1. 引言
手五里穴，首见于《灵枢·九针十二原第一》：“夺阴者死，言取尺之五里五往者也。” [1] 。其详细论述手五里穴禁刺及其原因则见于《灵枢·玉版第六十》，“歧伯曰：迎之五里，中道而止，五至而已，五往(一作注)而脏之气尽矣。故五五二十五而竭其俞矣。此所谓夺其天气。非能绝其命而倾其寿” [2] 。《内经》认为，用“迎而泻之”的针法刺泻手五里，将会使五脏输注的阴气泻出，多次刺泻将会导致十分严重的后果，因而需要禁刺手五里穴。在我国现存最早的针灸学专著《针灸甲乙经》更是在卷三手阳明及臂篇中明确指出手五里“禁不可刺”，说明早期的医家已经注意到了针刺手五里穴的危险。晋以后医家多以为如此。
既往学界不乏对手五里穴禁针的阐发。例如，马继兴考证手五里穴为古代诸家公认的禁针穴 [3] ；雷新强、黎凯、徐家淳、叶治江等认为手五里穴下有大动脉故禁针 [4] [5] [6] [7] ；罗亚飞等把手五里穴归类为传统禁针穴但并未作进一步解释 [8] ；李戎等认为针刺手五里穴容易伤及桡神经 [9] ；王鸿谟认为禁针手五里穴主要与与桡神经和大血管有关，并证实了古籍关于手五里手五里穴禁刺的规定是有其客观规律的 [10] ；王宇恒等、徐晖等在禁刺手五里穴上基本同王鸿谟的观点一致 [10] [11] [12] ；杨靖将手五里穴归入“禁不可刺”类穴，认为这类穴位具有特殊解剖结构，针刺导致发生意外的可能性相当高 [13] ；徐恒博等认为五里穴不应禁用而应慎用 [14] ；郭鹏较为完整地整理出了有关禁刺手五里穴的古代文献记载，并认为手五里穴在古代应该归为严格禁针穴 [15] ；刘耀岽整理了《内经》与《针灸大成》中禁针手五里穴的原文、注文及误刺的后果 [16] ；孙有为指出手五里穴深部为桡侧副动脉及桡神经，主张应尽量减少针刺，改用灸法为主 [17] ；秦玉革等则认为在使用“意气法”针刺手五里时需严格遵守《内经》中的针刺禁忌，并指出禁刺的根本在于避免持续十几分钟错误的补泻对人气的伤害 [18] 。黄龙祥指出，古代所言禁针五里当是针对五里脉，现代教材所说“避开动脉”乃是杨上善观点影响了人们的潜意识 [19] 。根据徐恒博等的研究 [14] ，古籍中针刺手五里治疗疾病的条文并不罕见，但其并未进行更进一步的探讨。因此，本文的研究重点在于手五里穴禁刺与否、禁刺的源流与嬗变、更深入地研究其刺法的发展与对现代针灸疗法的意义。笔者以“五里”及其别名“大禁”为关键词查阅最新版《中华医典》(第5版) [20] 并结合手工检索，将检索结果按时间的顺序进行逐一汇总，最终整理出古代文献中手五里穴禁刺相关条文、出处和朝代，以及运用刺法治疗的相关条文、出处以及对应的疾病、朝代，尽可能全面详实地总结出古文献中手五里穴禁刺与刺法应用的沿革。
2. 古代文献中手五里穴禁针分析
笔者以“五里”及其别名“大禁”为关键词，通过古籍文献检索的方法，共检索出有关五里穴的条文1547条 [20] 。经筛选后，共找到相关条文443条，如图1所示分别出现于41本古籍中(包含重复引用条文)。按期，可大致归类划分为汉晋、隋唐宋元、明清三个阶段。同时，自晋《针灸甲乙经》最早明确的17个禁针穴以降 [9] ，后世禁针穴数目基本上多增少减，至清朝最多达到48个，而手五里穴在各医著里基本上沿袭了《内经》禁刺的说法。此外，在所有检索结果中，还出现了以“禁针穴歌”为代表的流传形式。如隋杨上善《黄帝内经太素》就以正文的形式叙述了禁针手五里穴的原因和后果 [21] ，而后世尤其明清两代，则大多以“禁针穴歌”的形式见载。
Figure 1. Diagram of the comparison of the number of ancient books on the Wuli Point of the forbidden needle in each generation
图1. 各代记载禁针手五里穴古籍数量对比图
2.1. 汉晋时期
现有文献中，首次提及手五里禁刺及明确其不可针刺的原因的是《灵枢》 [2] [22] 。至晋皇甫谧《针灸甲乙经》时，则正式将手五里穴列入17个禁针穴当中 [9] 。后世医家基本上都是在《甲乙经》17个禁针穴的基础上，对禁针穴学说进行伸缩出入。不难发现，禁针穴数量变化的基本规律是多增少减。同时据马继兴 [3] 考证，诸家共同公认之禁针穴仅得手五里穴、羊矢穴。说明手五里穴禁刺的说法在后世各医著中基本上沿袭了《内经》和《甲乙经》中的记载。因此，先秦–晋朝时期应是手五里穴禁针学说的提出时期。
2.2. 隋唐宋元时期
隋唐宋元时期涉及手五里禁刺的古籍共有六本，分别是《黄帝内经太素》《备急千金要方》《千金翼方》《针灸资生经》《圣济总录》《医心方》。这一段时期中与手五里穴有关古籍记载大部分都是继承前人所提出的“禁不可刺”的结论，理论性的成果罕见。除此之外，《黄帝内经太素》对手五里穴禁刺说提出了新的理论性的解释，其认为《内经》禁刺手五里穴的原因是多次刺泻会导致患者“气尽而死”，故手五里穴又名“大禁”，禁不可刺 [21] 。同时在宋代，官方在《圣济总录》一书中首次明确了手五里穴是官方承认的禁刺穴 [23] ，体现了可见这段时期既有继承的一面，也有其发展的一面。
2.3. 明清时期
明清时期是禁针穴学说的鼎盛时期，在清《勉学堂针灸集成》中禁针穴的数目甚至达到了34个 [24] 。禁针手五里穴的条文数量也达到顶峰，其禁针学说得到了理论性的发展。其中，明代医家马莳《黄帝内经灵枢注证发微》对前人手五里禁针的学说作出了理论的总结，叙述了不可针刺的原因及其后果，最后指出“五里穴乃最禁刺者，不可不慎也。” [25] 。后世许多医家也同意其观点。如清张隐庵在《黄帝内经灵枢集注》中批注：“是以迎之五里，中道而止。若五往而取之，则五输之血气皆绝，故曰尺动脉在五里，五输之禁也。” [26] 。此外，禁针手五里穴的流传也了形式上的创新，即禁针穴歌的出现。自《医经小学》最早出现“禁针穴”之名，并首次运用禁针穴歌的形式载录禁针手五里穴后 [27] ，后世共有14本古籍以歌诀的形式记载手五里穴的禁针情况，明清时期大部分记载手五里穴禁刺的书籍都引自禁针穴歌。
3. 古代文献中手五里穴针刺应用分析
Figure 2. Comparison chart of the number of articles on acupuncture at Shouwuli Point recorded in each generation
图2. 各代记载针刺手五里穴条文数量对比图
Figure 3. Analysis of the application of acupuncture at Shouwuli Point in ancient literature
图3. 古代文献中手五里穴针刺应用分析图
即使历代医家多强调针刺手五里的危险并将其划入针刺禁区，但仍不乏运用针刺手五里穴治疗疾病的记载。通过《中华医典》电子检索结合手工检索关键词“五里”及其别名，并筛去不相关的条文，共查询到相关条文19条，涉及13本古籍，从隋代到清代均有零星记载(见图2)。自《黄帝内经太素》首次提出针刺手五里穴治疗寒疟后 [28] ，宋王执中《针灸资生经》将此法拓展应用在治疗瘰疬、风劳、惊恐、吐血、肘臂痛、嗜卧、四肢不得动等病症上 [29] ，进一步拓宽针刺手五里穴的适用范围。截止到清末，共查询到古籍中运用针刺手五里的方法治疗12种病症的记载，其中出现频率由高到低的排序是：疠疮瘰疬、臂痛、寒疟、盗汗、惊恐、风劳、上气、吐血、心下胀满、四肢不得动、嗜卧(见图3)。可见，在古代并不缺乏应用该穴的医家。
由检索结果分析可知，最早记载施行手五里穴针刺术治病的古籍出现在隋朝，用于治疗寒疟病。随着时代的发展，在明朝提到此术治病的医家数量达到了鼎盛时期，共有7本医书提及了针刺手五里穴治病的说法，见《凌门传授铜人指穴》《普济方·针灸》《针灸聚英》《针灸大成》《类经图翼》《针方六集》《古今医统大全》。主要用于治疗疠疮、瘰疬等疾病。随后的清朝在记载数目上少于明朝，共4本，但在《勉学堂针灸集成》仍出现了此法新的可治病症 [30] ，说明针刺手五里穴依然得到了发展。综上可知，从明代开始，各医家对于手五里穴的认识有所提高，开始更加全面地了解手五里穴及其针刺禁忌。
4. 讨论
手五里穴禁刺概念的提出，最早溯至《黄帝内经》时期，影响深远。对于手五里禁针，近现代学者多认为手五里穴下方藏有重要的不宜刺激的解剖结构。针刺可能会导致桡神经的损伤从而表现为典型的沿手阳明经循行部位的痿证。《针灸学》教材中亦强调了针刺此穴应该避开桡动脉直刺0.5~1寸 [31] 。然而，有临床家认为单纯从实体解剖结构上分析手五里禁针不合古籍，应从“气”和“意气法”上理解“刺禁” [18] 。黄龙祥氏考证认为其禁针的关键在于五里之脉，谈不上避开动脉 [19] 。可以看出，至少在符合现代定位的手五里穴处，并不存在严禁针刺的危险结构。
同时徐恒博 [14] 发现，尽管历代各医家都强调手五里禁刺重要性，依然有一部分技术高超的医家打破了成见，大胆使用手五里穴治疗疾病。另外，笔者发现他们有的医家既在书中强调禁刺此穴，又在其他章节中运用针刺此穴治病。如杨上善在《黄帝内经太素》卷第十一和卷第十二中多次反复强调手五里“禁不可刺” [21] ，然而却在卷第二十五·伤寒·十二疟中提出寒疟可刺手阳明脉五里穴 [28] 。又如《针灸大成》先在卷四中说明手五里禁刺 [32] ，又在其后的卷九中说“寒邪之气，流入经络……复刺后穴：手五里经渠上廉” [33] 。黄龙祥氏考证认为，此问题关键在于古人在某个特定时期混淆了穴脉之间的关系造成 [19] 。除此之外，笔者认为，手五里穴禁刺的提出还可能与古人术数化的身体观有关，故今人难以理解。具体有待学者后续考察。
综上所述，古代医家在先秦到西汉期间就已经确定手五里穴为禁刺之穴。按照郭氏的禁针穴分类标准 [14] ，手五里穴在当时应该属于严格禁针穴。随着针法水平、针具工艺、认识水平的发展，部分古代医家冲破了认知的藩篱，自最初运用刺法治疗寒疟后，逐渐被其他医家用于治疗多种疾病。虽然后世禁刺穴的数量多增少减，但手五里穴在禁刺穴中的地位却一直没有变，同时如图2所示针刺手五里穴可治疗的疾病范围不断扩大。
现代一般已不存在手五里禁刺的说法，如赵茜茜等针刺手五里穴辅助治疗脑卒中恢复期患者 [34] ；张明才对手五里予以针刺联合电针干预治疗神经根型颈椎病椎间盘突出 [35] ；徐子涵等利用加味身痛逐瘀汤联合针刺手五里穴等穴位治疗脑卒中后肩手综合征 [36] 等。虽然在现代各种科技手段的合理运用下，手五里穴已经解禁并经常用于治疗疾病造福人类。
但笔者仍然认为，禁刺手五里穴学说对现代医家的临床治疗和文献研究者仍有其特殊意义。正如明代高武云：“一穴有宜针、禁针、宜灸、禁灸者” [37] ，提示临床医者们要根据不同的病症选用对应最佳的穴位，现代亦有临床家提出要“尊《针灸甲乙经》《铜人腧穴针灸图经》等古籍，以灸法为主” [17] ；对于文献研究者而言，此类“非连续”的文本对于当下理解和重构古代中国人的医疗习惯、身体观乃至思想史的重要命题更富有考察意义。手五里禁针学说在当今仍然值得我们重视。