经支气管镜下肺活组织检查在儿童呼吸系统疾病的应用进展

Application Progress in the Application of Bronchoscopic Lung Biopsy in Children with Respiratory Diseases

摘要: 现代儿科呼吸介入技术不断发展，以经支气管镜下肺活组织检查为代表的介入技术为儿童呼吸系统疾病的诊断提供了重要的病理学诊断价值。随着临床的不断探索与经验积累，肺活检在儿童呼吸系统疾病中的诊断与鉴别诊断作用越来越重要。现本文就儿童经支气管镜下肺活组织检查的应用现状进行阐述。

Abstract: With the development of modern pediatric respiratory intervention technology, bronchoscopic lung biopsy provides an important pathological diagnostic value for the diagnosis of children’s respira-tory diseases. With the continuous clinical exploration and accumulation of experience, lung biopsy plays an increasingly important role in the diagnosis and differential diagnosis of children’s respir-atory diseases. This article discusses the application progress of bronchoscopic lung biopsy in chil-dren.

1. 引言

随着临床应用的推进及设备的发展更新，现代儿科呼吸介入病学不断向前发展，以支气管镜下肺活组织检查为代表的介入技术得到广泛的应用 [1] 。在此之前，传统的肺活组织检查方式主要包括有开胸肺活检、B超或CT引导下的经皮穿刺肺活检以及胸腔镜肺活检，此三种活检方式创伤大、风险高、并发症多，临床开展受到极大限制。支气管镜技术的蓬勃发展，使得肺组织的获取有了更多样的方式及途径，本文现就支气管镜下肺活组织检查在儿童呼吸系统疾病的应用进行综述。

在成人患者中，经支气管镜下肺组织活检应用已经十分广泛，由于儿童和成人的疾病谱差异，儿童支气管镜下肺活组织检查的应用经验尚少，主要应用于感染性疾病及非感染性疾病，感染性疾病包括结核分枝杆菌、隐球菌、真菌等特殊病原菌感染，非感染性疾病包含不明原因的肺部弥漫性疾病、肺癌、纵膈包块、淋巴结肿大等相关疾病 [2] [3] [4] [5] 。针对不同的疾病类型，可根据患儿的具体情况选择不同的活检方式，达到最理想的临床应用价值。

2. 经支气管镜针吸活检(Transbronchial Needle Aspiration, TBNA)

TBNA是将特制的带有可弯曲导管的穿刺针经支气管镜操作孔道送达预定位置，穿过气道壁对气管、支气管壁外病变组织进行穿刺、吸引，获取气道壁、肺实质及纵膈内组织等相关标本进行细胞学和病理学检查的一项重要的内镜介入技术 [6] 。此外，TBNA可联合影像学技术，如气道内超声(endobronchial ultrasound, EBUS)引导下经支气管针吸活检(EBUS-TBNA)，大大提升活检的安全性及准确性，已逐渐取代外科纵膈镜，成为肺癌诊断及分期的常用手段 [7] ，但儿童应用尚少，发展明显滞后于成人，儿童仍使用常规TBNA(c-TBNA)为主 [8] 。

2013年叶乐平等 [9] 在国内首次报道了应用TBNA穿刺肺门及隆突下淋巴结，病理确诊了儿童原发性肺结核。基于TBNA创伤小、安全性高、有效性强的诸多优点 [4] ，国内外多项报道显示儿童应用TBNA后得到明确病理诊断，如结节病、霍奇金淋巴瘤、淋巴母细胞瘤、肾母细胞瘤转移、白血病、纵膈纤维化等 [10] [11] [12] ，尤其是在感染性疾病如特殊病原感染中具有十分重要的诊断意义 [13] 。TBNA还可对纵膈或肺的囊肿或脓肿进行介入引流。此外，TBNA并发症并不常见，主要包括出血、气胸、纵膈积气或积血、心脏压塞等，规范操作下一般不会出现严重并发症 [14] 。

3. 经支气管镜肺活检(Transbronchial Lung Biopsy, TBLB)

TBLB是指利用可弯曲支气管镜的活检孔送入活检工具，至预定的外周肺病灶获取肺组织进行病理组织学检查的技术 [15] ，克服了常规支气管镜只能对3~4级支气管内组织取材的缺点，可于外周肺病变部位取材。TBLB可通过镜下直视、X线或CT引导、超声导向鞘引导等进行，常用的活检工具包括活检钳、毛刷、穿刺针等，其中活检钳最为常用。同时，为减少辐射和便于操作，儿童多采取非X线透视下TBLB [5] 。

TBLB在成人肺部疾病中早已广泛应用，在肺癌、尘肺病、特殊病原感染、特发性肺泡蛋白沉着症以及弥漫性肺部疾病中的诊断价值凸显 [16] [17] [18] 。儿童由于其自身疾病特点及生理特点，国内少有报道。2015年杨海明 [19] 等研究报道了10例TBLB在肺部弥漫性疾病患儿中的应用，使6名患儿得到明确病理诊断，包括过敏性肺泡炎、闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎、嗜酸细胞性多血管炎等疾病，其余4例也获得了重要的鉴别诊断价值。2019年专家共识提出，TBLB还可用于难治性肺炎的病原诊断，以及肺部病变性质不明时排除非感染因素 [20] ，更好地辅助临床诊断。谢娜等 [21] 报道了一例婴儿TBLB应用，根据病理结果排除了感染性疾病，结合病理免疫组织化学提示表面活性蛋白(SP)-A、SP-B无表达，基因检测结果提示ABCA3c.1942A > G及c.2701-33G > C、c.991-105C > A复合突变，确诊为婴儿先天性肺表面活性物质ATP结合盒A家族成分3基因复合突变所致的婴儿期肺间质疾病。

TBLB的并发症仍是操作过程中不可避免的一些创伤，如出血、气胸等，出血多为创面渗血，无需处理即可自行停止；气胸发生率为10%~19%，多发生于肺部弥漫性病变者，或活检操作时穿破胸膜所致的损伤。所以活检操作时预防并发症发生尤为重要，需操作者具备丰富的操作经验以及处理并发症的能力。

TBLB在取材过程中因物理挤压所导致的标本结构破坏 [22] ，以及非直视下的盲目取材，影响了取材的成功率及诊断的阳性率 [23] ，TBLB与传统直视下肺活检比较，能够获取的组织标本量较少，Pourabdollah等 [24] 病理学家指出合格的肺活检病理标本至少包括50个肺泡组织以得到准确的病理结果。活检的次数以及活检的部位及方法都可影响TBLB诊断的阳性率，儿童建议活检次数一般为3~6次 [5] ，过多的活检次数也会导致并发症的发生率增加，故可考虑联合刷检或针吸活检等其他活检方式综合应用增加诊断阳性率。

4. 经支气管镜冷冻肺活检(Transbronchial Cryobiopsy, TBCB)

TBCB是将冷冻探头经支气管镜送至远端的小支气管，利用冷冻凝固产生的黏附性，撕裂组织获取远端细支气管及肺组织标本的一项新技术 [3] ，相较于TBLB，TBCB获取的肺组织标本更大、质量更高，可进行多次取材，因而诊断阳性率也更高 [25] 。自2009年有报道以来 [26] ，在成人患者中发展迅速，已经成熟应用于肺癌、尘肺病以及弥漫性肺部疾病中 [27] [28] [29] 。TBCB在间质性肺疾病(ILD)中的诊断率为51%~98% [30] ，有前瞻性研究指出TBCB可以使80%的间质性肺病患者取得有价值的病理结果 [31] 。但TBCB在儿童中应用及报道极少。2018年印度学者Srikanta JT [32] 首次报道了1例TBCB在儿童中的应用，该患儿胸部CT提示原发性朗格汉斯增生症，但最终经TBCB确诊为表面活性蛋白C/ABCA 3缺乏症。国内叶乐平等 [33] 首次报道了1例脯肽酶缺乏症伴间质性肺疾病的婴儿经TBCB获得确诊。

同时值得提出的是，出血及气胸仍是TBCB最常见的术后并发症，儿童应用TBCB技术操作经验缺乏，可借鉴案例较少，初次开展TBCB的支气管内镜医师需具备非常丰富的支气管镜介入经验，在充分评估患儿可耐受TBCB操作，严密地备好儿童重症监护设备以及并发症处理预案后才可尝试，尤其是备用止血球囊，及时有效的封堵对防治肺活检相关大出血至关重要 [34] 。

5. 结语与展望

综上所述，儿童呼吸系统疾病病种多样，肺组织活检往往能够给临床提供新的诊断思路。TBNA、TBLB、TBCB作为传统肺活检术的有效补充，虽在儿童中开展均有局限性，但其诊断及鉴别诊断价值仍十分显著。在临床实际应用中，应基于患儿的具体情况进行肺活检技术的个体化选择，从而最大程度协助疾病的诊断与鉴别诊断。在以后的探索中，应联合影像下引导等技术降低并发症发生率及提高诊断阳性率，还可联合宏基因测序进一步寻找病原体 [35] ，明确感染性疾病尤其是特殊病原感染的诊断。期待更多的临床探索与实践，积累更多的儿科肺活检介入经验。

NOTES

^*通讯作者。