1. 引言
据第七次人口普查数据显示，2020年我国老年人2.64亿人，占到我国总人口的18.7%，“未富先老”和“未备先老”是目前我国老年群体的现状及特征，随着老龄化程度不断加深，失能失智群体规模也在不断扩大，医疗服务需求激增，传统型养老机构(仅提供养老服务)已满足不了老人的健康养老需求，因此医疗卫生服务与养老服务相结合在一定程度上可以缓解我国老龄化问题 [1] ，全国各地都在积极开展医养结合型养老机构服务模式的探索 [2] 。国内学者的研究大多聚集在医养结合服务模式的研究和医养结合服务质量及评价。在服务模式的研究中，甘有忠(2021)认为我国医养结合的养老服务模式主要有三种，一是在养老机构中增加医疗服务，二是在医疗机构中增加养老服务，三是医疗机构深入社区提供专业化养老服务 [3] ；张花琼(2021)将我国医养结合养老服务模式总结三类，分别是在原有医疗机构开展养老服务、原有养老机构增设医疗机构和养老机构与医疗机构合作三种模式 [4] 。在服务质量及评价的研究中，鞠梅(2022)构建了医养结合型养老机构服务质量评价指标体系，为提升和评价医养结合型养老机构的服务质量水平提供了参考 [5] ；刘芷含(2021)围绕生活照料、文化娱乐、医疗护理、康复保健和精神慰藉五个维度构建了医养结合机构照护服务质量评价指标体系，对常态化评价与监管提供了有效工具 [6] 。本论文将依据现有的研究基础，构建医养结合型养老机构服务能力评价指标体系，以期为政府部门政策制定和老年人养老机构选择提供参考依据，为处于转型趋势下的养老机构提供实证依据和经验借鉴。
2. 资料来源与方法
2.1. 数据来源
2022年7月28日上海市老龄科学研究中心发布了《2021年上海市老年人口和老龄事业监测统计信息》，报告显示上海市共有养老机构730家，其中医养结合型养老机构321家(养老机构中内设医疗机构)。通过上海市养老服务行业协会平台，抽样对上海市15家医养结合型养老机构的管理人员、入住老人进行实地调研和问卷调查。
2.2. 研究对象
为更好的构建医养结合型养老机构服务能力评价指标体系，本文选取了来自上海市各重点高校、养老服务协会、养老机构管理者等15位专家，这些专家在养老服务、医疗保障、管理学、社会学、经济学等方面有着杰出的成绩，他们的工作经历、研究经历都与本论文的研究主题密切相关，对于医疗、养老、卫生健康等理论政策及典型实践较熟悉，因此专家库的建立是科学有效的。15位专家的年龄、学历、职称、专业、工作年限基本信息见表1所示。
Table 1. Basic information of the expert database
表1. 专家库基本情况
2.3. 研究方法
首先基于医养结合型养老机构研究现状，通过文献研究法和专家咨询法重新构建服务能力评价指标体系，再运用层次分析法计算所构建的指标体系的各级指标权重，最后利用模糊评价法构建医养结合型养老机构服务能力评价矩阵，对上海市15家医养结合型养老机构计算各级指标的服务能力得分。
2.3.1. 专家咨询法
共开展两轮专家咨询法，主要采用网络邮件及现场问卷的形式进行。初步构建的指标体系及筛选的指标让专家组根据其重要性进行1~9分的评分，收集专家的评分确立最后的指标体系 [7] 。15位专家均给予认真回答，第一轮专家问卷全部收回，第二轮专家参与度100%。
2.3.2. 层次分析法
层次分析法(AHP)，通常用于指标的综合评判 [8] [9] 。对构建的指标体系内各指标进行两两对比，根据重要性程度构造两两比较判断矩阵，本文按照和积法来计算指标的权重，并进行一致性检验，CR < 0.1即为通过一致性检验。
基于目前关于医养结合型养老机构的研究现状，参考上海市发布的养老机构等级评定标准细则，初步筛选了46个医养结合型养老机构服务能力评价指标，通过专家咨询法询问了上海市养老服务领域专家、医养结合领域内15位专家的意见，最终确立了医养结合型养老机构服务能力评价指标体系，其中机构环境、资源配备、运营管理和服务质量4个一级指标和32个二级指标，具体如表2。通过专家组的打分，构建判断矩阵，运用和积法得出各个指标的权重，表2中一级指标及二级指标CR < 0.1，所有指标均通过一致性检验。
2.3.3. 模糊综合评价法
模糊评价法，以模糊数学为基础的综合评价方法 [10] 。首先建立综合评价的因素集U = {U1, U2, ∙∙∙, Un}和评价集V = {V1, V2, ∙∙∙, Vn}，其次进行单因素模糊评价，获得评价矩阵，确定各因素权变量，然后建立综合评价模型，最后计算出系统总得分。
3. 指标体系构建与评价分析
3.1. 上海市医养结合型养老机构发展现状
截止2020年年底，上海全市户籍人口中，60岁及以上老年人口数量为533.49万、占比36.1%，老年人口抚养系数高达68%，远高于全国平均水平，全市共有养老机构729家，其中医养结合型养老机构317家(养老机构中内设医疗机构)，共拥有15.7万张床位数，全市729家养老机构均与医疗机构进行了签约合作。如表3所示，2016年至2020年，上海市老年人口及医养结合型养老机构数量逐步增长，随着大量的养老机构向医养结合型养老机构转型，构建医养结合型养老机构服务能力评价指标体系成为现实所需。
3.2. 指标体系构建并确定权重
基于目前关于医养结合型养老机构的研究现状，参考上海市发布的养老机构等级评定标准细则，初步筛选了46个医养结合型养老机构服务能力评价指标，选择15位该领域的相关专家，做两轮专家咨询。
3.2.1. 专家咨询情况
1) 专家的积极程度
专家咨询法中专家的积极程度重要的影响因素之一，积极程度高的专家通常更有可能提供丰富的信息和有效的解决方案，专家的积极程度一般用专家咨询问卷的有效回收率来表示 [11] 。具体信息见表2。
Table 2. Degree of motivation of experts
表2. 专家积极程度
Table 3. Development status of integrated medical and nursing care institutions in Shanghai
表3. 上海市医养结合型养老机构发展现状
数据来源：上海市老龄事业监测统计信息、《上海统计年鉴(2016-2020)》。
2) 专家的权威程度
专家权威程度(Cr)是通过专家自我评价计算的，它是由专家对指标的判断依据(Ca)和对研究内容的熟悉程度(Cs)两个因素决定的。Cr = (Ca + Cs)/2，一般Cr ≥ 0.7，即认为研究结果可靠 [12] 。
Ca分为4个维度，即实践经验、理论分析、参考文献和直观感受，不同维度的大、中、小程度赋值不同，其中实践经验(0.5、0.4、0.3)、理论分析(0.3、0.2、0.1)、参考文献(0.1、0.1、0.1)、直观感受(0.1、0.1、0.1)。Cs分为5个层次，很熟悉(0.9)、比较熟悉(0.7)、一般(0.5)、不太熟悉(0.3)、不熟悉(0.1)。具体结果见表4。
Table 4. Degree of expert authority
表4. 专家权威程度
3) 专家的协调程度
专家协调程度指的是专家咨询问卷的参与专家组成员是否在指标上有分歧，用Kendall’s W系数表示。每轮专家咨询均要进行专家一致性检验 [13] 。运用Spss软件处理数据，Kendall’s W越接近于1则说明专家组成员之间的协调程度越高。显著性检验是专家意见一致性程度的可信性检验，P值越小，结果可信度越高。在第二轮专家咨询中，专家们的意见已经趋于一致。具体结果如表5：
Table 5. Expert coordination coefficient
表5. 专家协调系数
3.2.2. 医养结合型养老机构服务能力评价指标体系构建
通过两轮专家咨询，最终确立了医养结合型养老机构服务能力评价指标体系，其中机构环境、资源配备、运营管理和服务质量4个一级指标和32个二级指标，具体如表6。通过专家组的打分，构建判断矩阵，运用和积法得出各个指标的权重，表6中一级指标及二级指标CR < 0.1，所有指标均通过一致性检验。
Table 6. Service capacity evaluation index system of integrated medical and nursing care institutions
表6. 医养结合型养老机构服务能力评价指标体系
3.3. 综合评价
首先建立综合评价的因素集U = {U1, U2, U3, U4}和评价集V = {V1, V2, V3, V4, V5}，本文将医养结合型养老机构服务能力评价分为五个等级，即评价集V = {非常好，比较好，一般，不太好，很不好}，然后通过对上海市15家医养结合型养老机构的管理人员、入住老人进行实地调研，组成100人评价小组，对各个指标等级进行评价并根据参评人数的百分比进行统计，结果见表7。
Table 7. Service capacity evaluation statistics of integrated medical and nursing care institutions in Shanghai (proportion)
表7. 上海市医养结合型养老机构服务能力评价统计(比例)
得出一级指标的矩阵(R1-R4)：
计算一级指标模糊综合评价集B：
B1 = W1 × R1 = (0.08, 0.26, 0.41, 0.21, 0.04)
B2 = W2 × R2 = (0.16, 0.29, 0.32, 0.20, 0.05)
B3 = W3 × R3 = (0.21, 0.32, 0.25, 0.18, 0.05)
B4 = W4 × R4 =( 0.23, 0.30, 0.31, 0.13, 0.04)
最终评价集A：
A = W × B=(0.18，0.30，0.31，0.17，0.05) (W为一级指标权重集，
)
通过对一级指标评价集B及最终评价集A去模糊化，分别得到4个一级指标的评价值E1、E2、E3、E4及上海市医养结合型养老机构服务能力综合评价值E：
E1 = 5b11 + 4b12 + 3b13 + 2b14 + b15 = 3.13
E2 = 5b21 + 4b22 + 3b23 + 2b24 + b25 = 3.35
E3 = 5b31 + 4b32 + 3b33 + 2b34 + b35 = 3.50
E4 = 5b41 + 4b42 + 3b43 + 2b44 + b45 = 3.56
E = 5 × 0.18 + 4 × 0.30 + 3 × 0.31 + 2 × 0.17 + 1 × 0.05 = 3.42
3.4. 研究结论分析
运用层次分析法和模糊综合评价法，经计算，上海市医养结合型养老机构服务能力综合评价得分3.42分，表示上海市15家医养结合型养老机构的服务能力整体较好，但在机构环境方面还有改进空间。其中，服务质量和运营管理这两个指标得分均≥3.5分，服务质量模块指标得分最高，为3.56分，接近于比较好，高于综合评价得分，说明上海市医养结合型养老机构服务质量和运营管理方面有一定的特色和可借鉴的地方，提供了优质的医疗护理服务，关注老年人的需求和健康状况；环境指标得分相较其他3个指标得分略低，介于一般和比较好之间，说明我们除了要注重提升生活照料和医疗护理等相关服务技能，同时也要关注养老机构的居住软环境和硬环境，例如改善养老机构的硬件设施、环境卫生等方面，适宜的居住环境的改造和提升不仅可以提升养老机构一部分的竞争能力，对入住老年人身心健康的发展也有一定的帮助。
从这些评价值中，可以得出以下对全国医养结合型养老机构的借鉴经验。第一，重视机构环境，机构环境是医养结合型养老机构服务能力的重要方面，对居民的生活质量和健康管理起着重要作用。因此，在评价和改进医养结合型养老机构的服务能力时，应重视机构环境的建设，包括硬件设施、卫生环境、安全管理等。第二，加强资源配备，充足的资源配备对于提供高质量的医养服务至关重要。在评价医养结合型养老机构的服务能力时，应关注资源配备的情况，包括医疗设备、护理人员、医疗专业人才等。合理配置资源，保障充足的人员和设备，有助于提高医养结合型养老机构的服务水平。第三，加强运营管理，运营管理是医养结合型养老机构服务能力的关键要素，包括管理制度、服务流程、人员管理等。良好的运营管理有助于提高医养结合型养老机构的服务效率和服务质量。因此，在评价和改进医养结合型养老机构的服务能力时，应加强运营管理，提升管理水平和服务效果。第四，提高服务质量，服务质量是医养结合型养老机构的核心竞争力，也是居民选择医养服务的重要因素。通过提升服务质量，包括医疗服务、护理服务、生活服务等，可以提高居民对医养结合型养老机构的满意度和忠诚度，促进机构的可持续发展。
4. 讨论及建议
4.1. 深入推进适老化改造工作，打造舒适安全的养老环境
秉承安全性、无障碍性和标志性原则，推动养老机构完善适老化改造，满足老人的基本生活需要，保护老人日常活动的人身安全。保证机构适老化设计的安全程度，是养老机构设计的关键因素；无障碍设施改造是适老化改造的重点因素，直接影响到老人在养老机构的日常活动；标志性图示改造要适应老年人视力弱化的改变，适量扩大图标图片和文字。养老机构室内、室外环境和设施均要考虑到老年人的身体条件进行适老化改造，方便老年人日常生活 [14] 。
4.2. 重视医养结合协调发展，加强护理人才队伍建设
目前，我国大多数医养结合型养老机构存在重“养”轻“医”的问题，仅提供一些基础性护理照料服务，医疗护理服务质量有限 [15] 。且我国专业化护理人员供求严重不平衡，现有护理人员具有文化程度低、年龄大、流动性强等特点。从护理人员专业化建设角度来看，政府部门应该鼓励各地医学院校或者其他有资质的职业学校积极探索开设关于基础医疗护理、护理服务等专业，对这类学校和报考相关专业学生给予一定的资金支持；稳步推进相关专业的师资队伍建设和高层次护理人才的培养，通过建立合理的薪酬激励体系，提高护理行业工作人员待遇水平和社会声誉 [16] 。
4.3. 强化医养结合机构监管，提高养老机构服务能力
养老机构作为提供服务的载体，只有不断地加强监督管理，才能推动养老机构规范、有序、健康地发展 [17] 。探索建立内部监管和外部监管的监管体系。内部监管是指养老机构对机构内的建筑、设施、消防、饮食、医疗卫生及生活照料服务水平和相关设施设备方面的监督管理和改善。外部监管主要分为政府监管，行业管理部门协助监管，引入有资质且专业的第三方进行医养结合型养老机构的监督管理工作，一年一次对全市的养老机构服务质量和服务能力进行综合测评，按照评估结果对全市的养老机构进行等级评定；设置养老机构投诉通道，及时处理、反馈问题，内外部联合监管形成监管合力。
基金项目
国家社会科学基金资助项目“健康中国建设的理论、路径及实践模式研究”，编号为20BJY014。
NOTES
*通讯作者。