老年2型糖尿病患者肠内营养管理最佳证据总结

Summary of the Best Evidence for Enteral Nutrition Management in Elderly Patients with Type 2 Diabetes

摘要: 目的：检索和总结老年2型糖尿病患者肠内营养管理的最佳证据，旨在为临床老年2型糖尿病患者肠内营养管理提供循证基础。方法：通过计算机检索国内外指南网和数据库，包括指南、专家共识、证据总结、系统评价、原始研究等，对符合纳排标准的文献进行筛选、提取并进行质量评价及证据总结。结果：最终纳入13篇文献，其中包括8篇指南、3篇专家共识、1篇系统评价、1篇随机对照试验，经过质量评价和证据总结后，得出包括6个方面(评估､人员组成、实施、实施方式、监测、随访)30条最佳证据。结论：本研究总结了老年2型糖尿病患者肠内营养管理的最佳证据，应结合临床和应用证据的促进和阻碍因素形成更加科学、合理的循证干预方案。

Abstract: Objective: To retrieve and summarize the best evidence of enteral nutrition management in elderly patients with type 2 diabetes mellitus, aiming to provide an evidence-based basis for clinical enter-al nutrition management in elderly patients with type 2 diabetes mellitus. Methods: Through com-puter search of domestic and foreign guideline networks and databases, including guidelines, ex-pert consensus, evidence summary, systematic review, original research, etc., screening, extraction, quality evaluation and evidence summary of literature that meets the inclusion criteria. Results: Finally, 13 literatures were included, including 8 guidelines, 3 after quality evaluation and evidence summary, 30 pieces of best evidence including 6 aspects (evaluation, personnel composition, im-plementation, implementation method, monitoring, and follow-up) were obtained. Conclusion: This study summarizes the best evidence of enteral nutrition management in elderly patients with type 2 diabetes mellitus and should combine the promotion and hindrance factors of clinical and appli-cation evidence to form a more scientific and reasonable evidence-based intervention plan.

1. 引言

糖尿病(Diabetes Mellitus, DM)是一种以慢性高血糖为特征的常见代谢性疾病 [1] 。2020年我国糖尿病患病率上升至11.2%，其中2型糖尿病患者占90%以上 [2] 。2020年我国老年人(≥60岁)为2.604亿，占总人口的18.7%，且30%的老年人患糖尿病 [3] [4] ，远远超过我国糖尿病患病率，成为糖尿病的主流人群。高血糖水平有利于一些细菌的生长，抑制白细胞的吞噬能力，从而降低机体免疫力，老年糖尿病患者往往存在血糖控制不佳、营养状况差、免疫力低下等问题，导致其患感染和肿瘤等疾病的情况增加 [5] [6] 。其中不同地区老年糖尿病患者血糖控制达标率(HbA1c ≤ 7.0%)差别较大，最低的仅占8.6% [7] 。科学防治糖尿病有利于降低死亡、残疾、智能障碍和糖尿病相关并发症，提高患者的生活质量。

相关研究表明肠内营养能够明显改善此类病人的营养状况、血糖和血脂水平，从而降低并发症的发生，肠内营养还可以提高患者的免疫功能，从而可以减少肿瘤和感染性疾病的发生率，延长生命 [8] [9] [10] [11] 。目前研究中关于老年2型糖尿病患者的控糖研究较多，但对于如何在控糖的基础上改善老年2型糖尿病患者营养状况的相关研究鲜见，本研究通过检索国内外老2型糖尿病肠内营养管理相关文献，运用循证护理方法获取最新的、最全面的证据总结，为临床老年2型糖尿病患者提供个性化肠内营养干预方案提供借鉴。

2. 资料和方法

2.1. 明确问题

使用复旦大学循证护理中心的问题开发工具明确循证问题。P (patient)为老年2型糖尿病患者；I (intervention)为肠内营养管理；P (Professional)健康促进者；O (Outcome)管理干预效果；S (Setting)医院、社区卫生服务中心及居家；T (Type of Evidence)包括指南、专家共识、证据总结、系统评价等。

2.2. 文献检索

遵循证据资源的“6S”金字塔模型，计算机检索以中文检索词为：“糖尿病”、“2型糖尿病”，“老年”，“管理”、“肠内营养管理”、“干预”，英文检索词为：“diabetes”、“diabetes mellitus”、“diabetic”、“Type 2 diabetes”，“agedness”，“Enteral nutrition”、“management”、“Enteral nutrition management”、“intervene” “meddle”、“interpose”、“intervention study”、“intervening measure”、“counter measure”。在指南网及与主题相关的网站：BMJ Best Practice、UpToDate、JBI循证卫生中心数据库、美国国立指南库(NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所指南网(NICE)、苏格兰院际间指南网(SIGN)、国际指南协作网(GIN)、中国医脉通指南网、Cochrane Library、PubMed、CINAHL、Web of Science、Embase、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库进行检索，检索时间为2021.7至2022年7月。

2.3. 文献的纳入与排除标准

文献的纳入标准：1) 研究对象：老年2型糖尿病患者(≥60岁)；2) 研究内容涉及到老年2型糖尿病患者肠内营养管理或干预；3) 研究类型：包括指南、专家共识、证据总结、系统评价、原始研究等。

文献的排除标准：1) 无法获取全文的文献；2) 重复发表；3) 文献质量评价为C的文献；中文和英文以外的文献。

2.4. 文献的质量评价

2.4.1. 指南的质量评价标准：

采用AGREE Ⅱ (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation, AGREE)评价工具(2017版) [12] 对纳入指南进行评价，工具包含6个维度(范围及目的、涉及人员、清晰性、严格性、独立性、适应性)，23个条目。

2.4.2. 专家共识的质量评价标准

专家共识根据文献类型选择相应的乔安娜布里格斯研究所(JBI)循证医疗中心(2016)文献质量评价工具 [13] ，每个条目的评价结果为“是”，“否”，“不明确”，“不适用”，如果与本研究一致，JBI证据摘要中的证据将直接使用。

2.4.3. 系统评价的质量评价标准

采用澳大利亚JBI循证实践中心标准，包括11个条目，每个条目按照质量高(a)、质量一般(b)、质量差(c)、不清楚(d)、不合适(e)进行评价 [14] 。

2.4.4. 随机对照试验的质量评价标准

采用Cochrane协作网在2011年更新的“对干预性研究进行系统评价的Cochrane手册-5.1.0版”的质量评价标准(共7条) [15] 进行评鉴。对每个条目进行“偏倚风险低”、“偏倚风险高”或“不清楚”的判断，质量等级分为“A”、“B”、“C”三级，“A”级：低度偏倚，完全满足7条质量标准；“B”级：中度偏倚，其中一条或一条以上的标准为部分满足；“C”级：高度偏倚，其中一条或一条以上的标准完全不满足，此类文献将被排除。

2.4.5. 证据总结的质量评价标准

追溯证据的原始文献，依据文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。

2.5. 文献的质量评价过程

由2名经过循证护理课程培训合格的研究人员，完成文献初筛和复筛、质量评价和资料提取，最后2名研究者交叉核对结果，对有异议的文献讨论解决，意见不统一时由第三方(导师或文献检索专家)决定。

2.6. 证据的提取与汇总

研究小组成员通过对指南、共识、文献进行内容分析，将相关的证据进行汇总和整理，当不同数据来源的证据结论不一致时，以循证检索证据、高级别证据优先，若证据级别相同，则以最新发表的证据优先。证据条目提取以后根据JBI证据推荐级别系统(2014版)确定证据的推荐级别，分为A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。

3. 结果

3.1. 纳入文献的一般情况

通过检索，初步获得1088篇文献，经过分析、整理、汇总，最终纳入13篇文献，其中包括8篇指南、3篇专家共识、1篇系统评价、1篇随机对照试验，见表1。

Table 1. General information of included literatures

表1. 纳入文献的一般情况

3.2. 纳入文献的质量评价结果

3.2.1. 指南的质量评价

本研究共纳入8篇指南，各领域标准化得分及综合评价得分详见表2。

Table 2. Quality assessment results of included guidelines

表2. 指南的质量评价结果

3.2.2. 专家共识的质量评价

本研究共纳入3篇专家共识，各条目的评价结果均为“是”，整体评价为“纳入”。

3.2.3. 系统评价的质量评价

本研究共纳入1篇系统评价，2名研究人员对11个条目均给出肯定性的评价结果(质量高、质量一般)。

3.2.4. 随机对照试验的质量评价

本研究共纳入1篇随机对照试验，除了条目“分配隐藏”和“研究对象及实施者盲法”评价结果为“不清楚”外，其他评价均为“偏倚风险低”，文献的质量等级为B。

3.3. 证据汇总

经过质量评价和证据总结后,得出包括6个方面(评估、人员组成、实施、实施方式、监测、随访)30条最佳证据，详见表3。

Table 3. Best evidence for Enteral nutrition management in patients with type 2 diabetes

表3. 老年2型糖尿病患者肠内营养管理的最佳证据情况

4. 讨论

老年2型糖尿病患者往往存在血糖控制不佳和营养状况差的双重问题，本研究通过文献的检索、分析、总结，最终从13篇文献中汇总了6方面(评估、人员组成、实施、实施方式、监测、随访) 30条最佳证据，为临床老年2型糖尿病的肠内营养管理提供借鉴。

评估方面(证据1~5)来源于1篇指南 [1] 和2篇专家共识 [5] [6] ，综合评估是制定老年糖尿病个体化治疗方案的基础条件，通过检索相关文献，提取的最佳证据结果显示，综合评估的关键点包括：患者血糖控制水平、患者血糖调节能力、合并症的评估、并发症和脏器功能的评估、患者自我管理水平、对患者的营养风险进行筛查和评估，尽可能全面了解患者。

人员组成方面(证据6)来源于1篇专家共识 [6] ，随着营养治疗的发展，逐渐诞生了多学科联合的营养支持团队，为患者提供更全面更合理的干预方案，有研究显示 [28] [29] ，多学科联合的营养支持团队能够降低患者死亡率、减少住院费用和住院时间。2022年老年人营养不良防控干预中国专家共识 [6] 指出营养支持团队应以老年医学专家牵头主要成员包括(老年)营养师、药师、康复师、护士，条件允许的情况下支持消化内科、内分泌科、口腔科、神经科、心理科等临床科室。营养支持团队的主要任务 [30] 是：认识和识别营养风险和营养不良、制定规范的干预方案、监测干预效果、定期进行营养随访等。

实施方面(证据7~23)来源于6篇指南 [1] [3] [7] [9] [10] [11] ，3篇专家共识 [5] [6] [8] ，1篇系统评价 [12] ，1篇随机对照试验 [13] ，应广泛开展营养教育，合并慢性病的老年人是干预的重点人群，应该有针对性的作出不同的干预方案，老年2型糖尿病患者这一特殊群体，除了给予糖尿病饮食、运动、用药、血糖监测、健康教育等方面的干预外，根据老年糖尿病患者能量需求结合食物交换份、食物血糖生成指数等给予膳食优化和膳食强化，并结合个人情况给予制定个性化干预策略，必要时给予口服和管饲糖尿病适用型营养制剂。

实施方式方面(证据24~25)来源于1篇专家共识 [6] ，现阶段针对老年2型糖尿病患者的干预实施方式多种多样，住院期间通过小组教育、一对一个性化指导，出院后给予电话随访、通过微信、钉钉等方式进行远程干预等,同时发放糖尿病及营养相关宣传材料、实物演示、编写歌曲等。有相关研究显示 [31] 接受个体化饮食指导和定期随访的老年患者其临床指标得到较好改善，另有研究显示 [32] 使用综合性营养教育模式对老年2型糖尿病患者进行干预后患者血糖、血脂等营养指标都得到了较好的改善。

监测方面(证据26~28)来源于2篇指南 [1] [9] ，1篇专家共识 [5] ，营养支持过程中，应随时监测相关指标、评价效果、脏器功能状态等，预防和处理相关并发症,从而科学的调节营养支持方案。规定时间内收集患者的临床病史、营养状况、人体测量指标、实验室结果等，及时监测相关指标，更换途径或停止营养管理。

随访方面(证据29~30)来源于1篇指南 [1] ，1篇专家共识 [5] ，糖化血红蛋白 [33] 可有效的反映过去8-12周平均血糖水平，是临床上常用的检测血糖控制的指标。相关研究显示 [34] 随访可显著提高老年人对营养干预的依从性和能动性，降低患者的再入院率、死亡率，对营养状况的改善有积极作用。老年2型糖尿病患者建议3个月随访一次，对于口服营养液补充营养的患者建议1~2周随访一次，进行管饲者每周随访一次。

5. 总结

由(老年)营养师、药师、康复师、护士等专业技术人员及消化内科、内分泌科、口腔科、神经科、心理科等临床科室组成多学科联合的营养支持团队，综合评估老年2型糖尿病患者的血糖控制水平、血糖调节能力、合并症、并发症和脏器功能、自我管理水平、营养风险等，根据患者能量需求，结合食物交换份、食物血糖生成指数等给予膳食优化和膳食强化，同时，结合个人情况给予制定个性化干预策略，并在干预后按照要求完成随访并收集患者的临床病史、营养状况、人体测量指标、实验室结果等，最终整理出针对老年2型糖尿病患者肠内营养管理最佳证据，证据为临床制定干预方案提供循证基础 [35] ，但在应用时应结合临床环境和资源、人力配置、患者意愿以及循证证据的促进和阻碍因素进行修改和补充，形成更加科学、严谨的干预方案。

NOTES

^*通讯作者Email: [e-mail]