清中AMH水平。我们猜测导致这种结果的原因有：1) 内异症的炎症学说被业界广泛认同 [16] ，那么子宫内膜异位囊肿越大，炎症和新生血管增生越严重，可能导致卵巢局部血液循环加快，卵巢向血液循环中分泌的AMH也可能随之增加；2) 选择偏差，AMH水平低的患者或选择不手术，来避免其对卵巢储备的影响。
本研究的优势在于数据均在青岛大学附属医院收集，所有患者都通过腹腔镜手术明确病理证实，也通过腹腔镜手术明确排除了对照组中轻度或中度子宫内膜异位症患者，这使得对照组数据更有价值；其次，使用囊肿体积代表囊肿大小，较囊肿直径这一参数来说，更具有说服力。本研究也存在一定局限性，首先本研究是回顾性研究，结论不如大样本多中心的前瞻性随机对照试验(RCT)研究可信；其次纳入的病例数量相对较少，使得对照组的平均年龄显著低于OMA组，虽然OMA组的平均AMH与对照组的差异不明显，我们也可以通过扩大样本量以平衡年龄带来的AMH水平的差异。
5. 结论
OMA组和其他良性卵巢囊肿组术前血清AMH水平无统计学差异，血清AMH水平往往与卵巢子宫内膜异位囊肿大小呈正线性相关，但针对AMH与OMA大小的相关性研究仍是屈指可数仍需要进行更多、更全面、更细致的研究，致力于从基础实验验证这一结论。根据本研究的提示，我们可以在临床上规避在OMA手术治疗前高估卵巢储备或低估ART促排药物适当剂量的风险。
NOTES
*通讯作者Email: wlmqingyi@163.com