1. 引言
刘玲教授，湖北中医药大学附属湖北省中医院脑病科主任，三级教授，主任医师，博士研究生导师，第二批国家优秀中医人才，从事中医脑病研究近20年。善于运用健脾化痰法治疗临床各种疾病，对于不寐，眩晕，血管性痴呆等均有良好的疗效，学术见解独到，兹将笔者跟随刘教授学医心得总结如下。
2. 健脾化痰法治疗眩晕
眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转，二者常同时出现。中医学家经过长期的临床实践与积累，对眩晕的认识逐渐深入，在总结前人经验基础上，对眩晕的病因病机 [1] 有所继承与发扬，总结起来可概括为：眩晕为“虚实夹杂、本虚标实”之证，其病位在脑，虚多指肝、脾、肾三脏虚损，实多指风、火、痰、瘀等实邪为患，以上因素既可单独出现又可相互并见，兼夹为患 [2] [3] 。参考最新版《中医内科学》眩晕的病因主要有情志不遂、年高体弱、久病劳倦、饮食不节、外感六淫、跌扑损伤、瘀血内阻等几个方面。现代医学认为，中医学之血瘀主要是微循环的障碍、血液黏稠度的改变，也包括代谢功能紊乱 [4] 。这些病理改变可导致眩晕的发生。血液中的血脂和脂蛋白升高，造成血细胞聚集性增强，引起血液流变学异常，使血液成高黏、高凝、血瘀状态，导致血液在前庭区等微循环中流速减慢，从而发生眩晕 [5] [6] 前人将眩晕的发病机制归纳为风、火、痰、虚、淤五类，然刘教授认为临床症型复杂多变，且常常以兼夹症为多见，此五类远远不能概括临床症型，单只论火，又可分为阴虚火旺、风火相搏，肝阳上亢，君相火旺等。刘教授根据临床辩证结合社会现实认为现代人饮食多油腻，喜食肥甘厚味，聚湿则生痰，致脾运化失常。脾为水谷之海，气血生化之源，气机升降之枢纽，湿伤脾，脾虚则无以运化水液，湿阻中焦，浊气上蒙清窍，脑髓空虚故而发为眩晕。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒。”临床上治疗此等眩晕，刘教授认为唯有化痰祛湿，健脾和胃。
病案1：刘某，男，2021年7月30日初诊，时值酷暑，患者诉近一月来，每于午后无诱因发作眩晕，虽于酷暑，仍觉四肢末端发凉，自觉头重如裹，身重乏力，昏昏欲睡，口中粘腻，时有发甜感，眩晕发作时胃脘部闷胀，不欲饮食，偶有恶心呕吐，自诉呕吐物为清稀痰涎，近一月来食欲减退，大便稀溏。舌淡胖，边有齿痕，苔白厚腻，脉左寸、关濡，尺脉细，右寸关尺俱濡细。西医诊断：椎动脉型颈椎病，颈椎间隙变窄。刘教授详细诊断后辩证为脾虚，湿浊中阻症；刘教授认为虽病症为眩晕，实则由脾虚不能运化水液引起，故重在补脾，脾运则水自去，脾失运化，则水谷无法化为精微濡养全身，停滞中焦，生成痰液故发为眩晕。用半夏白术天麻汤合三物汤加减。法半夏9 g，白术15 g，天麻9 g，茯苓15 g，橘红9 g，大枣3枚，生姜3片，甘草6 g，香薷6 g，厚朴9 g，党参6 g，泽泻10 g，方中法半夏燥湿化痰，降逆止呕；白术，茯苓用量加大。厚朴，陈皮和胃宽中，散满除湿，气行则水行；大枣生姜健脾止呕；方用香薷，刘教授认为时值暑夏，用香薷可助湿邪从表散去，而不致过寒伤脾，党参提气补虚，为防过热伤阴，加泽泻清热祛湿化浊祛脂。
服上方5剂患者眩晕减轻，仍有疲乏无力，不欲饮食，胃脘闷胀感，苔白腻，刘教授酌情恐香薷，天麻寒凉伤胃，加麦芽，山楂运脾祛湿开胃，继服5剂后眩晕止，湿邪净。患者诉疲乏无力，昏昏欲睡感仍存，此时湿邪去，脾虚无以运化清阳，清阳不升则头目不畅，予患者益气聪明汤加减，7服后痊愈。
3. 健脾化痰法治疗不寐
失眠是指经常不能获得正常睡眠，古籍中常称为“不寐”“不得眠”“目不瞑”“不得卧”。《灵枢》中详细描述了睡眠之生理基础“卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜主卧……阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛则寤矣”。现代医学认为可从入睡时间及深度等方面诊断失眠，主要表现包括入睡困难、入睡时间超过30分钟、总体睡眠时间减少，或睡眠质量下降、早醒等 [7] 。历代医家总结经验认为失眠的病位主要在心肝肾，心藏神，主神明，神安则寐，神不安则不寐。失眠的病位主要在心，与五脏功能相互协调亦密切相关。心神病变虽是其发病的重要因素，但不能忽视脏腑之间的关系 [8] 。东汉时期，医圣张仲景就提出从脾治心的理论。刘教授汲取前人理论知识结合临床所见病例，认为治疗失眠不仅要从心肝肾立论，也不能忽视补脾。临床调查研究发现 [9] ，在由失眠导致的诸多症状中，胃肠道功能疾病最为常见，占比高达36.17%｡前文提到，脾为中州，司运化水谷，濡养五脏之功。刘教授认为脾虚无力运化水谷其一血脉空虚，心血亏虚则无法藏神，神浮于外则不寐；其二易致痰湿停滞于中焦，痰湿停滞若在体虚之人则阻滞气血流通，若在实人，则易痰气交阻，化生痰火，痰火上扰心神，下阻胃气，《素问·逆调论篇》曰：“胃不和则卧不安。”即为此意。
病案1：患者张某，2020年11月20日初诊，自述失眠一月余，夜间难以入睡，辗转反侧数小时后才可渐渐睡去，睡眠浅，多梦，每于凌晨3点左右必醒，醒后难以入睡，夜间仅可睡3小时左右；白天疲劳感重，无法做事，做事则心慌，喘气，无法久立，曾自测心率103次/分；不欲饮食，食入则自觉胃脘胀痛，久久不能缓解，胃脘冷痛，多年不敢食用瓜果等生冷之物；饮水量少，不渴亦不欲饮水。西医诊断：失眠；窦性心动过速。刘教授查，面唇发白，眼睑浮肿，腹部胀满，按之疼痛，舌尖嫩红，中白腻，脉左寸弱，关尺弦细，右脉濡滑，为心脾两虚，痰饮停滞之症，方用归脾汤和苓桂术甘汤加减。白术15 g，党参10 g，黄芪10 g，当归15 g，茯苓15 g，远志9 g，酸枣仁9 g，木香9 g，龙眼肉9 g，生姜6 g，大枣三枚，桂枝9 g，桔梗6 g，法半夏6 g，炙甘草6 g。党参黄芪补气，当归补血，气血双补；白术茯苓健脾化湿，配合木香行气，补而不滞，滋而不腻；远志酸枣仁养心安神，桔梗载药上行，引药入心经，方用桂枝则考虑到患者有心悸气喘之症，一取桂枝平冲降逆之用；二则患者有畏食生冷，取桂枝助阳化气之功；刘教授强调要加法半夏6 g，意在足阳明胃经通于冲脉，冲脉为气血之海，法半夏之用降胃气以调冲脉，解决患者腹胀之症。
全方共7剂，患者服用一周后夜间多梦易醒症状好转，夜间可睡4~5小时，食欲渐长，胃部胀满感消失，心慌气喘症状消失，刘教授详查病情，认为此时应当以养心安神为重，前方去桂枝，生姜，法半夏，加入生地10 g，丹参10 g，朱砂6 g，生地上养心血，下滋肾水；丹参养心活血，使诸药补而补滞；朱砂镇心安神。共7剂，一周后患者诉睡眠不安症状明显好转，再服7服后患者愈。
4. 健脾化痰法治疗脑小血管疾病
脑小血管病(Cerebal Small Vessel Diseases)泛指脑的小穿支动脉和小动脉(直径40 μm~200 μm)、毛细血管、小静脉的各种病变导致的临床认知、病理表现的综合症 [9] 。脾虚是脑小血管病发病的基础，脾主升清，将五脏的精华之血和六腑的清阳之气通过经络转输于脑，使清窍得养。脾在志为思，若脾气虚弱，气血化生不足，血气不能上荣于脑，脑络失养，则神无所用，出现表情呆滞、遇事善忘、思维混乱、言语错乱等症状 [10] 。现代学者的研究证实，神经–内分泌–免疫网络不仅在机体衰老的发生与发展过程中发挥着重要作用 [11] ，而且通过神经肽、激素及免疫分子之间的协同作用和反馈机制形成完整的调节环路，调节人体的生命活动 [12] 。有研究发现，细胞间黏附子-1 (Intercellular Adhesion Molecule-1, ICAM-1)作为目前与脑小血管病有明确关系的内皮细胞功能标志物 [13] 脾虚病人体内雌二醇的水平明显偏低 [14] ，而雌二醇作为一种免疫调节剂可以下调ICAM-1的表达 [15] 。ICAM-1的降低很大程度上可以影响脑小血管疾病的发作 [16] 。刘教授认为这与脾主运化十分类似，脾主运化全身水液，输布精微物质到全身各处，若脾主运化功能减退，则精微物质难以输布全身，清窍失于濡养，则发为痴呆。刘教授认为年高体弱者，血管条件变差，粥样斑块的生成使血管变硬变脆，脾虚无以运化痰浊，积于血管内壁，血管堵塞是导致脑小血管疾病发作的重要原因。刘教授认为，治疗脑小血管疾病，首要在于健脾，李东垣在《脾胃论·脾胃虚则九窍不通论》中所述：“真气又名元气，乃先身之精也，非胃气不能滋之。”脾虚则无以滋养元气，百病由生。涤痰通窍是治疗脑小血管疾病的基础，陈士铎在《辨证录》中提出“治呆无奇法，治痰即治呆”。
病案一：患者王某，女，76岁，2021年2月21日初诊，患者家属代患者诉半年前有反复发作的短暂TIA史，有腔隙性脑梗塞病史，一月前出现近期记忆障碍，情绪波动大，哭笑无常，现口服阿托伐他汀钙片75 mg，一天一次，一次一片，口服盐酸美金刚片10 mg，一天一次，每次一片；近一周以来病情加重，表现为认知障碍；空间定向障碍；近期记忆模糊，情绪反复无常，昼夜颠倒，日常生活难以自理，睡眠时间较之前明显增多。西医诊断：后循环缺血；脑小血管病；腔隙性脑梗。刘教授查舌绛，苔边尖黄，中白腻，脉右关弦滑迟脉沉，左寸稍数关弦滑迟脉沉，面色发白，眼睑浮肿，口淡不欲饮食，胸闷脘痞，畏寒肢冷。刘教授辩证为脾虚，痰湿中阻，热积上焦方用益气聪明汤加减，党参、黄芪12 g，炒白术9 g，防风9 g，柴胡9 g，升麻5 g，苏叶7 g (后下)，厚朴、陈皮、茯芩、白芍各9 g，黄芩5 g，当归10 g、益智仁10 g。方中党参黄芪益气就，茯苓白术健脾祛湿，厚朴陈皮化痰理气，防风胜湿，且能发越，合升麻，柴胡之轻扬，以升发鼓舞胃气，上行头目，当归，白芍养血敛阴，加入黄芩清上焦湿热。诸药同用，共奏健脾化湿，祛湿升清的作用。
服上方7剂后患者家人代患者诉，纳食可，精神好转，情绪逐渐稳定，再服7剂，和盐酸美金刚片，每日一次，每次一片，患者病情有明显好转，能记住熟悉路线，能有简单社交活动，病情较前有很大好转，再次复查头颅核磁提示1) 双侧放射冠及额顶叶腔隙性脑梗；2) 脑萎缩、脑白质疏松；3) 左侧大脑中动脉A1段狭窄。患者昼夜颠倒症状好转，夜间可以平静入睡4~5小时。刘教授再查舌稍绛，苔白，脉弦滑，守前方继续服用。
5. 小结
刘教授认为，中医治病从整体出发，虽然疾病的临床表现各异，但治病需求本，脾胃为人体后天之本，气血生化之源，升清降浊的枢纽，是主管人体一身运化的重要器官。脾病常虚，脾虚则无力运化痰浊，怪病皆由痰生，痰易阻清窍，则发为眩晕，痴呆等疾病。脾虚无力运化血液，脉道空虚，心失所养，则出现不寐。中医理论当中灌云“胃不和则卧不安”也充分说明了胃肠道功能紊乱会影响脑的功能，导致失眠的发生。虽说西医理论跟中医理论有很大不同，但它们都认识到了胃肠道与脑在生理病理面息息相关。所以，临床治疗疾病要重视固护脾胃，调摄脾胃功能，方能达到阴阳平衡，延年益寿之功。
参考文献
NOTES
*通讯作者。