摘要: 仲景所著的《金匮要略》有着方书之祖、医方之经的美誉，堪称治疗杂病的典范，临床实践的准绳。其不仅论述了内伤杂病的治则治法，而且大量阐述了丰富的中医康复内容。研究这一内容，有利于发挥我国传统医学的优势，促进当代中医康复学的发展。本文旨在略微探讨《金匮要略》中的“治未病”、“杂合以治”的康复思想以及丰富的药物、针灸、按摩等中医康复疗法，以期对中医康复的临床治疗提供重要指导意义。
Abstract:
Synopsis of the Golden Chamber, written by Zhong Jing, is known as the ancestor of prescription books and the classic of medical prescriptions. It can be regarded as the model of treating miscellaneous diseases and the criterion of clinical practice. It not only discusses the treatment of internal injuries and miscellaneous diseases, but also expounds the rich content of traditional Chinese medicine rehabilitation. To study this content will give full play to the advantages of traditional Chinese medicine and promote the development of contemporary traditional Chinese medicine rehabilitation. The purpose of this paper is to slightly discuss the rehabilitation thoughts of “treating no disease” and “treating with hybrid” in the Synopsis of the Golden Chamber, as well as the rich TCM rehabilitation therapies such as drugs, acupuncture and massage, so as to provide important guiding significance for the clinical treatment of TCM rehabilitation.
1. 引言
目前，随着我国人口的老龄化、疾病谱的改变，人民对于康复的需求日益增加，推动了康复医学快速发展。在我国古代，很早就有康复医疗活动的记载。尽管众多中医古籍中都没有完整地提出过康复医学之名，但历代有关得到内容可散见于不同时期的各种中医书籍中，在历代医家的努力下，其内容不断补充和完善，至今已经发展成为独立的一门学科，即中医康复学 [1] 。在我国康复医学系统中，中医康复医学具有现代康复无法比拟的优势，已经成为康复体系中不可或缺的关键部分 [2] ，我国现存最早的杂病论述及诊治的专著——《金匮要略》，兼及急救卒死、外科、饮食禁忌以及妇科疾病等内容，尽管书中关于中医康复医学的内容较为零星分散，但其中也蕴含了一些精炼的理论和思想，因而进一步系统整理和研究《金匮要略》中涵盖的传统康复学思想、理论和方法，对于康复医学甚至是世界康复医学的发展具有指导性的意义。本文拟从以下几方面进行探讨。
2. “治未病”的预防康复思想
中医不仅强调临床康复，预防性康复也是其中重要的一部分。未病先防的康复思想于《内经》中最早被提及，张仲景的《金匮要略》在继承了这一学术思想的基础上，对其作了较为深刻的论述，从未病先防、已病早治、既病防变等方面，强调了重视正气，积极预防，防治协同，治中寓防疾病始终贯穿预防的治未病思想 [3] 。郭健、白艳杰 [4] 认为在疾病发生之前做好各种预防工作，提前预防和及时控制伤病，致残程度将会大大减轻，甚至在残疾发生之后能够阻止残疾转化为残障。
2.1. 未病先防
《金匮·脏腑经络先后病》中指出“若人能养慎，不令邪风干忤经络……” [5] 指出涵养正气，使气血充沛、经络舒畅，外避风寒，与四时气候相适应，从而抵抗外邪侵袭，避免疾病发生发展的效果，这不失为预防疾病的关键所在。与此同时此著还介绍了具体的预防措施：一曰房室节制；二曰饮食有度；三曰预防虫兽金刃等损害；四曰自我按摩，导引呼吸等养生活动 [6] 。中风病具有极高的致残率，不少患者的日常生活和社会活动受到严重影响，随之而来的各种功能障碍也是十分棘手的问题，亦是康复医学的重要关注方向之一，因此防治中风至关重要 [7] 。中风的病机主要是由于痰、火、风等多种因素而导致，其先兆表现十分复杂多样，例如中风近期先兆则为头晕、眩晕等；中风远期先兆的表现常有记忆力衰退、健忘，感觉异常等，重视对中风发病先期症状的认识，对于中风疾病的有效治疗十分重要 [8] 。
2.2. 已病早治
张仲景言“适中经络，未流传脏腑，即医治之，四肢才觉重滞，即导引…勿令九窍闭塞”，告诫人们若不慎感受外邪，一定要及早治疗，防微杜渐，以防病邪入里，由经络向内在脏腑传变，于萌芽之时消灭病邪。掌握疾病的典型证候表现，尽快诊断治疗，以免贻误病情 [9] 。现代医学也主张在发病早期对患者进行康复治疗，如早期的被动运动、按摩和针灸可以促进肢体功能的恢复，同时也可以预防严重并发症、后遗症的发生。有研究显示，在脑中风患者中进行早期中医康复干预，能够减少神经缺损程度，减少并发症发生率，提高其自理能力和生活质量，具有较高的临床应用价值 [10] 。
2.3. 既病防变
既病防变是指在疾病发生之后，特别在发病的初期，对疾病发展过程中可能出现萌芽或加重趋势的症状，及时采取有效措施予以针对性治疗，从而使疾病在发展和传变的阶段中发生扭转，病情逐渐好转直至痊愈。仲景曰“见肝之病，知肝传脾”，无疑是未病先治的具体体现，通过截断疾病的传变途径，率先安治未病的脏腑，以防其不断蔓延之患，最终使疾病向痊愈方面转化 [11] 。传，指疾病依照一定规律，依次传递，由轻到重的发展；变，指疾病不依照一般规律发展产生变局，需要医家在疾病发生进一步变化之前，作出预判以防病情恶化 [12] 。
总之，康复介入治疗的时间，不应仅仅局限于功能障碍之后，而是应当在发病之前就采取一定的预防措施，从而降低病残的发生率，亦或是将病残的程度降至最低。在指导康复预防时，“未病先防”、“已病早治”、“既病防变”都可通过进行早期康复诊断治疗，对病残的恶化和再次致残进行有效干预 [13] 。以现代医学中的中风病为例，其三级预防内容具体为：一级预防高血压、心源性脑卒中等；二级预防早发现、早诊断、早治疗；三级预防已病后的积极治疗，阻止病情进一步恶化、复发并减少并发症等，这恰巧也体现了仲景所阐述的“未病先防，已病早治，既病防变”的思想 [14] 。可以说，《金匮要略》中“治未病”的学术思想对于康复预防具有十分重要的指导和借鉴意义，也将进一步推动康复医学的发展。
3. “杂合以治”的综合康复思想
大多数患者在康复医疗阶段都存在余邪未清，正气虚损，阴阳失调，脏腑组织功能损伤未复的情况。这便要求在康复医疗过程中，要对患者复杂变化的病理特征采取综合有效的针对性措施，使机体功能在短时期内恢复正常 [15] 。“杂合以治”不失为中医整体观的具体方法论的体现，恒动变化是其代表性的特点。它特指遵循疾病发展规律，综合多种治疗法案，选取最适宜诊治疾病的方式，随证而变做出相应的调整，从而使疾病的治疗有的放矢。
3.1. 药物疗法
《金匮要略》被赞誉为方书之祖、医方之经、治疗杂病之典范，用药严谨合理，全书载方206首 [16] 。《脏腑经络先后病脉证》载“五脏病各有所得者愈，五脏病各有所恶，各随其所不喜者为病。”指出根据疾病的具体情况和五脏六腑的偏好喜恶选择适宜的药物方法，以促进疾病的康复。以中风为例，中风病病因病机复杂，证见变化多端，治疗顿为棘手，为避免治此碍彼、顾此失彼，仲景秉承“杂合以治”思想，杂合用药的方法施治，并且首创风药通络治法，并通过扶正祛邪、养血祛风、清热降火、辛润通络、镇潜降逆等方法来临证治疗中风 [17] 。
3.2. 针灸疗法
针刺作为中医独特的治疗方法，具有简洁、便利、易操作的特点，是中医康复的重要组成部分。针刺疗法对机体来说是一种相对安全的、绿色的治疗手段，通过毫针刺激穴位来发挥对疾病的治疗作用，现今已被世界很多国家认可。《金匮要略》之中共有14条文涉及针灸防治疾病的相关内容。主要涉及预防、治疗、预后，并渗透在治疗注意禁忌、误用致变等各个方面中 [18] 。外能祛风散寒以解表散邪，内能温阳固肾以固阳防脱；血热盛可泻其瘀热，阳气微能温补虚阳。仲景在运用针灸治病时与方药治病有着异曲同工之妙，皆强调精准辨证，取穴得当，治法灵变。
3.3. 推拿疗法
“膏摩”一词于《金匮要略》中首次提到，书中明确指出四肢重滞者，可以膏摩辨证施治 [19] 。“膏”是指将中药经过一定的加工而制成的药膏，中药主以活血散瘀、舒筋解痉、温阳散寒等，可随病情变化而随证加减变化。“摩”是指一种推拿按摩手法。书中亦提到使用头风摩散方药物按摩治疗由风邪侵袭引起的头风痛 [20] ，以“大附子(一枚，炮)，盐等分，上二味，为散……已摩疢上，令药力行。”附子辛热可驱除经络之风寒，摩法亦可以加快气血运行，疏通经络，对于疾病的治疗发挥双重作用。现代研究证明，摩法可促进药物透皮吸收、释放、穿透进入血液循环，有针对性的药物可透过皮肤，作用于横纹肌，使肌肉不自主地收缩，这种收缩有利于皮肤、肌肉组织，故膏摩疗法的刺激作用和它的独特治疗与保健作用，协同按摩可疏通经络，滑利关节，促进气血运行，调整脏腑功能，增强人体抗病能力，非常适合用于慢性病残的康复 [19] 。
3.4. 饮食疗法
即“饮食疗法”，指通过特定的饮食来实现康复预防、疾病治疗的目的的一种方法。仲景在饮食上的治疗多选用偏甘温之品，以益气健脾纳肾；以食疗或药食结合的方法增强药物治疗功效，如治疗百合病的百合鸡子汤，亦或是以当归生姜羊肉汤治疗寒疝引起的腹痛等。另外，仲景也于《禽兽鱼虫禁忌并治》和《果实菜谷禁忌并治》中阐述了常见肉食、果蔬的偏性，食物禁忌，相克食物，不同生理病理状态下的饮食注意事项等，为临床康复起到很好的指导作用 [21] 。然而，尽管药物具有较强的的康复作用，起效迅速，但由于大部分康复对象病程相对较长，长期服药具有一定难度，患者依从性较低，而饮食兼顾了色、香、味、形，故药食合用在一定程度上缓解了单纯药物治疗的依从性，能起到协同作用的同时，发挥一加一大于二的双重效果，大幅度提升康复质量 [22] 。
总而言之，由于康复医治对象的特殊性，绝大多数为老年人、慢性病者甚至残疾者等，具有病情复杂、病程繁复的特点，往往涉及较多脏腑同时受累，从而多种病证并存，而此种情况下，单一疗法已经不再适用，而多以内外合治、形神兼顾、综合调理的方式辨治，这无疑加大了康复诊治难度。“杂合以治”的综合康复观在康复过程中十分重要，针对病因病机的多样性，病位的深浅以及疾病的不同发展阶段，针对性地选择各种疗法，灵活施治，制订合理而有效的康复方案，从而发挥良好的综合效应，达到最佳的康复效果。
4. 小结
《金匮要略》中具有十分丰富的中医康复医学理论与思想，其内涵与精髓将会不断指导着中医康复的发展，为其注入更多的发展动力，不仅提出了“治未病”的预防康复观、“杂合以治”的综合康复观，在中医康复学形成和发展过程中占有极为重要且不可替代的地位。